Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF til Skien og Bamble kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver eventuelle merknader og avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene ved sykehuset. Funn gjort under tilsyn i kommunene er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet ved Sykehuset Telemark HF gitt ett avvik og en merknad:

Avvik:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at korrekt legemiddelinformasjon overføres til hjemmesykepleien når de skal ha ansvar for å administrere pasienters medikamenter.

Merknad:

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Dato:  11.01.16 

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Ellen Bang Andersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF gjennomført i perioden 07.07.15 – 11.01.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknad avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset er inndelt i 7 klinikker og har virksomheter geografisk lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien. Foretaket betjener et geografisk område på ca. 170000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. Sykehuset har ca. 4000 ansatte.

Sykehuset Telemark HF ledes av administrerende direktør. Hver klinikk ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Medisinsk klinikk behandler pasienter med mage/tarm-,infeksjon-,hjerte-, nyre-, lunge- og hormonsykdommer. I tillegg behandles pasienter med slag og nevrologiske sykdommer, samt pasienter som trenger rehabilitering. Klinikken har også et akuttgeriatrisk team.
Telemark rehabiliteringssenter på Nordagutu,somatisk del av Kragerø Sykehussamt Notodden/Rjukansykehus(øvre Telemark)er organisert i medisinsk klinikk.
Behandlingen foregår enten ved øyeblikkelig hjelp eller planlagt innleggelse, dagbehandling eller poliklinikk.

Medisinsk klinikk består av avdeling for medisin Øvre Telemark, avdeling for hjerte-, nyre- og hormonsykdommer og akuttgeriatri, avdeling for lunge Kragerø, avdeling for blod, kreft, infeksjon, palliasjon og mage/tarm samt avdeling for nevrologi og rehabilitering. Hver avdeling har en avdelingsleder og flere seksjonsledere.

Samhandlingen mellom Sykehuset Telemarkog de 18 kommunene i Telemark er organisert innenfor 3 regioner (Vest-Telemark, Midt- og Øst Telemark og Grenland).
Ihver region er det etablert en samhandlingsressurs (samhandlingskoordinator) som har ansvar for å følge opp og koordinere samhandlingen i regionen.  Disse samhandlingskoordinatorene er finansiert gjennom et spleiselag mellom kommunene i regionen og Sykehuset Telemark HF. I hver region ledes arbeidet av en styringsgruppe bestående av administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF,rådmennene i de aktuelle kommunene samt tillitsvalgte.

Sykehusets ledelse har faste møter om samhandling, eksempelvis har klinikksjef og pleie- og omsorgssjefer samhandlingsmøter fire ganger i året.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til sykehuset og kommunene ble utsendt 07.07.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til pasientene i utvalget (totalt 25) ble sendt ut 31.08.15 og 11.09.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger (totalt 17) ble sendt ut 27.08.15 og 10.09.15.

Formøte ble avholdt 10.09.15.

Åpningsmøte ble avholdt 03.11.15.

Intervjuer - 19 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at de kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 26 pasienter utskrevet fra medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF til egen bolig med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse (14 pasienter skrevet ut til Skien kommune, og 12 pasienter skrevet ut til Bamble kommune).

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 9 av 25 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i all hovedsak positive.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 17 fastleger fordelt på de 25 pasientene). Tilbakemeldingene fra fastlegene var i hovedsak positive hva gjelder samhandling med sykehuset. Det er 8 % av fastlegene (2 av 25) som sier det ikke er samsvar mellom medisinliste fra sykehuset og egen medisinliste.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at korrekt legemiddelinformasjon overføres til hjemmesykepleien når de skal ha ansvar for å administrere pasienters medikamenter.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 45, 1. ledd, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, spesielt 2. ledd bokstavene d til h.

Avviket bygger på følgende funn:

Fra intervju ved Sykehuset Telemark HF:

  • Samtlige som ble intervjuet mener samstemming av legemidler er et risikoområde.
  • Det ble i flere intervjuer nevnt hendelser hvor det hadde oppstått feil i pasientens medisiner, bl.a.:
    - Hendelse hvor sykehuset sendte multidoseendring til apotek, men etterpå endret en sykehuslege medisineringen. Endringen kom ikke med på multidosen.
    - Hendelse hvor en medisinstudent hadde sendt med pasient epikrise med feil legemiddelliste. Det var ikke klar prosedyre på hvilken lege som skulle godkjenne for studenten. Sykehuset er i gang med å lage rutiner på det.

