Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2015 gjennomført tilsyn med Kragerø og Drangedal kommuner, interkommunal legevakt. Tilsynet fant sted 09.-10. desember 2015.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Organisering av legevakten, herunder styring og ledelse, tilgjengelighet og legedekning.
  • Kompetanse og oppgavedeling mellom faggruppene på legevakten
  • Dokumentasjon
  • Oppfølging av prøvesvar
  • Samhandling med fastleger, øvrig kommunal tjeneste og spesialisthelsetjeneste.
  • Rapportering og aktivitetsregistrering, samt håndtering av uønskede hendelser

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik og i tillegg komme med en merknad fra vår side, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik:

Kragerø og Drangedal kommuner har ikke et internkontrollsystem for legevakten som sørger for at planlegging, utføring og vedlikehold av tjenesten er i samsvar med gjeldende lovverk og slik at svikt i tjenestene forebygges

Merknad:

Kragerø og Drangedal kommuner har et forbedringspotensial i organisering og bruk av journalsystemet ved interkommunal legevakt

Jan-Arne Hunnestad
revisjonsleder

Steffen Torsnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kragerø og Drangedal interkommunale legevakt i perioden 07.10.2015 - . Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2015. Revisjonen er initiert på bakgrunn av vesentlige strukturendringer i legevaktordningen de siste årene. Revisjonen er også initiert som oppfølging av tidligere tilsyn og klagesaker.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kragerø kommune har vært vertskommune for interkommunal legevakt for Kragerø og Drangedal kommuner siden 2005. Samarbeidet er organisert etter vertskommunemodellen jf. Kommuneloven § 28b.

De to kommunene har til sammen om lag 15 000 innbyggere. I sommersesongen betjener legevakten i tillegg et stort antall feriegjester.

Den interkommunale legevakten er organisert i enhet for helse og rehabilitering i avdeling for medisinskfaglige tjenester med egen avdelingsleder. De øvrige avdelinger i enheten er fysio-

/ergoterapi, koordinerende team, kommuneoverlege med miljøretta helsevern, legetjenester, barnevern, psykisk helse/rus og helsestasjon med skolehelsetjeneste.

Fram til 2013 var legevakten hovedsakelig betjent av innleide danske leger. Dette er nå, etter påtrykk fra blant annet fylkeslegen begrenset til hver 4. uke. Resten av turnusen dekkes nå av kommunenes fastleger, 11 av 13 fastleger deltar og 2 har fritak. Det er tillegg 2 turnusleger i kommunene, begge deltar i legevakt. Dette gir 13-delt turnus. Legene som ikke bor i nærheten har tilstedevakt.

Pleiepersonellet består bare av sykepleiere, 2 på dagtid (avdelingsleder og sykepleier som har legevaktstelefonen og samtidig har ansvar for LAR-utdeling) og 1 på kveld og natt. For øyeblikket er det mulighet for 2 sykepleiere på vakt også kveld og natt, av sikkerhetshensyn, da det ikke lenger er annen virksomhet i bygget.

Legevakten er i vaktklasse 1, også om sommeren, med gjennomsnittlig behandlingstid på under 10 minutter i timen og 2-4 henvendelser hver natt. Dette er kommunens egne aktivitetstall fra 2013.

Pasienter henvender seg telefonisk eller ved oppmøte. Det er sykepleier som tar imot henvendelser og gjør den første vurderingen av pasientens tilstand, triagering. Ved behov konsulteres legen for prioritering.

Det foreligger ingen bakvaktsordning for sykepleierne. Ved behov for ekstra mannskaper må det ringes til de som har fri. Legene har beordringsliste.

På dagtid henvises pasienter som har behov for raskt legetilsyn til et av to legesentre som kommunen har avtale med om legevaktstjenester på dagtid, hvorav ett har eget sommerdriftstilskudd, eller til egen fastlege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.10.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.12.2015.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kragerø legevakt.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Kragerø og Drangedal kommuner gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige legevakttjenester i interkommunal legevakt for alle som oppholder seg i kommunene.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Kommunene sikrer at henvendelser til legevakten håndteres og prioriteres forsvarlig og i henhold til hastegrad.
  • Kommunene sikrer at personalet på legevakten oppfyller nødvendige kompetansekrav og mottar nødvendig opplæring.
  • Kommunene sikrer at legevakten er forsvarlig dimensjonert.
  • Kommunene sikrer at alle henvendelser til legevakten blir forsvarlig dokumentert.
  • Kommunene sikrer at det er et system for risikovurdering og ressursgjennomtenkning.
  • Kommunene har avtale som regulerer samhandling om pasientene med spesialisthelsetjeneste, kommunale tjenester og fastleger.
  • Kommunene sikrer at det er et system for internkontroll.

5. Funn

Avvik :

Kragerø interkommunale legevakt har ikke et internkontrollsystem som sørger for at planlegging, utføring og vedlikehold av tjenesten er i samsvar med gjeldende lovverk og slik at svikt i tjenestene forebygges.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 1b, 3-3, 3-4, 4-1, 4-2, 5-10, 8-1, 8-2 og 12-1
  • Helsetilsynsloven § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 21, 39 og 46
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • I dokumentgjennomgang og intervjuer fremkommer det at det mangler system som sikrer at prøvesvar blir vurdert av ansvarlig lege i de tilfeller prøvesvar ikke er gått til fastlege.
  • I dokumentgjennomgang fremkommer det at flere prosedyrer er gamle, mangler ansvarlig og revisjonsdato. Flere inneholder feil. I intervjuer fremkommer det at det ikke er kjent hvem som har ansvar for revisjon og oppdatering.
  • Det foreligger flere sjekklister i perm(er) på personalrommet. Disse er i flere tilfeller ikke dokumentert fulgt og i intervjuer fremkommer det at dette har medført svikt.
  • Avvikssystemet er lite i bruk. De fleste avviksmeldinger gjelder LAR. De ansatte, unntatt leger, er opplært i bruk og kjenner til systemet.
  • Ved dokumentgjennomgang og intervjuer fremkommer det at ROS-analyser ikke er gjennomført siden 2012. I følge kommunens overordnede prosedyre skal ROS- analyser gjennomføres årlig i 1. tertial for internrevisjon.
  • Det er gjennomført faglig oppdatering på viktige områder. I intervju fremkommer det at ikke alle fikk anledning til å delta og at det er usikkerhet om hvem som har ansvar for opplæring, videre- og etterutdanning. Det foreligger ikke noen plan for framtidig faglig oppdatering.
  • I intervjuer fremkommer det at systemet for opplæring av nyansatte leger ikke omfatter alle aktuelle oppgaver og gjøremål som de trenger ha innsikt i for vanlig legevaktdrift.
  • Det foreligger ikke tilgjengelige data om aktiviteten på legevakten eller årsrapport. De ansatte er heller ikke kjente med om aktiviteten registreres. Det beskrives også varierende praksis for håndtering av henvendelsene avhengig av hvilke leger som har vakt. Vikarleger beskrives å ha lavere terskel for mottak av pasienter enn fastlegene. Aktivitetsdata kunne ha belyst dette nærmere.
  • Lydlogg gir videre mulighet for registrering og statistikk av ventetider, varighet av samtale og antall henvendelser. System for bruk av denne foreligger ikke og personalet var heller ikke opplært i tilgang og bruk.

