Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2016 gjennomført tilsyn med Notodden kommune, Haugmotun sykehjem. Tilsynet fant sted 10. og 11. mars 2016.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Notodden kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i sykehjem uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader, jf. kapittel 5 Funn

Avvik 1

Notodden kommune har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved Haugmotun sykehjem, skjermet avdeling C og K.

Avvik 2

Notodden kommune sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. 

Avvik 3         

Notodden kommune sikrer ikke at det i Haugmotun sykehjem, skjermet avdeling C og K, blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp for beboere uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp.

Dato: 27.06.16

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Ellen Bang Andersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden kommune i perioden 10.01.16 - 27.06.16. Tilsynet inngår som en del av fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Notodden kommune har 12 599 innbyggere (pr. 1. januar 2015). Det er 1300 ansatte i kommunen.

Notodden kommunes øverste leder er rådmannen. Organisatorisk underlagt rådmannen er følgende fem seksjoner:

  • Seksjon for oppvekst
  • Seksjon for kultur- og stedsutvikling
  • Seksjon for helse og omsorg
  • Seksjon for samfunnsutvikling og tekniske tjenester
  • NAV Notodden sosiale tjenester

Rådmannens ledergruppe består av en kommunalsjef for hver seksjon og NAV-leder. I sentraladministrasjonen har rådmannen økonomienhet, personalenhet og IKT-enhet.

Seksjon for helse og omsorg er delt inn i Tildelingskontoret, Hjemmebaserte tjenester, Haugmotun sykehjem og bokollektiv, Notodden omsorgssenter, Psykisk helse, Helsestasjonen, Gransherad bygdeheim/hjemmebaserte tjenester, Miljøhygienisk tjeneste, Tjenesten for funksjonshemmede, Fysio- og ergoterapitjenesten og Legevakt/legetjeneste.  Hver enhet ledes av en virksomhetsleder, bortsett fra Miljøhygienisk tjeneste som ledes av avdelingsleder og Legevakt/legetjeneste som kommuneoverlegen har ansvar for.   

Haugmotun sykehjem og bokollektiv har 81 beboere. Avdeling 1 har 22 beboere, avdeling 2 har 27 beboere, skjermet avdeling C og K har 16 beboere og bokollektivet har 16 beboere. Hver avdeling ledes av en teamleder. Skjermet avdeling C og K har samme teamleder. Teamleder anses som de ansattes nærmeste leder.

Kommunen har også et dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens der det tilbys sosialt samvær og aktiviteter. Tilbudet skal også fungere som støtte og avlastning for pårørende. Ved Haugmotun finnes også en inngjerdet sansehage som er tilgjengelig for pasienter, brukere og pårørende.

Notodden kommune har vedtatt at alle heldøgnsplasser skal samles på Haugmotun. Nytt bygg med 53 sykehjemsplasser skal stå ferdig i 2017. Planen er også at Haugmotun sykehjem blir kommunens kompetansesenter for beboere med demens.

Tilsynslegestillingen ved Haugmotun og de andre sykehjemmene i Notodden kommune er en del av en fastlegestilling ved Tinneberget legesenter. Legesenteret startet opp i november 2015 og er samlokalisert med Notodden interkommunale legevakt. Tilsynslegen er på Haugmotun sykehjem hver onsdag. Det foreligger en stillingsbeskrivelse for tilsynslegen og en prosedyre for legevisitt på sykehjemmet i kvalitetssystemet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.01.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10.03.16.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Det ble gjennomført befaring ved avdeling C og K. Tilsynsmyndigheten gikk også gjennom 16 pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 11.03.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om Notodden kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig vurdering og gjennomføring av nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter i sykehjem uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at vedtak om tvungen helsehjelp fattes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når vilkårene er til stede