Mange ansatte sier i intervju at de bruker mye tid på å kartlegge hvilke medisiner pasienten står på.

Fra intervju i Bamble kommune:

  • Legemiddelliste følger ikke alltid med pasienten i tilfeller der dette er nødvendige helseopplysninger (hjelp til legemiddeladministrering og oppfølging pleiebehov).
  • Det har vært tilfeller hvor sykehuset ikke har sendt med resept ved utskrivelse. Det er spesielt sårbart ved utskriving av pasienten sent fredag.
  • Samstemming av legemiddellister ved utskrivning av pasient blir tatt per telefon mellom kommune og sykehus dersom listen ikke er mottatt elektronisk eller i papirform (med pasienten).

Fra intervju/dokumentasjon i Skien kommune:

  • I 6 av 16 intervju fremkom at det ved flere tilfeller er feil i medisinlister fra sykehuset. Det kan f.eks. være at det er glemt å sette inn en medisin og heller satt inn et tidligere seponert legemiddel.
  • Hjemmetjenesten bruker mye tid på å rydde opp i medisinlister. Hjemmetjenesten sitter noen ganger med 3 lister (fastlege, apotek, sykehus) som de må nøste opp i.
  • Det hender at epikriser kommer til fastlege lenge etter utskrivelsen.
  • Noen ganger brukte kommunen ny medisinliste fra sykehuset frem til de fikk avklart hva som skulle gjelde.
  • Det hender at pasienter ikke har med medisiner og/eller resepter, slik at personell må kjøre til sykehuset og hente dem.
  • De fleste avviksmeldingene fra Skien kommune dreier seg om feil i medisinlister fra sykehuset.

Fra gjennomgang av pasientjournaler:

  • 2 av 26 epikriser har ikke fulgt med pasienten hjem.
  • I 13 av 26 pasientjournaler har ikke pasienten fått med tilrettelagt skriftlig informasjon i epikrise.
  • I 13 av 26 pasientjournaler var verken epikrise eller legemiddelliste i utskrivningsrapporten til kommunen.
  • I samtlige 26 pasientjournaler er medikamentliste i epikrise vanskelig å forstå, særlig for eldre. Hva betyr det at et medikament skal gis x2? Hvorfor brukes de ulike medikamentene? Hvorfor er det startet opp med nye medisiner?
  • I 1 av 26 pasientjournaler har kommunen blitt informert om utskrivelse etter at pasienten har kommet hjem.
  • I ett tilfelle ble epikrise sendt fra STHF fem dager etter utskrivelse og hjemmetjenesten fikk beskjed om medisinendring fra fastlege seks dager etter utskrivelse. Pasienten fikk sine gamle medisiner frem til riktig medisinliste var avklart. 

Merknad:

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Merknaden bygger på følgende funn:

  • Sykehuset meldte 30 avvik om samhandling til kommunene i 2014, 1 til Bamble og 18 til Skien.
  • Sykehuset sender mindre avvik til kommunene enn omvendt.
  • Flere fortalte under intervju at de meldte for få avvik. Problemer blir ordnet opp i der og da, over telefon.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Av intervjuer fremgår at sykehuset har klar ansvars- og oppgavefordeling hva gjelder informasjon til kommunene. Det er sykepleierne som står for elektronisk meldingsutveksling via pleie- og omsorgsmeldinger (e-meldinger), mens lege vurderer om pasienten er utskrivningsklar og dikterer/skriver epikrise. Avdelingene på medisinsk klinikk organiserer samhandlingen noe ulikt. En avdeling har samhandlingssykepleier med fast vikar som tar seg av samhandlingen på dagtid. Ellers i døgnet er det sykepleier/gruppeleder som har ansvaret. Ved andre avdelinger har alle sykepleierne ansvar for sin pasient. Det finnes også mellomløsninger.  Tilsynsmyndigheten kan ikke se at den ulike organiseringen har hatt betydning for forsvarligheten ved utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Imidlertid har vikartjenesten, som arbeider på flere avdelinger, utført samhandlingen noe ulikt. Det kan gi en økt risiko for svikt, da alle sommervikarer blir opplært i vikartjenesten.

Under intervju ble det avdekket ulik praksis vedrørende helseopplysninger som sendes i utskrivningsrapport til hjemmetjenesten på e-melding. Noen avdelinger klipper inn hele epikrisen i rapporten mens andre avdelinger kun limer inn det som er nødvendig, f.eks. legemiddelliste. Det viktige her er å påse at hjemmetjenesten får de opplysningene de trenger for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning, jf. forskrift om pasientjournal § 9, 1. ledd. Manglende informasjon til hjemmetjenesten medfører risiko for at pasienten ikke får nødvendig oppfølging. Pasienten skal så langt råd er, være kjent med at det utleveres opplysninger om han i samarbeidsøyemed, og kan motsette seg dette, jf. helsepersonelloven § 25, 1. ledd. I intervju på sykehuset kom det frem at pasienter ikke alltid er gjort kjent med hvem epikrisen sendes til, og at han/hun kan motsette seg dette.

Ved journalgjennomgang avdekket tilsynsmyndigheten at tidsfrist for varsel om innlagt pasient (varsel 1) ikke er overholdt i 12 av 26 tilfeller. I 1 av 26 tilfeller er ikke varsel 1 sendt i det hele tatt. Funnet er ikke tilstrekkelig til å gi avvik, likevel er det viktig å gjøre sykehuset oppmerksom på fristbruddene.  

Tilsynsmyndigheten har avdekket manglende journalføring hos sykehuset ved utskrivelse. I alle 26 pasientjournaler er det lite dokumentasjon om hvilken informasjon pasienten får med seg ut fra sykehus. Flere sier i intervju at det er vanlig å ta en telefon til kommunen, i tillegg til PLO-meldinger. Denne telefonkontakten er sjelden dokumentert.  Journalføring er et viktig hjelpemiddel for å gi pasienter forsvarlig behandling. Det er også et ledd i kvalitetssikring av yrkesutøvelsen og har betydning for pasienters rett til å gjøre seg kjent med forhold som gjelder dem. 

Sykehuset bruker TQM som avvikssystem. De ansatte synes å være godt opplært i avvikssystemet, likevel meldes det få avvik om samhandling, jf. merknad. I intervju med ansatte opplyses at svikt i samhandlingen forekommer, både internt og i kommunene. Manglende avviksrapportering fører til at både sykehus og kommuner mister oppdatert oversikt over problemområder og verdifull informasjon som kan benyttes til å utvikle og forbedre nødvendige prosedyrer.

Både Skien og Bamble kommune har opplevd at sykehuset har gitt informasjon om tjenester pasienten kan forvente å få (sykehjemsplass, korttidsplass, henting av resept, rengjøring av stue, matservering, handling), som kommunene ikke kan innfri. Under intervju i kommunene fremkom at enkelte ansatte ønsker å dele ut informasjon/brosjyre om tjenestetilbudet til pasienter eller pårørende når pasienten er på sykehuset.

Under tilsynet kom det frem at delavtale 4.3.6 (delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis) ikke var kjent blant de ansatte og lite brukt. Det er allerede faste møter om samhandling mellom lederne i sykehus og kommune. Ved å benytte hospitering, kunne det utøvende helsepersonellet også fått flere arenaer for informasjonsutveksling. 

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at sjekkliste PLO opplæring var godt kjent og brukt av de ansatte. Samtlige intervjudeltakere visste om e-meldingene, hva de ulike meldingene inneholdt og hvordan de skulle respondere på dem. Ny standard utreisekonvolutt og sjekkliste er utarbeidet, men ikke tatt i bruk enda. Når det gjelder legemidler, innfører avdeling for nevrologi og rehabilitering e-resept fra 16. november 2015. Tilgang til e-resept skal gjøres tilgjengelig for resten av legene ved sykehuset.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 1115
  • Lovpålagte avtaler inngått mellom sykehus og kommune, jf. helse- og omsorgsloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Journalutskrift for 20 pasienter utskrevet til Skien kommune, hvorav 14 ble gjennomgått
  • Journalutskrift for 20 pasienter utskrevet til Bamble kommune, hvorav 12 ble gjennomgått
  • Kopi av elektronisk meldingsutveksling knyttet til 26 av forløpene
  • Organisasjonskart
  • Seksjoner ved STHF (nytt utkast)
  • Delavtale, utskrivning fra sykehus
  • Delavtale som beskriver prinsipper for brukermedvirkning
  • Delavtale om avvikshåndtering
  • Delavtale om samarbeid om IKT-løsninger lokalt
  • Link til nettside med samarbeidsavtaler med kommunene
  • Rutiner/retningslinjer:
    - Utskrivning av pasienter ved somatiske seksjoner ved STHF (nytt utkast)
    - Utreisekonvolutt – ny
    - Sjekkliste ved utskrivning
    - Samarbeid om pasienter med særskilte behov
    - Utskrivning av pasienter ved somatiske seksjoner ved STHF
    - Retningslinje samhandling med kommunene, for fysio-ergoterapi, logoped, sosionom
    - Avviksmelding til Sykehuset Telemark
    - Journalhåndbok Epikrise
    - Samstemming av legemiddellister
    - Pasientens rett til informasjon
    - Legevisitt – Medisin 3
    - Samhandling om avvik og forbedringsarbeid, eksterne samarbeidspartnere
  • PLO-Meldinger - Statistikk
  • Referat fra samarbeidsmøte med de nærliggende kommunene
  • Referat fra samarbeidsmøte med Skien kommune 12.06.15
  • Opplysninger om gjennomførte opplæringstiltak innenfor tilsynets tema (bl.a. opplæring PLO melding)
  • Risiko- og sårbarhetsvurdering for meldingsovervåking
  • Invitasjon til erfaringskonferansehøsten om PLO-meldinger 2015
  • Pasienttilfredshetsundersøkelse MED KL juni-juli
  • Pasienttilfredshetsundersøkelse MED KL mai
  • Oversikt over klager som er relevant for tema samhandling

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel datert 07.07.15
  • E-post med program for tilsynet datert 30.10.15

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Bess Frøyshov

Adm. direktør

 

X

 

Per Urdahl

Klinikksjef

X

X

X

Lena Risanger

Sykepleier

X

X

X

Vibeke Devik

Seksjonsleder

X

X

X

Hege Holmern

Samhandlingskoordinator

X

 

X

Ida Rødskjær

Sykepleier

X

X

X

Anne Hilde Trondsen

Samhandlingssykepleier

X

 

X

Jon Gunnar Gausel

Klinikksjef

   

X

Carina Abrahamsen

Rådgiver kvalitetsavd.

   

X

Helle D. Haugseter

Rådgiver kvalitetsavd.

X

 

X

May Britt S. Egeberg

Sykepleier

X

X

X

Anette Vassbotten

Sykepleier

X

X

X

Nina Urdshals Siljan

Sykepleier

X

X

X

Sonny Maria Eriksson

Sykepleier

X

X

X

Merete B. Lauritsen

Sykepleier

X

X

X

Janicke Stordalen

Seksjonsleder

X

 

X

Marita Karlsen

Sykepleier

X

X

 

Mari Straume

Sykepleier

X

X

X

Gina Lillerud

Seksjonsleder

X

X

X

Gro Aasland

Avdelingsleder

X

X

 

Jacob Thalamus

Overlege

X

X

 

Heidi Flemmen

Overlege

 

X

 

Jeanette Gulbrandsen

Sykepleier

 

X

 

Kari Nybakke Islann

Sykepleier

 

X

 

Karin Gløsmyr Larsen

Avdelingsleder

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Siri Blichfeldt Dyrland, rådgiver/jurist, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Jan-Arne Hunnestad, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Ellen Bang Andersen, rådgiver, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Alexandra Amdal, rådgiver/sykepleier, Fylkesmannen i Telemark

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk