Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra Sykehuset Telemark HF, medisinsk klinikk til Bamble kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene i kommunen. Funn gjort under tilsynet ved sykehuset er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet i Bamble kommune gitt ett avvik og en merknad:

Avvik:

Bamble kommune sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger journalføres i forbindelse med mottak og oppfølging av pasienter utskrevet fra sykehus.

Merknad:

Bamble kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Dato: 11.01.16

May Trude Johnsen
revisjonsleder

Ellen Bang Andersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bamble kommune i perioden 07.07.15 – 11.01.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknad gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor det området tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bamble kommune omfatter byene Stathelle, Langesund og tettstedet Herre og har 14140 innbyggere (per 1. januar 2015). Bamble kommune har 1142 fast ansatte, tilsvarende 944 årsverk.

Bamblekommune har en administrativ organisasjon med flat struktur. Administrasjonen er organisert i fem kommunalområder og to stabsfunksjoner. Rådmannen er kommunens øverste administrative leder. Alle kommunalsjefene representerer rådmannen.Hver enhet består av en eller flere virksomheter som ledes av en virksomhetsleder.

Kommunalsjef for helse og omsorg har ansvar for områdene hjemmetjenester, psykisk helse og rusomsorg, habilitering og rehabilitering, fysioterapi, ergoterapi, legevakt og legetjenester, omsorgsboliger, dag- og aktivitetstilbud, korttids- og langtidsopphold i institusjon og trygghetsalarm. Kommunalsjefområdet er delt inn i 9 virksomheter.

Hjemmetjenesten har tidligere vært delt inn i 3 soner, men Langesund og Stathelle sone er nå slått sammen, slik at det er 2 soner; Hjemmetjenesten øst og Hjemmetjenesten vest. Hver sone ledes av en virksomhetsleder og har en avdelingsleder under seg. Avdelingsleder er stedfortreder for virksomhetsleder. I begge soner er det også fagledere, som fungerer som arbeidsledere. Hjemmetjenesten er bemannet 24 timer i døgnet, med fagpersonell. På dag og kveld har hver av de to sonene sitt personale. På natt er det egen nattpatrulje med utgangspunkt på Bamble Helsehus (sykehjem).Hjemmetjenesten hadde 550 registrerte brukere i 2014, ifølge kommunens årsmelding 2014. Av disse mottar ca. 300 en eller flere tjenesten av hjemmesykepleien.

Administrasjon og utvikling tar seg av stabsoppgavene til kommunalsjefen og ledes av virksomhetsleder. Virksomheten er kommunens tjenestekontor og har også teknisk brukerstøtte og driftsansvar for E-meldingene mellom kommunen og sykehuset.

Kommunen har utarbeidet stillingsbeskrivelser etter felles mal for virksomhetsledere, avdelingsledere, saksbehandlere, brukerstøtte og systemadministrator Cosdoc (hjemmetjenestens journalsystem).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til sykehuset og kommunen ble utsendt 07.07.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til 12 pasienter ble sendt ut 31.08.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger (totalt 8) ble sendt ut 27.08.15.

Formøte ble avholdt 10.09.15.

Åpningsmøte ble avholdt 30.09.15.

Intervjuer - 15 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen i pkt. 8.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at de kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 12 pasienter utskrevet fra medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF til egen bolig i Bamble kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 4 av 12 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi. Tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i all hovedsak positive.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 8). Tilbakemeldingene var i hovedsak positive hva gjelder samhandling med kommunen.

5. Funn

Avvik:

Bamble kommune sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger journalføres i forbindelse med mottak og oppfølging av pasienter utskrevet fra sykehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 jf. helsepersonelloven § 40 og internkontrollforskriften § 4 jf. § 5

Avviket bygger på følgende:

  • Etter betalingsforskriften og samarbeidsavtale inngått med Sykehuset Telemark HF (delavtale 4.3.2) skal kommunen straks etter mottak av varsel om utskrivningsklar pasient (varsel 2) melde til sykehuset om de kan ta imot pasienten og fra hvilket tidspunkt. Delavtalen definerer «straks» med så snart det lar seg gjøre for kommunen å avgi svar, og senest innen 2 timer etter mottatt varsel. I 8 av de 12 pasientjournalene Fylkesmannen gikk gjennom var det ikke dokumentert at kommunen hadde besvart sykehusets elektroniske e-meldinger. Det var for disse tilfellene ikke dokumentert hvordan kommunen har bekreftet overfor sykehuset at de kan ta imot pasienten.
  • For alle 12 pasientjournaler er det i liten grad journalført hvilke avtaler kommunen har gjort med sykehuset ved utskrivelser, f.eks. de praktiske sidene ved utskrivning. Det er heller ikke dokumentert hvilke tjenester som skal tilbys når pasienten kommer hjem.
  • I intervju kom det fram at sykepleier i hjemmetjenesten tar direkte kontakt på telefon med sykehuset for å få nødvendig dokumentasjon, f.eks. om hvilke medisiner pasienten skal bruke etter utskriving. Telefonkontakt med sykehuset er i liten grad dokumentert i journal.
  • Mange vedtak om hvilke tjenester pasienten skal få etter utskrivelse blir gjort muntlig. Dette fører også til vansker for pasienten dersom vedkommende vil klage.

Merknad:

Bamble kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Merknaden bygger på følgende:

  • 9 avvik er meldt hittil i 2015. 1 av de 9 omhandler samhandling mellom hjemmetjenesten og sykehus.
  • Under intervju kom det frem at ikke alle nyansatte får opplæring i bruk av avviksmeldinger i CosDoc.
  • Det er ulik oppfatning mellom sonene i hjemmetjenesten av hva som er avvik og hva som skal meldes skriftlig. Dette gjelder både interne avvik som meldes i CosDoc og avviksmeldinger til sykehuset.
  • Flere ansatte fortalte under intervju om hendelser som de selv mente skulle vært meldt som avvik. De sa de heller valgte å løse det der og da, fremfor å melde avvik.
  • Under intervju sa flere at legemiddelliste ikke alltid følger med pasienten ved utskrivning fra sykehuset. Dette var ikke meldt som avvik.
  • I intervju ble det av flere nevnt eksempler hvor pasienter hadde dårligere funksjonsevne og helsetilstand enn sykehuset hadde informert om. Det var ikke meldt som avvik.
  • Det har forekommet at pasienter blir skrevet ut fra sykehuset uten at kommunen har gitt klarsignal om mottak. Dette gjelder pasienter som er kjent for kommunen. Det ble ikke meldt som avvik.
  • Flere nevnte under intervju at de hadde meldt samme avvik til sykehuset flere ganger, og derfor ikke sendte samme type avvik igjen. 
  • Mange ansatte fortalte at de ikke har fått tilbakemelding på svikt de melder om tjenesten i kommunen. De får heller ikke tilbakemelding på svikt meldt til sykehuset.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

De to sonene i hjemmetjenesten blir ledet av virksomhetsleder og avdelingsleder. Tilsynsmyndigheten var usikker på hva de ulike lederne har ansvar for, og spurte under intervju noen av de ansatte om dette, uten å få helt klare svar. I stillingsbeskrivelsene er ansvarsområdene for de to stillingskategorier nokså like. Imidlertid står det at virksomhetsleder har totalansvaret, og at avdelingsleder er underlagt virksomhetsleder.

Det er noe ulik organisering av ansvars- og oppgavefordeling i kommunen når det gjelder håndtering av elektroniske dialogmeldinger fra sykehuset. I en sone er det dedikerte personer som åpner meldingene (avdelingsleder og fagleder) og i den andre sonen er ansvaret delegert til alle sykepleiere.  Kommunens tjenestekontor er primærmottaker av meldingene på dagtid og oversender dem til riktig sone. Tjenestekontoret overvåker meldingene og passer på at frister overholdes. Utenfor tjenestekontorets ordinære kontortid behandles meldingene av sykepleier på vakt. Tilsynsmyndigheten kan ikke se at den ulike organiseringen har hatt betydning for forsvarligheten ved mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem.

Samhandling mellom flere ledd gir større fare for svikt, fordi flere tjenester er involvert. Likevel er det få punkter om samhandling i kommunens risiko- og sårbarhetsanalyse. I tillegg meldes det sparsomt med avvik om samhandling, jf. merknad. I intervju med ansatte opplyses at svikt i samhandlingen forekommer, både internt og ved sykehuset. Det oppstår også jevnlig situasjoner hvor det er fare for svikt. Manglende avviksrapportering fører til at kommunen mister oppdatert oversikt over problemområder og verdifull informasjon som kan benyttes til å utvikle og forbedre nødvendige prosedyrer.

