Helsetilsynet

Sammendrag

Revisjonen er egeninitiert, og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen ble gjennomført på området for helse- og omsorgstjenester gitt til voksne personer med psykisk utviklingshemning. Tema for tilsynet var om Notodden kommune: 

  • sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted overfor denne gruppen personer – avgrenset til å omfatte helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • sikrer et forsvarlig tilbud, avgrenset til ernæring og aktivitet for denne gruppen.

Under tilsynet ble det funnet følgende avvik på område 1:

Avvik 1:

Dokumentasjonen på området er ikke samlet, og er mangelfull i forhold til hva personalet foretar seg i situasjoner hvor brukere har utfordrende atferd.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på område 2.

Dato: 28.09.15

Trine Evensen
revisjonsleder

Janne Wikheim Aas
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden kommune i perioden 26.03.15 – 28.09.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Notodden kommune ledes av rådmannen, og under rådmannsnivå er det fem forskjellige enheter som ledes av kommunalsjefer. Helse- og omsorg er en av disse enhetene. Tjenesten for funksjonshemmede er organisert under enheten Helse- og omsorg. Tjenesten for funksjonshemmede ledes av en virksomhetsleder. Til denne tjenesten hører det fem bofellesskap hvor det gis tjenester, samt en avlastningsbolig, og «Bekkhus arbeidssenter». Tilsynet ble gjennomført ved ett av bofellesskapene. Dette bofellesskapet består av 4 brukere som bor i egne leiligheter. Det er til sammen 25 ansatte som gir tjenester til disse 4 beboerne.  Bofellesskapet ledes av en fagleder, som er vernepleier. Av høyskoleutdannede for øvrig er det to vernepleiere i 100% stilling. Av de 25 ansatte er det 12 ufaglærte assistenter. Øvrige ansatte er miljøarbeidere, miljøterapeuter, fagarbeidere og hjelpepleiere.

Beboerne i botiltaket gis tilbud om tilpasset aktivitet. Noen har tilbud om dagtilbud/jobb, mens andre har tilbud om trening, og tur ute. Det utføres årlige helsekontroller, og tilsynet fikk opplyst at kommunen nå er i gang med å kvalitetssikre hva som skal inngå i den årlige helsesjekken. Mat blir tilberedt i den enkelte brukers bolig.

Journalsystemet som brukes ved Tjenesten for funksjonshemmede, er det elektroniske journalsystemet «Profil».

Notodden kommune benytter det elektroniske kvalitetssystemet «Kvalitetslosen». I Kvalitetslosen kan man melde fra om svikt og avvik.

Det er siste 12 måneder mottatt to vedtak om planlagt bruk av tvang og makt overfor brukere med psykisk utviklingshemning i Notodden kommune. Det er i tillegg til dette mottatt en melding om bruk av tvang i skadeavvergende tiltak i nødssituasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.03.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.15.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved bolig Lienveien.

Sluttmøte ble avholdt 21.05.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet så på området for helse- og omsorgstjenester gitt til voksne personer med psykisk utviklingshemning. Tema for tilsynet var om Notodden kommune: 

  • sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted overfor denne gruppen personer – avgrenset til å omfatte helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • sikrer et forsvarlig tilbud, avgrenset til ernæring og aktivitet for denne gruppen.

5. Funn

Område 1: Om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Avvik 1:

Dokumentasjonen på området er ikke samlet, og er mangelfull i forhold til hva personalet foretar seg i situasjoner hvor brukere har utfordrende atferd.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-10, jf. helsepersonelloven kapittel 8, spesielt § 40, og forskrift om pasientjournal, spesielt § 8 r).

Avviket bygger på følgende:

  • Intervjuene viste at de ansatte har lite kjennskap til tvangsbegrepets objektive del.
  • Det er lite informasjon i journalføringen om hva personalet foretar seg når brukere har utfordrende atferd. Det står f.eks. ikke hva personalet gjør når: «brukeren drar i personalets genser», eller «brukeren har harde slag mot hodet».
  • Det er ikke en ensartet praksis når det gjelder nedtegnelse av relevante og nødvendige opplysninger i journalen. (F.eks. er notater som angår atferd skrevet under fanen «beskjedbok», avstenging av vann står under «søvn/hvile»).
  • Journalføringen i «Profil» mangler egen fane for tvangsbruk. For å få en samlet oversikt over tvangsbruk, må man da gå inn og lete flere andre steder.
  • Ifølge skriftlig prosedyre i kommunen, skal skjema for skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner finnes i «Profil», men intervjuene viste at de ansatte ikke er godt nok kjent med dette, og hvordan de skal finne det frem.