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Notodden kommune har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved Haugmotun sykehjem, skjermet avdeling C og K.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

a) Notodden kommune har samtykkevurdering som ett av punktene på sitt innkomstskjema. Beboeres samtykkekompetanse skal således vurderes av helsepersonell som er ansvarlig for innkomst. Under tilsynet ble det avdekket at denne rutinen ikke er tilstrekkelig kjent blant de ansatte. Det var ikke avklart hvem som har ansvar for å vurdere samtykke og ta avgjørelser om manglende samtykkekompetanse.

b) Under intervju kom det frem at ansatte ikke vet om beboere har samtykkekompetanse eller ikke, også i situasjoner hvor pasienter viser motstand mot helsehjelpen.

c) Notodden kommune har skriftlig prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse, herunder et skjema som skal fylles ut. Under tilsynet fremkom opplysninger om at sykehjemmet likevel ikke rutinemessig vurderer samtykkekompetansen.

d) Notodden kommune har foretatt vurdering av samtykkekompetanse for beboere i tilfeller hvor det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4A. Samtykkevurderingen står på et skjema og er journalført på postjournal i journalsystemet Profil. De fleste beboere er vurdert av tilsynslege vedrørende medisinering. Utover dette er vurdering av samtykkekompetanse ikke dokumentert i journal. Det er låste dører både på avdeling C og K, noe som gjør det ekstra viktig å vurdere beboernes samtykkekompetanse med tanke på å kunne gå ut alene. Det ble også under tilsynet beskrevet vanskelige pleiesituasjoner hvor beboernes samtykkekompetanse ikke var avklart.   

e) Det er ikke kjent blant de ansatte hvor i pasientjournalen utførte samtykkevurderinger skal fremkomme.

f) Det finnes ikke risikovurdering om svikt/fare for svikt omkring samtykkevurderinger.

Avvik 2

Notodden kommune sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. 

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c
Lov om helsepersonell mv. § 16
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

a) Flere av de ansatte på avdeling C og K har gjennomført demensomsorgens ABC, hvor tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er en del av opplæringen. Tre av de ansatte var på et nettverksmøte i Seljord i 2016 der tema var samtykkevurdering og tvungen helsehjelp.

b) Kommunen bruker KAN (elektronisk løsning for kompetansekartlegging og kompetanseheving) som verktøy for internundervisning. Den elektroniske løsningen har en egen modul for tvungen helsehjelp og er en del av opplæringen til vikarer og nyansatte. Ifølge ledelsen skal alle fast ansatte ta det elektroniske kurset.

c) Under tilsynsbesøket ble det gitt uttrykk for usikkerhet rundt regelverket om tvungen helsehjelp og flere ansatte uttrykte ønske om mer internopplæring i temaet. Ansvar for å lese i den elektroniske opplæringsmodulen i KAN var overlatt til den enkelte ansatte. Det var ikke fulgt opp av ledelsen om de ansatte hadde tatt det elektroniske kurset. Det var heller ikke undersøkt om den elektroniske opplæringen hadde fungert etter hensikten, altså om opplæringen var til hjelp og var med på å gi ansatte tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor temaet tvungen helsehjelp. 

d) Kommunen har fastsatt åtte skriftlige prosedyrer innenfor temaet tvungen helsehjelp. Det var ikke kjent blant alle ansatte hvor prosedyrene kunne finnes i Kvalitetslosen. Videre stemmer ikke prosedyrene overens med regelverket. Ved flere tilfeller er vilkår fra pbrl. kap. 4A blandet sammen med vilkår fra helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede). Disse to kapitlene har ulike målgrupper, formål og vilkår. I en av de skriftlige prosedyrene om tvungen helsehjelp ble det vist til et eldre rundskriv (nytt rundskriv er IS-8/2015). Det er også gitt upresise føringer i de skriftlige prosedyrene. F. eks. står det i prosedyren «tvang – pas. rett lov § 4A: gjennomføring og dokumentasjon» at vedtak skal arkiveres enten elektronisk eller i papirversjon.

e) For avdeling K er det laget en perm med oversikt over hvilke beboere som har vedtak om tvungen helsehjelp (med romnummer) og en oppskrift på hvordan vedtakene kan finnes i det elektroniske journalsystemet Profil. Det er ikke en tilsvarende perm på avdeling C, selv om begge avdelingene har samme leder.