Tilsynsmyndigheten har avdekket manglende journalføring hos kommunen når pasienter utskrives fra sykehuset. Journalføring er et viktig hjelpemiddel for å gi pasienter forsvarlig behandling. Det er også et ledd i kvalitetssikring av yrkesutøvelsen og har betydning for pasienters rett til å gjøre seg kjent med forhold som gjelder dem. Tilsynsmyndigheten har fått informasjon om at ledelsen i kommunen har avdekket mangelfull kvalitet og form på pasientopplysningene i CosDoc. Kommunen har satt inn tiltak i form av kurs for ansatte, med obligatorisk oppmøte. Det er usikkert om kursets innhold også dreier seg om journalføring i forbindelse med samhandling.

Kommunen har ansvar for å sende innleggelsesrapport til sykehuset når pasienten allerede har kommunale tjenester. Ved intervju på sykehuset kom det frem at det ved innleggelse var vanskelig for sykehusansatte å finne korrekt legemiddelliste. Det er for mange legemiddellister (fastlege, apotek, pasient/pårørende) og opplysningene blir dermed fragmenterte. Sykehusets tilbakemelding kan tyde på at kommunene i Telemark har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre korrekt legemiddelliste ved innleggelse. 

Bamble kommune har opplevd at sykehuset har gitt informasjon om tjenester pasienten kan forvente å få (sykehjemsplass, korttidsplass, henting av resept, rengjøring av stue, matservering, handling), som kommunen ikke kan innfri. Noen ansatte ønsker å dele ut informasjon/brosjyre om tjenestetilbudet til pasienter eller pårørende når pasienten er på sykehuset.

Under tilsynet kom det frem at delavtale 4.3.6 (delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis) ikke var kjent blant de ansatte og lite brukt. Det er allerede faste møter om samhandling mellom lederne i sykehus og kommune. Ved å benytte hospitering, kunne det utøvende helsepersonellet også fått flere arenaer for informasjonsutveksling. 

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
  • Lovpålagte avtaler inngått mellom sykehus og kommune, jf. helse- og omsorgsloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Journalutskrift for 20 pasienter utskrevet fra STHF medisinsk klinikk til Bamble kommune, hvorav 12 av dem ble gjennomgått
  • Elektroniske dialogmeldinger utvekslet i forbindelse med aktuelle utskrivelser
  • Organisasjonskart/beskrivelse av adm. og faglig oppbygging, rapportering
  • Oversikt over sentrale ansatte som jobber med mottak av varsler om utskrivningsklare pasienter og oppfølging av tjenestebehov
  • Rutiner for mottak og oppfølging av varsler / rutiner for kommunikasjon / IKT-løsninger
  • Rutiner for mottak av utskrivningsklare pasienter
  • Pasientens rett til informasjon – dokumentasjon
  • Rutiner for samstemming av legemiddellister
  • Beskrivelse av ferieforløp
  • ROS-analyse knyttet til mottak av utskrivningsklare pasienter
  • Beskrivelse av avviksregistrering
  • Prosedyre for behandling av e-meldinger i Vest-Bamble og Herre sone

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel datert 7. juli 2015
  • E-post med program for tilsynet datert 16. september 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Birgit Sannes

Kommunalsjef

X

X

X

Kari Hagane

Virksomhetsleder

X

X

X

Anika Thorburn

Avdelingsleder

X

X

 

Karin Myhre

Virksomhetsleder

X

X

X

Marit Boda

Virksomhetsleder

X

X

X

Silje Jensen

Helsefagarbeider

 

X

 

Malin Kristiansen

Helsefagarbeider

X

X

 

Kine Elisabeth Rørholt

Sykepleier

 

X

 

Yvonne Stiansen

Sykepleier

 

X

 

Monica Wissestad

Sykepleier

 

X

 

Gro Anita Skogli

Sykepleier

 

X

 

Elin Møller

Fagleder

 

X

 

Cecilie Pettersen

Fagleder

 

X

 

Lisa Dahl

Systemadministrator

 

X

 

Ingeborg Aaby Andreassen

Avdelingsleder

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder May Trude Johnsen, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Ellen Bang Andersen, rådgiver, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Siri Blichfeldt Dyrland, rådgiver/jurist, Fylkesmannen i Telemark
Observatør Alexandra Amdal, rådgiver/sykepleier, Fylkesmannen i Telemark

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk