Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2014 gjennomført tilsyn med Sauherad kommune, Sauherad bygdeheim.  Tilsynet fant sted 21.-23.01.2014.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Sauherad kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i sykehjem uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderingen om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med samme tema både i sykehjemmet og i omsorgssenteret med felles åpnings- og sluttmøte. Det er skrevet egen tilsynsrapport for hver av virksomhetene.

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader, jf. kapittel 5 Funn

Avvik 1

Sauherad kommune har ikke et system som sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og samtykkekompetanse vurdert for pasienter i Sauherad bygdeheim

Avvik 2

Sauherad kommune sikrer ikke at det i Sauherad bygdeheim blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp

Dato: 12.03.2014

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Yngve Holmern
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sauherad kommune i perioden 13.11.13 –12.03.14. Tilsynet inngår som en del av fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sauherad kommune har 4300 innbyggere. 5,4 % av befolkningen er over 80 år Fylkesgjennomsnitt er på 5,4 %, mens landsgjennomsnitt av befolkning over 80 år er 4,4 %.

Sauherad kommunes øverste leder er rådmannen. På tidspunkt for tilsynet gjennomføres organisatoriske endringer i kommunen. Organisatorisk underlagt rådmannen er det pr 1.01.14 følgende fire fagsektorer:

  • fagsektor for stab, støtte og utvikling,
  • fagsektor for oppvekst, integrering og kultur
  • fagsektor for helse, omsorg og velferd
  • fagsektor for næring plan og teknikk

Hver av fagsektorene ledes av kommunalsjef. Kommunens lederteam består av rådmannen og kommunalsjef for hver av fagsektorene. Kommunalsjef for stab, støtte og utvikling er utpekt som stedfortreder for rådmannen. Det er ikke utpekt fast stedfortreder for kommunalsjef for helse, omsorg og velferd.

Fagsektor for helse, omsorg og velferd er delt inn i tre enheter; Sauherad bygdeheim, enhet for helse og enhet for pleie- og omsorg. I tillegg er enhet for NAV-kommunal tilknyttet denne fagsektoren. Hver enhet ledes av enhetsleder.

Kommunens tilbud til pasienter med demenslidelser består av hjemmetjenester, Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente og Sauherad bygdeheim. Kommunen har ikke etablert skjermet enhet for demente hjemlet som helseinstitusjon etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Sauherad bygdeheim har 26 sykehjemsplasser fordelt på langtidsavdeling med 16 plasser, seks korttidsplasser, en avlastningsplass og tre plasser til øyeblikkelig hjelp tilbud.  

Sauherad sykehjem har for tiden god sykepleierbemanning og har ressurspersoner og grupper innenfor fagområdene kreft, diabetes, sår, demens, lungesykdommer / kols og ernæring.

Sykehjemslegen er i Sauherad bygdeheim to ganger pr. uke, til sammen halvannen dag. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen.

Sauherad kommune har et interkommunalt samarbeid om kommuneoverlege sammen med kommunene Nome og Bø. Bø kommune er vertskommune for kommuneoverlegen. Stillingen er pt besatt av vikar som også er fastlege og sykehjemslege i Sauherad kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel. Felles revisjonsvarsel for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, ble utsendt 13.11.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22.01.14 felles for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring og journalgjennomgang ved Sauherad bygdeheim.  Det ble gjennomgått 11 pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 23.01.14 felles for Sauherad bygdeheim og Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, avdeling B.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om Sauherad kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i sykehjem uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Sauherad kommune har ikke et system som sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og samtykkekompetanse vurdert for pasienter i Sauherad bygdeheim

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4 og 4A

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

a. I hovedsak blir fysisk motstand identifisert. Andre former for motstand blir imidlertid i liten grad identifisert og tatt på alvor. F.eks. verbale utsagn som «jeg vil hjem» eller «jeg vil ikke ha medisiner».

b. Ved journalgjennomgangen fant vi opplysninger som tydet på at pasienter viste motstand mot helsehjelp, uten at motstanden var nærmere beskrevet i Profil. Det framkom ikke opplysninger om hvordan pasientens motstand var håndtert.

c. Ved intervju kom det frem at det har vært lite eller ingen systematisk opplæring i hvordan motstand mot helsehjelp kan uttrykkes og identifiseres.

d. Kommunen har ikke utarbeidet opplæringsplan.  Imidlertid foreligger det utkast til opplæringsplan for Sauherad bygdeheim for 2014.

e. Kommunen har ikke rutiner eller prosedyrer for hvordan motstand kan identifiseres og dokumenteres.

f. I 9 av 11 journaler for pasienter med demensdiagnose var ikke samtykkevurdering dokumentert.  Det er ikke avklart hvor i pasientjournalen utførte samtykkevurderinger skal framkomme.

g. Det forelå to avgjørelser om manglende samtykkekompetanse. I begge disse tilfellene var ikke de formelle krav for slik avgjørelse oppfylt (begrunnet, dokumentert og informasjon gitt til pasient og pårørende).

h. Det fremkom entydige opplysninger om at sykehjemmet ikke rutinemessig vurderer samtykkekompetansen.

i. Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for å vurdere samtykke og ta avgjørelser om manglende samtykkekompetanse.

j. Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer i «Kvalitetslosen» for når samtykke skal vurderes, hvem som skal ta avgjørelse om manglende samtykkekompetanse og hvilke krav som stilles til avgjørelsen.

Avvik 2

Sauherad kommune sikrer ikke at det i Sauherad bygdeheim blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 4A-5 og 4A-6

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m § 4-1

Avviket bygger på følgende:

a. Fellesprosedyre «bruk av tvang» i Kvalitetslosen, id nr. 115436, er ufullstendig når det gjelder formål, ansvar, vilkår, fremgangsmåte mm. Prosedyren er lite kjent og i bruk.

b. Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp i Sauherad bygdeheim. I praksis er sykehjemslegen tillagt oppgaven med å fatte vedtak.

c. Ut fra opplysninger i intervju, er det flere pasienter i bygdeheimen som skulle vært vurdert med tanke på vedtak om tvungen helsehjelp

d. Det er ikke avklart hvem i kommunen som skal ha kopi av eventuelle vedtak fra Sauherad bygdeheim, dvs rollen som overordnet faglig ansvarlig jf pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-6.   

e. Det framkom opplysninger om at det ikke har vært gjennomført systematisk opplæring om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp, herunder framgangsmåten og saksgangen for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sauherad kommune bruker «Kvalitetslosen» som sitt internkontrollsystem. Ansatte i Sauherad bygdeheim har elektronisk tilgang til Kvalitetslosen.

Ved tilsynet i Sauherad kommune, Sauherad bygdeheim, ble det påvist to avvik. I tilsynet fant fylkesmannen svikt i styringssystemet i forhold til ansvarsplassering, kompetanse og opplæringstiltak, samt manglende eller uklare prosedyrer for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Kommunen har «Kvalitetslosen» som system for elektronisk avviksregistrering og behandling av avviksmeldinger. Det er meldt noen få avvikshendelser som faller innenfor tema tvungen helsehjelp. Imidlertid er det usikkerhet blant personalet om hvilke type hendelser som er å forstå som avvikshendelser generelt og i forhold til tvungen somatisk helsehjelp spesielt. 

Meldesystemet gir i liten grad mulighet for å kategorisere og systematisere avvikshendelser. Det er ikke etablert andre metoder for å systematisere avvikshendelser. Kommunen mister derfor nyttig informasjon som kilde til å iverksette forbedringstiltak.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sauherad kommune som viser rådmannsteamet med tilhørende fagsektorer og enheter fram til 01.01.14, udatert
  • Beslutning om tjenester etter lovgrunnlag eller interne retningslinjer for tildeling av tjenester
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder i Sauherad bygdeheim
  • Prosedyre for opplæring av nyansatte og vikarer i Sauherad bygdeheim  m/vedlagt sjekkliste og powerpoint-presentasjon
  • Utkast til opplæringsplan for bygdeheimen for 2014
  • Oversikt over ressurspersoner  på ulike fagområder i Sauherad bygdeheim
  • Informasjon om kommunens internkontrollsystem, Kvalitetslosen
  • Oversikt over ansatte i Sauherad Bygdeheim
  • Prosedyre «Bruk av tvang» id 115436 i Kvalitetslosen
  • Dokument med lenke til helsedirektoratets nettside «Vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen» id 115438 i Kvalitetslosen
  •  «Avviksmelding pasient» id 115478 i Kvalitetslosen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillingsbeskrivelse for kommunalsjefen
  • Nytt organisasjonskart for sektor Helse, omsorg og velferd, udatert.
  • Tjenestebeskrivelser for Sauherad kommune, Sauherad bygdeheim
  •  Kjernetjeneste: Institusjon korttids - og langtidsopphold
  • Liste med oversikt over pasienter i Sauherad bygdeheim
  • 11 journaler for pasienter i Sauherad bygdeheim
  • Referat fra 6 avdelingsmøter i perioden 30.01.13 – 15.01.14
  • Referat fra ledermøtene i Sektor for Helse, omsorg og velferd i 2013
  • 9 avviksmeldinger fra Sauherad bygdeheim

Dokumentasjon mottatt etter tilsynet i e-post av 31.01.14

  • Referater fra rådmannens ledermøter
  • Referater RUL (Rådmannens utvidede ledermøter).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 13.11.13 med varsel om tilsyn
  • Mottatt dokumentasjon fra Sauherad kommune 6.12.13
  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 16.12.13 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne fra kommuneledelsen og Sauherad bygdeheim på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Erik Utne

Rådmann

 

x

x

Cecilie Stangeby

Kommunalsjef

x

x

x

Martin Ytreland

Enhetsleder Sauherad bygdeheim

x

x

x

Marion Jensen

Sykepleier

x

x

 

Åse Østland

Hjelpepleier

 

x

 

Marit Tesdal

Hjelpepleier

 

x

 

Linda Vala

Sykepleier /lagleder

 

x

x

Kristin Sekse Vikane

Sykehjemslege og kommuneoverlege (vikar)

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Yngve Holmern, revisor
Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, observatør