f) Ifølge ledelsen skal svar fra Fylkesmannen etter kontroll av vedtak legges i papirjournal. Under tilsynsbesøket ble det gitt mange ulike forklaringer på hvor de ulike dokumentene ble oppbevart i virksomheten. Likeledes ble det gitt ulike forklaringer på hvilken informasjon som ble lagt i permen på avdeling K. Noen mente også at det fantes en liknende perm på avdeling C og at den lå innelåst på et medisinrom. I tillegg var de ulike dokumentene (vedtak og brev fra Fylkesmannen etter kontroll) spredt på ulike steder. Det var ikke godt kjent hvor informasjon om vedtak etter kapittel 4A kunne finnes i virksomheten og om vedtakene var godkjent/opphevet av Fylkesmannen. Det ble forklart i intervju at mange beskjeder om tvangsvedtak skjedde helt tilfeldig, ved muntlig beskjed.

g) Ved journalgjennomgang fant vi vedtak som er sendt til Fylkesmannen, men i journalen ligger det som blankt dokument. Fylkesmannen har delvis opphevet vedtaket, men dette fremkommer ikke i journalen.

h) Flere vedtak som varer over tre måneder følges ikke opp med tremåneders rapport til Fylkesmannen.

i) Ved journalgjennomgang var det vanskelig for tilsynsmyndigheten å finne dokumentasjon av tillitsskapende tiltak, motstand og bruk av tvang. Det ble også avdekket at pleieplaner ikke blir revidert. Flere pleieplaner var nærmere ett år gamle. Ledelsen i kommunen har nå satt fokus på pleieplaner og dokumentasjon.

Avvik 3

Notodden kommune sikrer ikke at det i Haugmotun sykehjem, skjermet avdeling C og K, blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp for beboere uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c
Lov om helsepersonell mv. § 16
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

a) Under intervju kom det frem at det er tilfeller hvor to personal må stelle beboere, hvorav en av dem må holde fast pasienten, uten at det har blitt fattet vedtak om tvungen helsehjelp. Det ble heller ikke journalført at beboeren ble holdt fast.

b) Ved journalgjennomgang fremkom opplysninger om at en beboer har fått knuste medisiner i syltetøy for å omgå motstand, uten at det var fattet vedtak om dette.

c) De ansatte har fått tilgang til e-læringsverktøy og flere har fått opplæring via Demensomsorgens ABC. Utover dette har ikke de ansatte blitt fulgt opp i tilnærming og videreutvikling av kunnskap om tvungen helsehjelp. Under tilsynsbesøket ble behov for økt kunnskap på området eksplisitt fremhevet. 

d) Det framkom opplysninger om at det ikke har vært gjennomført systematisk opplæring om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp, herunder framgangsmåten og saksgangen for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

e) Det er ikke foretatt noe risikovurdering om svikt/fare for svikt angående regelverket for tvungen helsehjelp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Notodden kommune bruker «Kvalitetslosen» som sitt internkontrollsystem. Ansatte i Haugmotun sykehjem har elektronisk tilgang til Kvalitetslosen.

Ved tilsynet i Notodden kommune, Haugmotun sykehjem, ble det påvist tre avvik. I tilsynet fant Fylkesmannen svikt i styringssystemet i forhold til ansvarsplassering, kompetanse- og opplæringstiltak, samt manglende eller uklare prosedyrer for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Høsten 2014 ble en avdeling lagt ned på Notodden omsorgssenter og pasientene ble flyttet til Haugmotun. Det ble da opprettet en ny skjermet avdeling for personer med demens, avdeling K. Tilsynsmyndigheten fikk opplyst under intervju at avdeling K ble startet opp uten leder.

I intervju fremkommer det at det er fraværende ledelse både på avdeling C og K. Det blir ikke satt inn stedfortreder ved nærmeste leders fravær, heller ikke når fraværet er langvarig. Noen ganger har det vært oppnevnt stedfortreder som har vært lite tilgjengelig.  

