Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2014 gjennomført tilsyn med Sauherad kommune, Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente.  Tilsynet fant sted 21.-23. januar 2014.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Sauherad kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i omsorgsbolig uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderingen om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med samme tema både i sykehjemmet og i omsorgssenteret, med felles åpnings- og sluttmøte. Det er skrevet egen tilsynsrapport for hver av virksomhetene.

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader, jf. kapittel 5 Funn

Avvik 1

Sauherad kommune har ikke et system som sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og samtykkekompetanse vurdert for pasienter i Furumoen bofellesskap for demente

Avvik 2

Sauherad kommune sikrer ikke at det i Furumoen bofellesskap for demente blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp

Avvik 3

Sauherad kommune utøver tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i bofellesskap som ikke er en helseinstitusjon

Dato: 12.03.2014

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Yngve Holmern
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sauherad kommune i perioden 13.11.13 –12.03.14. Tilsynet inngår som en del av fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sauherad kommune har 4300 innbyggere. 5,4 % av befolkningen er over 80 år Fylkesgjennomsnitt er på 5,4 %, mens landsgjennomsnitt av befolkning over 80 år er 4,4 %.

Sauherad kommunes øverste leder er rådmannen. På tidspunkt for tilsynet gjennomføres organisatoriske endringer i kommunen. Organisatorisk underlagt rådmannen er det pr 1.01.14 følgende fire fagsektorer:

  • fagsektor for stab, støtte og utvikling,
  • fagsektor for oppvekst, integrering og kultur
  • fagsektor for helse, omsorg og velferd
  • fagsektor for næring plan og teknikk

Hver av fagsektorene ledes av kommunalsjef. Kommunens lederteam består av rådmannen og kommunalsjef for hver av fagsektorene. Kommunalsjef for stab, støtte og utvikling er utpekt som stedfortreder for rådmannen. Det er ikke utpekt fast stedfortreder for kommunalsjef for helse, omsorg og velferd.

Fagsektor for helse, omsorg og velferd er delt inn i tre enheter; Sauherad bygdeheim, enhet for helse og enhet for pleie- og omsorg. I tillegg er enhet for NAV-kommunal tilknyttet denne fagsektoren. Hver enhet ledes av enhetsleder.

Kommunens tilbud til pasienter med demenslidelser består av hjemmetjenester, Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente og Sauherad bygdeheim. Kommunen har ikke etablert skjermet enhet for demente hjemlet som helseinstitusjon etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Hjemmetjenesten Furuheim og Furumoen, inkludert bofellesskap for demente, er under organisatorisk endring og fikk pr 15.01.14 ny enhetsleder felles for pleie- og omsorgstjenesten. Beboerne i Furumoen benytter legetjenester fra sin fastlege. Det gjennomføres faste møter med fastlegene hver 14. dag vedrørende beboerne i Furumoen bofellesskap for demente.

Sauherad kommune har et interkommunalt samarbeid om kommuneoverlege sammen med kommunene Nome og Bø. Bø kommune er vertskommune for kommuneoverlegen. Stillingen er pt besatt av vikar som også er fastlege og sykehjemslege i Sauherad kommune.

Furumoen omsorgssenter er en heldøgnsbemannet omsorgsbolig. Hjemmetjenesten Furumoen yter hjemmesykepleie, hjemmehjelp og praktisk bistand til brukere som bor i omsorgsleiligheter. Senteret stod ferdig høsten 2000 og består av 24 omsorgsboliger fordelt på tre fløyer. Åtte av leilighetene (avdeling B) er organisert som et bofelleskap for personer med demens. Et ekstrarom blir benyttet for en beboer, slik at det nå er 9 beboere i Furumoen bofellesskap for demente.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel. Felles revisjonsvarsel for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, ble utsendt 13.11.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22.01.14 felles for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring og journalgjennomgang ved Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, avdeling B, 21.01.14.  Det ble gjennomgått 9 pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 23.01.14 felles for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, avdeling B.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om Sauherad kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i omsorgsbolig uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Sauherad kommune har ikke et system som sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og samtykkekompetanse vurdert for pasienter i Furumoen bofellesskap for demente

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4 og 4A

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

a. I hovedsak blir fysisk motstand identifisert. Andre former for motstand blir imidlertid i liten grad identifisert og tatt på alvor. F.eks. verbale utsagn som «jeg vil hjem» eller når pasienter tar i utgangsdøra for å komme ut.

b. Ved journalgjennomgangen fant vi opplysninger som tydet på at pasienter viste motstand mot helsehjelp, uten at motstanden var nærmere konkretisert. Det framkom ikke opplysninger om hvordan pasientens motstand var håndtert.

c. Ved intervju kom det frem at det har vært lite eller ingen systematisk opplæring i hvordan motstand mot helsehjelp kan uttrykkes og identifiseres.

d.  Kommunen har ikke utarbeidet opplæringsplan eller plan for internundervisning som omfatter Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente. 

e. Kommunen har ikke rutiner eller prosedyrer for hvordan motstand kan identifiseres og dokumenteres.

f. I journalen for ni pasienter med demensdiagnose framkom det at samtykkekompetansen ikke var vurdert.  Det er ikke avklart hvor i pasientjournalen utførte samtykkevurderinger skal framkomme.

g. Det forelå ingen avgjørelser om manglende samtykkekompetanse for noen av beboerne i bofellesskap for demente.

h. Det fremkom entydige opplysninger om at det ikke er vanlig praksis å vurdere samtykkekompetansen.

i. Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for å vurdere samtykke og ta avgjørelser om manglende samtykkekompetanse.

j. Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer i «Kvalitetslosen» som sier når samtykke skal vurderes, hvem som skal ta avgjørelse om manglende samtykkekompetanse og hvilke krav som stilles til avgjørelsen

k. Det ble fremlagt en mal for vurdering av samtykkekompetanse som nylig er lagt inn i journalsystemet Profil. Denne malen er ikke godkjent og tatt i bruk. Malen tilfredsstiller ikke alle lovkrav og inneholder faktiske feil.

Avvik 2

Sauherad kommune sikrer ikke at det i Furumoen bofellesskap for demente, blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 4A-5 og 4A-6

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m § 4-1

Avviket bygger på følgende:

a. Fellesprosedyre «bruk av tvang» i Kvalitetslosen, id nr. 115436, er ufullstendig når det gjelder formål, ansvar, vilkår, fremgangsmåte mm. Prosedyren er lite kjent og i bruk.

b. Av 9 demente pasienter, er det flere som viser ulik type motstand mot somatisk helsehjelp. Likevel er det ikke fattet vedtak om tvungen helsehjelp, f.eks. i forhold til hygiene for pasienter som motsetter seg helsehjelp og som er utsatt for infeksjoner på grunn av inkontinens for urin og avføring.

c. Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp i Furumoen bofellesskap.

d. Det er ikke avklart hvem i kommunen som skal ha kopi av eventuelle vedtak fra Furumoen bofellesskap for demente, dvs rollen som overordnet faglig ansvarlig jf pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-6.   

e. Det framkom opplysninger om at det ikke har vært gjennomført systematisk opplæring om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp, herunder framgangsmåten og saksgangen for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

Avvik 3

Sauherad kommune utøver tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i bofellesskap som ikke er en helseinstitusjon

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter § 4A-4

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c

Lov om helsepersonell mv. § 16

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Kommentarer til avviket:

Dersom vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4. Når det gjelder tvungen helsehjelp i form av innleggelse og tilbakehold kan dette kun gjennomføres i helseinstitusjoner

Forutsetningene for tilbakehold av pasient i helseinstitusjon er følgene:

- at pasienten mangler samtykkekompetanse og at avgjørelse om manglende

   samtykkekompetanse foreligger

- at pasienten motsetter seg helsehjelpen

- at vilkårene i § 4 A-3 må være oppfylt (unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade for

  pasienten, helsehjelpen ansees som nødvendig og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen)

- at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakehold

Sauherad kommune har definert Furumoen bofellesskap for demente som omsorgsbolig og ikke en helseinstitusjon etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. Kommunen kan derfor ikke legge inn eller holde pasienter tilbake i bofellesskapet selv om øvrige forutsetninger er tilstede.

Avviket bygger på følgende:

a. Furumoen avdeling B er et bofellesskap for demente og ikke en helseinstitusjon etter helse- og omsorgstjenesteloven.

b. Utgangsdøra til bofellesskapet holdes låst med kodelås til enhver tid. Koden står oppslått ved døra, kun en av ni beboere behersker kodelåsen.

c. Beboerne i bofellesskapet har ikke fri utgang gjennom utgangsdøra. Selv om terrassedøra holdes ulåst, fører den ut til et avgrenset og inngjerdet uteområde.

d. Det fremkom opplysninger om at det er kjent for kommunens ledelse og ansatte at tilbakehold i form av låst dør ikke er tillatt i et bofellesskap som ikke er hjemlet som helseinstitusjon. Tilbakehold av beboerne ved å låse utgangsdøra gjennomføres likevel i praksis.

e. Det ble opplyst at pasienter fra sykehjemmet eller annen omsorgsbolig blir flyttet til Furumoen bofellesskap for demente, når de trenger helsehjelp i form av tilbakehold.

f. Det blir ikke meldt avvik når pasienter blir holdt tilbake i form av låst dør.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sauherad kommune bruker «Kvalitetslosen» som sitt internkontrollsystem. Ansatte i Furumoen bofellesskap har elektronisk tilgang til Kvalitetslosen.

Ved tilsynet i Sauherad kommune, Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, ble det påvist tre avvik. I tilsynet fant fylkesmannen svikt i styringssystemet i forhold til ansvarsplassering, kompetanse og opplæringstiltak, samt manglende eller uklare prosedyrer for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Sauherad kommune har ikke tilrettelagt tjenestetilbudet slik at utagerende og hjelpetrengende demente kan bli ivaretatt i samsvar med gjeldende regelverk. Dette ble synliggjort i tilsynet ved at det ble påvist avvik med systematisk tilbakehold av pasienter i bofellesskap for demente med låst avdelingsdør, jf. avvik 3. Kommunen overholder dermed heller ikke sin plikt om å organisere helsetjenestetilbudet slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Kommunen har «Kvalitetslosen» som system for elektronisk avviksregistrering og behandling av avviksmeldinger. Det er meldt noen få avvikshendelser som faller innenfor tema tvungen helsehjelp. Imidlertid er det usikkerhet blant personalet om hvilke type hendelser som er å forstå som avvikshendelser generelt og i forhold til tvungen somatisk helsehjelp spesielt. 

Meldesystemet gir i liten grad mulighet for å kategorisere og systematisere avvikshendelser. Det er ikke etablert andre metoder for å systematisere avvikshendelser. Kommunen mister derfor nyttig informasjon som kilde til å iverksette forbedringstiltak.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sauherad kommune som viser rådmannsteamet med tilhørende fagsektorer og enheter fram til 01.01.14, udatert
  • Beslutning om tjenester etter lovgrunnlag eller interne retningslinjer for tildeling av tjenester
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder ved hjemmetjenesten Furumoen / Furuheim fra 01.01.12
  • Stillingsbeskrivelse for lagleder åpen omsorg datert 09.11.04
  • Prosedyre for opplæring av nyansatte og vikarer ved Furumoen og Furuheim datert 22.05.12  m/vedlagt sjekkliste og powerpoint-presentasjon
  • Informasjon om kommunens internkontrollsystem,  Kvalitetslosen
  • Oversikt over ansatte ved Furumoen omsorgssenter
  • Et eget informasjonsskriv fra Furuheim/Furumoen med overskrift «dokumentasjon ved tilsyn» med informasjon om organisering og kurs/opplæring
  • Prosedyre «Bruk av tvang» id 115436 i Kvalitetslosen
  • Dokument med lenke til helsedirektoratets nettside «Vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen» id 115438 i Kvalitetslosen
  • «Avviksmelding pasient» id 115478 i Kvalitetslosen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillingsbeskrivelse for kommunalsjefen
  • Nytt organisasjonskart for sektor Helse, omsorg og velferd, udatert.
  • Tjenestebeskrivelser for Sauherad kommune, Furumoen omsorgssenter. Kjernetjeneste: Heldøgnsbemannede omsorgsboliger
  • Liste med oversikt over beboere i Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente
  • 9 journaler for pasienter i Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente
  • Mal for vurdering av samtykkekompetanse lagt inn i journalsystemet Profil
  • Referat fra ledermøtene i Sektor for Helse, omsorg og velferd i 2013
  • Rapportering nøkkeltall, mål og resultatvurdering for hjemmetjenestene Furumoen og Furuheim
  • Informasjonsbrosjyre «Velkommen til Furumoen omsorgssenter, avdeling B» (bofellesskap for demente)
  • 4 avviksmeldinger fra Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente

Dokumentasjon mottatt etter tilsynet i e-post av 31.01.14

  • Referater fra rådmannens ledermøter
  • Referater RUL (Rådmannens utvidede ledermøter).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 13.11.13 med varsel om tilsyn
  • Mottatt dokumentasjon fra Sauherad kommune 6.12.13
  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 16.12.13 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne fra kommuneledelsen og Furumoen bofellesskap på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Erik Utne

Rådmann

 

x

x

Cecilie Stangeby

Kommunalsjef

x

x

x

Gunhild Slåtta

Enhetsleder Furumoen bofellesskap for demente

x

x

x

Torunn Hesthag

Ny enhetsleder Furumoen

x

x

x

Karin Landsverk

Sykepleier

x

x

 

Reidun Knutsen

Hjelpepleier

x

x

x

Ingjerd Helgen

Lagleder

x

x

x

Kristin Sekse Vikane

Kommuneoverlege

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok
Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Yngve Holmern, revisor
Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, observatør