Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2015 gjennomført tilsyn med rehabiliteringstjenester  i Bø kommune, for pasienter ved Bø sjukeheim. Tilsynet fant sted 24.- 25. september 2015.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Bø kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig rehabiliteringstilbud for pasienter på Bø sjukeheim.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringen
  • Kommunikasjon og dokumentasjon av pasientopplysninger

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:  

Bø kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Bø sjukeheim får forsvarlig rehabilitering.

Dato: 9.11.2015

Vibeke Larvoll
revisjonsleder

Jan-Arne Hunnestad og Janne Wikheim Aas
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bø kommune i perioden 24.9.15 - 14.11.15. Tilsynet inngår som en del av fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelser  om;

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering  av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bø kommune har 5977 innbyggere pr. 01.01.15.

Bø kommunes øverste leder er rådmannen. Fagsektor for helse og velferd er delt inn i seks avdelinger; Plan- og fagansvarlig, Fagansvarleg, Helse og personal, Omsorg og kvalifisering, Bustadskonsulent, Institusjon og heimetjenester og NAV

Kommunen opprettet i 2014 et Tildelingskontor,  som også har funksjon som koordinerende enhet. Koordinerende enhet har ansvar for habilitering- og rehabiliteringsvirksomhet  i kommunen. Tildelingskontoret fatter vedtak om helse- og omsorgstjenester, herunder korttids­ og langtidsopphold på institusjon.

Bø sjukeheim (sjukeheimen) ligger organisatorisk under kommunalområdet Institusjon og heimetjenester. Bø sjukeheim har 44 plasser fordelt på skjermet avdeling, korttidsavdeling  og langtidsavdeling. Korttidsavdelingen har 11 sykepleiere. Disse skal også ha ansvar for langtidsavdelingen. For øvrig har sjukeheimen ansatt hjelpepleiere/helsefagarbeidere.

Sjukeheimen har to sykehjemsleger tilknyttet. Disse har ansvar for hver sin avdeling og skal bruke 7 timer i uken på pasienter ved sjukeheimen.

Bø kommune har en kommunefysioterapeut,  en turnusfysioterapeut  og en ergoterapeut. Disse er organisert under fagenheten Helse og personal. Kommunen skal innen 1.1.2016 ansette ytterligere en kommunefysioterapeut.  Det er hovedsakelig turnusfysioterapeuten som følger opp pasienter med behov for fysioterapi på korttidsavdelingen. Turnusperioden varer i 6 måneder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel. Revisjonsvarsel for ble utsendt 10.6.15.

Dokumenter. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24.9.15.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 25.9.15.

Fylkesmannen fikk en omvisning på Bø sjukeheim.

4. Hva tilsynet omfattet

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Bø kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige rehabilitering for pasienter på Bø sjukeheim.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringen
  • Kommunikasjon og dokumentasjon av pasientopplysninger

Tilsynet undersøkte hvordan kommunen sikrer innhenting av nødvendige og relevante pasientopplysninger ved innleggelse av nye pasienter ved sjukeheimen. Vi så da på hvordan inntak av pasienter foregår, hvordan informasjonsflyten mellom Tildelingskontoret, sjukeheimen og fysio- og ergoterapitjenesten er, utformingen av enkeltvedtak ved tildeling av tjenester, og på hvem som vurderer rehabiliteringsbehovet.

Videre undersøkte tilsynet om kommunen har systemer for å kartlegge pasientens rehabiliteringsbehov og for å fastsette mål for behandlingen. Vi gikk gjennom journaler for å se hvilke helsepersonell som hadde vært involvert i prosessen, om rehabiliteringstiltak og mål ble tilstrekkelig dokumentert og om brukerperspektivet ble ivaretatt.  Spørsmålet vi stilte ledelsen var i hvilke grad de etterspurte rutiner og etterlevelse av disse i praksis.

For å vurdere hvordan kommunen sikrer gjennomføringen og evaluering av rehabiliteringstilbudet, så tilsynet på roller, oppgaver og ansvarsfordeling mellom ulike faggrupper og på hvordan de samarbeidet. Vi undersøkte om besluttede rehabiliteringstiltak

blir igangsatt, og om det er en enhetlig forståelse av hva som skal observeres og rapporteres. I denne forbindelse undersøkte vi hvordan Profil ble brukt, og om det ble foretatt justeringer dersom effekten av tiltakene uteble.