Merknad :

Kragerø interkommunale legevakt har et forbedringspotensial i organisering av tjenesten og i bruk av journalsystemet ved interkommunal legevakt.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved befaring observeres det at det ikke er skiltet til legevakt før man er inne i sykehusets vestibyle.
  • Det foreligger en pasientbrosjyre i ventegangen. Denne bør oppdateres og gjøres bedre kjent hos de ansatte.
  • Det er to forskjellige nettsider for legevakten, den man først kommer til ved søk på nettsiden inneholder ikke opplysninger om legevakten. Det er en mer utfyllende nettside om legevakten som finnes ved å klikke seg inn på riktig fane i kommunens organisasjon. Besøksadresse på begge viser til rådhuset, ikke legevakten. Nettsidene bør oppdateres.
  • Lydlogg i legevaktssentralen er installert. Ifølge forskrift er denne å anse som del av pasientens journal, men det er usikkerhet blant ansatte om hvem som kan åpne den og tilsynet fikk tilgang til lydlogg først på slutten av tilsynsbesøket.
  • Journalansvarlig er ikke kjent for de ansatte.
  • I journalgjennomgang fremkommer det at hastegradsvurdering av sykepleier ikke føres i pasientens journal. Det brukes som standard kategori Akutt ved konsultasjoner.

Kommentar:

Aktuelt regelverk for merknaden:

  • Akuttmedisinforskriften § 20 1. punktum, jfr. Helsepersonelloven § 41
  • Helsepersonelloven § 39 2. ledd jfr. Pasientjournalforskriften § 6
  • Akuttmedisinforskriften § 13c

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.04.1984 nr.15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.2011 nr.30
  • Lov o helsepersonell av 02.07.1999 nr.64
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.1999 nr.63
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20.12.2002 nr.1731
  • Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. av 20.03.2015 nr. 231
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29.08.2012 nr. 842.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over enhet for helse og rehabilitering
  • Dokumentasjon på hvordan legevakttjenesten er plassert i organisasjonen med oversikt over fast ansatte.
  • Notat med beskrivelse av hvordan henvendelser fra pasienter mottas og beskrivelse av beredskap, bakvaktordning og reserveløsninger.
  • Prosedyre for innkalling av bakvakt.
  • Kriterier for triagering og hjemmebesøk.
  • Beskrivelse av oppgaver legevakten ikke skal gjøre.
  • Stillingsbeskrivelse avd. leder medisinskfaglige tjenester.
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier legevakt.
  • Stillingsbeskrivelse for MFAL ved Kragerø legevakt.
  • Akuttprosedyrer for Kragerø og Drangedal legevakt
    - Hjertestans
    - Respirasjonsstans
    - Brystsmerter/truende infarkt/Infarkt
    - Astma – voksen/barn
    - Inhalasjonsbehandling
    - Fremmedlegeme i svelg og luftveier
    - Hypoglykemi
    - Lungeødem/Stor høyresidig eller venstresidig hjertesvikt
    - Pneumothorax
    - Anafylaktisk sjokk/alvorlig allergisk reaksjon
  • Prosedyre ved bruk av tolk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler fra uke 49
  • Legevaktturnus og timelister for sykepleiere
  • Tiltakskort i kommunal helseberedskapsplan, elektronisk og i papirformat
  • Kommunens nettsider og pasientinformasjon på legevakten
  • Lydlogg fra 09.12.2015 og sporadiske lydlogger fra tidligere måneder.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 07.10.15 med varsel om tilsyn
  • Mottatt dokumentasjon fra Kragerø kommune 13.11.15.
  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 03.12.15 og e-post av 03.12.15 med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen på neste side er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Lysa

rådmann

x

x

x

Anny Skaug Grøgaard

helsesjef

x

x

x

Tore Klausen

avd. leder

x

x

 

Brita Moen Lofthaug

sykepleier

 

x

x

Natalia Fjeldstad

lege (medisinskfaglig ansv.)

 

x

x

Caja Rognli Gripsgård

sykepleier

 

x

x

Jarle Greva

sykepleier

 

x

 

Hanna Marie Gustavsson

turnuslege

 

x

 

John Marius Frisk

lege

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, revisjonsleder
Sykepleier Elisabeth Holm Hansen PhD, revisor
Seniorrådgiver Steffen Torsnes, revisor