Kommentar:

Forklaring av tvangsbegrepet:

Tvang og makt er i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 juridiske begreper, og hva som regnes som bruk av tvang og makt er definert i § 9-2, annet ledd. ”Som bruk av tvang og makt regnes tiltak som brukeren motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt”. Den objektive delen av tvangsbegrepet vil si tiltak som er inngripende i seg selv, uavhengig av om brukeren motsetter seg tiltaket eller ikke. Eksempel på dette kan være begrensninger i egne eiendeler, begrensninger i tilgang på mat, og ulike inngripende varslingssystemer.

Område 2: Om kommunen sikrer et forsvarlig tilbud for personer med psykisk utviklingshemning, avgrenset til ernæring og aktivitet.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sentralt i dette tilsynet står Notodden kommune sin styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt til personer med psykisk utviklingshemning blir etterlevt. For å forebygge svikt, må de ansatte ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de har forutsetninger for å utføre de lovpålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablerelses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten, og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger.

En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9, er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

Tilsynet viste at Notodden kommune har utarbeidet gode skriftlige prosedyrer ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning. Disse prosedyrene inngår i Kvalitetslosen. Tjenesteyterne er imidlertid ikke godt nok kjent med at skjema for skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner ligger i det elektroniske journalsystemet «Profil». De vet likevel hvor de kan finne papirversjonen av skjemaet, og hvem de skal levere det til. Tilsynet har således ikke kunnet påvise svikt i systemet på dette punktet.

Tjenesteyterne var lite kjent med innholdet i tvangsbegrepets objektive del, (jf. kommentarfeltet).

Notodden kommune har gjennomført opplæring i regelverket om bruk av tvang og makt, og har også planlagt slik opplæring høsten 2015.

Kvalitetslosens avvikssystem er kjent i virksomheten, blir brukt av de ansatte, og blir registrert og håndtert av ledelsen i kommunen.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30.
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30.03.84 nr. 15.
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.
  • november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember
  • 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (Denne er fortsatt gjeldende, jf. § 13-2 i helse og omsorgstjenesteloven).
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart – Notodden kommune.
  • Oversikt over organisering av tjenester til utviklingshemmede i boliger. avlastningsbolig og aktivitetssenter – Notodden kommune.
  • Funksjonsbeskrivelse for virksomhetsleder.
  • Oversikt over ansatte ved tjenesten for funksjonshemmede.
  • Opplæringsplan for tjenesten for funksjonshemmede 2015.
  • Sjekkliste for opplæring – tjenesten for funksjonshemmede.
  • Prosedyre ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning.
  • Møtestruktur og samarbeidsrutiner.
  • Sjekkliste – samarbeidsdager, tjenesten for funksjonshemmede.
  • Forebygging og behandling av underernæring – ernæringsterapi.
  • Sikre tilpasset aktivitet.
  • Innkomstsamtale tilrettelagte boliger.
  • Årskontroll hos fastlege.
  • Avvikshåndtering, definisjoner og beskrivelse.
  • Avviksstruktur – tjenesten for funksjonshemmede.
  • Oversikt over vedtak om bruk av tvang og makt, og meldinger om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – siste 12 måneder.  

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av journal i «Profil» for 4 brukere i bolig Lienveien.
  • Avviksregistrering.
  • Eksempel på fagperm fra bolig Lienveien.
  • Perm merket: «Internkontroll – tjenester for funksjonshemmede Lienveien».
  • Perm merket: «Internkontroll – tjenester for funksjonshemmede, aktuelle lover, forskrifter og rundskriv».
  • Skjema for å dokumentere hva brukerne spiser.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Telemark av 26.03.15.
  • Dokumentasjon oversendt fra Notodden kommune av 20.04.15.
  • Program for tilsynet ble sendt Notodden kommune 05.05.15.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tonje Andersen

Fagleder bolig Lienveien

x

x

x

Nils Olav Hovde

Vernepleier

x

x

x

Bernt Zimmermann

Assistent

 

x

x

May-Britt Haugen

Miljøarbeider

 

x

x

Monica Karlson

Hjelpepleier

 

x

x

Mehari Fekadu Tekeste

Assistent

x

x

x

Vibeke Løvø

Virksomhetsleder

x

x

x

Anne Grete Rønningsdalen

Kommunalsjef

x

x

x

Gunnar Sjursen

Rådgiver

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Trine Evensen, revisjonsleder
Rådgiver Janne Wikheim Aas, revisor