Det siste temaet handlet om hvordan kommunen sikrer forsvarlig utskriving/avslutning  av rehabiliteringen. Vi undersøkte hvordan evaluering av rehabiliteringsprosessen  fungerte i henhold til mål og tiltak, og hvordan oppfølging av rehabiliteringstiltakene  eventuelt ble videreført i hjemmet. Videre undersøkte vi i hvilken grad det var samhandling mellom samarbeidende personell, eksempelvis fastleger og hjemmetjenesten før utreise, og i hvilken grad det ble sikret at hjemmet var fysisk tilrettelagt før hjemreise. Det ble også undersøkt om pasient/pårørende  fikk medvirke ved utskrivelsen.

Vi vurderte også om avdelingen hadde tilstrekkelig personell til å kunne tilby faglig forsvarlig rehabilitering, og om tjenestene blir gjennomført av personell med nødvendig faglig kompetanse. Det ble også vurdert om ledelsen systematisk vurderer og eventuelt følger opp kompetansebehov.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Bø kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Bø sjukeheim får forsvarlig rehabilitering.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 5, 4-1 og 4-2,
  • Pasient- og brukerrettighetsloven  §§ 2-l a, annet ledd
  • Helsepersonelloven § 40
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator §§ 1-5
  • Forskrift om pasientjournal  § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke tilstrekkelige skriftlige prosedyrer for tverrfaglig kartlegging, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringsprosessen.
  • Kommunen har ikke etablert et system for tverrfaglig samarbeid ved innkomst av pasienten, for å kartlegge pasientens ressurser/mestringsevne,  fastsette mål og sette opp en plan for rehabiliteringsprosessen.  Det er sykepleier som gjør en vurdering ved innkomst og som eventuelt sender henvisning til fysio- og ergoterapitjenesten. Legen kan også be om at henvisning sendes dersom de under legevisitten ser at det er nødvendig.
  • Fysio/ergoterapitjenesten er kun med på legevisitten for de pasientene som de allerede har til behandling.
  • Journalgjennomgangen viste manglende dokumentasjon på evaluering av iverksatte tiltak.
  • En del tiltak ble gjort i form av oppslag på pasientens rom, men uten et system for å følge opp om tiltakene faktisk ble gjennomført.
  • Rehabiliteringstiltak som ble igangsatt av fysioterapeut ble ikke alltid fulgt opp av annet helsepersonell. Gjennom intervjuer gikk det frem at fysioterapitiltak som skulle utføres av annet helsepersonell ikke alltid ble gjennomført, og i enkelte tilfeller utførte også helsepersonellet sine omsorgsoppgaver på en måte som faktisk motarbeidet rehabiliteringen.
  • Gjennom intervjuene kom det frem at det var usikkerhet om hvordan tiltaksplaner skal skrives og om hvordan de skal rapporteres i forhold til disse.
  • Under tilsynsbesøket kommer det frem at det er uklart for aktørene hvem som har ansvar for å ha følge med på og evaluere rehabiliteringsprosessen. Det foreligger heller ikke noen skriftlige rutiner for dette.
  • Det foreligger ingen prosedyrer for samarbeid med pasient/pårørende.
  • Det kom frem under intervjuene at journalsystemet Profil var uoversiktlig og at det var lite forutsigbart hvor ulik informasjon står. Det ble også anført at det var for tidkrevende å lese seg opp på de ulike delene av journalen, og at personalet derfor baserte seg mye på muntlige oppdateringer.
  • Rekvisisjoner fra sykehjemslegen må skrives for hånd og oversendes via Bø legesenter.
  • Kommunens avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet. Det finnes et system for å melde avvik i Profil, men dette blir brukt for å registrere fall, avvik i forbindelse med medisinering o.l.
  • Ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare for svikt i rehabiliteringsprosessen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bø kommune opplyser at de istørre grad enn tidligere har pasienter på korttidsavdelingen som har rehabilitering som formål med oppholdet. Kommunen har i ca. ett år hatt en ordning med fagavdeling (korttidsavdeling), der det fast jobber sykepleiere, mens langtidsavdelingen har rullerende sykepleiere. Denne ordningen skal nå evalueres. Kommunen har videre opprettet en stilling som kommunalsjef for helse og velferd og en stilling som Plan- og fagsjef.

Ved tilsynet ble det påvist at Bø kommune ikke har et system som i tilstrekkelig grad sikrer at pasienter ved Bø sjukeheim fa'r forsvarlig rehabilitering. Dette ble synliggjort i tilsynet ved at det ikke foreligger skriftlige rutiner eller systemer for rehabiliteringsprosessen.  Det blir ikke planmessig satt mål og opprettet en plan for rehabiliteringen  og tilsynet avdekket usikkerhet om ansvarsforhold blant aktørene i kommunen. Videre har ikke kommunen et system for evaluering av igangsatte tiltak, eller for å fange opp manglende gjennomføring.

Bø kommune har et avvikssystem i Profil, men dette brukes til å melde avvik med tanke på feilmedisinering, fall, skader på pasient o.l.. Det meldes ikke avvik i forhold til rehabiliteringsprosessen,  for eksempel at ordinerte tiltak ikke gjennomføres eller at henvisninger ikke følges opp. Det er heller ikke kjent blant personalet om og hvor det skal meldes om slike avvik, eller hvordan slike avvik skal følges opp av ledelsen. Ettersom det ikke planmessig blir satt opp mål eller en plan for rehabiliteringen, er det dessuten vanskelig å melde avvik på manglende gjennomføring.

Ettersom kommunen ikke har et tilstrekkelig avvikssystem på plass, mister de nyttig informasjon som kilde til å iverksette forbedringstiltak.

På bakgrunn av det ovenfor nevnte, har tilsynet funnet at Bø kommune ikke overholder sin plikt om å organisere helsetjenestetilbudet slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

7. Regelverk

Myndighetskrav som står sentralt i forbindelse med det aktuelle tilsynet:

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.

Tilhørende forskrifter, herunder

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten  §§ 4 og 5
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart  for kommunen
  • Oversikt over hvordan helse og velferdstjenester er organisert
  • Beskrivelse av avdelingene ved Bø sjukeheim
  • Oversikt over ansatte ved Bø sjukeheim
  • Informasjon om Tildelingskontoret
  • Informasjon om legevisitt og faste besøkstider fra fysioterapeut og ergoterapeut
  • Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester
  • Sjekkliste ved PLO- melding
  • Samarbeidsavtaler med tilsynsleger
  • Oversikt over avviksmeldinger fra 2014 frem til d.d
  • Omstillingsplan for helse- og velferd 2014-2017
  • Retningslinjer for Tildelingskontoret
  • Prosedyre avvik ifht e-meldinger (til Sykehuset Telemark)
  • Kommunestyresak 051/15 om omdisponering av driftstilskudd for privatpraktiserende fysioterapeut
  • Fraværsrapport
  • Samarbeidsavtaler med Sykehuset Telemark
  • Beleggsprosent 2015
  • Utfyllende informasjon om Fagavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for internkontroll i Helse- og velferd av 4.12.2014
  • Dokumenter i forbindelse med internt tilsyn Helse og velferdsektoren i 2015
    –  Varsel om internt innsyn av 24.2.015
    – Informasjon om det interne tilsynet i 2015
    – Rapport fra tilsyn i heimesjukepleia 24.4.2015 av 11.6.2015
  • Fremdriftsplan etter intern tilsyn kap. 4A og IPLOS datert 26.8.2015
  • Rutiner ved innskrivelse av pasient (ikke datert)
  • Rutiner ved utskrivelse av pasient (ikke datert)
  • Avviksrapport ikke ferdigstilt fra Profil

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 10.6.15 med varsel om tilsyn
  • Mottatt dokumentasjon fra Bø kommune 6.7.15
  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 21.8.15 om innhenting av ytterligere informasjon
  • Mottatt dokumentasjon fra Bø kommune 4.9.15
  • E-poster, sist 17.9.15 med endelig program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ase Egeland

Rådmann

X

Terje Kili

Kommunalsjef

X

Guro Brekke Amundsen

Hjelpepleier

X

X

X

Irene Hestvik Bøen

Sykepleier/fagleder

X

X

Bjørg Soterud Groven

Sykepleier

X

X

X

Ingar Haugen

Avd. leder

X

X

X

Lars Petter Bekkedal

Ergoterapeut

X

X

X

Urban Eriksen

Plan-  og fagansvarlig

X

X

X

Tiril Stenvik

Turnusfysioterapeut

X

X

X

Stine Sjøberg Bentsen

Fysioterapeut

X

X

X

Irene Skugstad

Tilsynslege

X

X

Fra tilsynsmyndigheten  deltok:
Rådgiver/jurist Vibeke Larvoll, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, revisor
Rådgiver/fysioterapeut  Janne Wikheim Aas, revisor