Under intervju fremkom det at ansatte med videreutdanning opplever at kompetansen deres ikke blir brukt/utnyttet. Det gjennomføres svært få personalmøter hvor vanskelige etiske avveininger kan tas opp. Ansatte mangler en arena for det, og savner det.

Fraværende ledelse på avdeling C og K fører til at både kommunens ledelse og de ansatte mister en viktig kanal for utveksling av informasjon. De ansatte får i mindre grad muligheten til å medvirke slik at deres samlede kunnskap og erfaring kan utnyttes, jf. internkontrollforskriften § 4 d.

Kommunens ledelse har dermed ikke klart å skaffe seg oversikt over et område der det er fare for svikt og manglende oppfyllelse av krav i lov og forskrift, jf. internkontrollforskriften § 4 f. Det er heller ikke gjennomført nødvendige tiltak for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, jf. internkontrollforskriften § 4 g. De skriftlige prosedyrene ledelsen har utarbeidet, er uklare og ikke i tråd med regelverket. Det er ikke laget noe system for hvordan ansatte på en enkel måte kan finne informasjon om pasienters samtykkekompetanse, vedtak om tvang og brev fra Fylkesmannen etter kontroll av vedtak.

Når det gjelder opplæring, har ansatte fått beskjed om selv å gå inn i Kvalitetslosen å lese regelverket, noe som gjør opplæringen tilfeldig. Slik Fylkesmannen vurderer det, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring i loven. Manglende kunnskap om regelverket kan føre til at pasienter blir utsatt for tvangstiltak uten at det foreligger hjemmel for det, og at pasienter som motsetter seg helsehjelpen ikke får nødvendig helsehjelp. Det at det ikke er fattet vedtak før tvangstiltak iverksettes, vil føre til at pasientens rettsikkerhet blir svekket. Det er fare for at pasient/pårørende ikke får informasjon om at tvangstiltak er iverksatt og at pasient/pårørende blir fratatt muligheten til å klage.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder:

  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, kommunen
  • Organisasjonskart, sykehjemmet
  • Stillingsbeskrivelse for tilsynslege, virksomhetsleder, teamleder, sykepleier og helsefagarbeider/hjelpepleier
  • Rutine for legevisitt
  • Oversikt over internopplæring
  • Kompetanseplan for Haugmotun sykehjem
  • Oversikt over ansatte på avdeling C og K
  • Årsrapport for 2015
  • Innholdsfortegnelse internkontroll
  • Prosedyrer:
    - «Bruk av tvang og makt»
    - «Tvang – Pas.rett.lov § 4A: Gjennomføring og dokumentasjon»
    - «Tvang – Pasientrettighetsloven – for hvem og hvor gjelder § 4A»
    - «Tvang – Pasientrettighetsloven § 4A: Hva er tvang»
    - «Tvang – Pasientrettighetsloven § 4A: Klagebehandling»
    - «Tvang – Pasientrettighetsloven § 4A: Tillitsskapende tiltak»
    - «Tvang – Pasientrettighetsloven § 4A: Vedtak og underretning»
    - «Vedtak om planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner»
    - «Avvikshåndtering, definisjoner og beskrivelse»

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Liste over beboere på avdeling c og k
  • Brosjyre med informasjon til pårørende
  • Skjema tverrfaglig innkomstsamtale nye brukere
  • Referat fra tre avdelingsmøter og et sykepleier/vernepleiermøte
  • 16 journaler
  • 15 avviksmeldinger (mest fall)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 10.11.16 med varsel om tilsyn
  • Brev fra Notodden kommune av 14.01.16 med opplysning om kontaktperson
  • Mottatt dokumentasjon fra Notodden kommune av 18.02.16
  • Brev fra Fylkesmannen i Telemark med program for tilsynet, datert 25.02.16
  • E-post fra Fylkesmannen i Telemark om endret program, datert 04.03.16
  • Brev fra Fylkesmannen med utkast til rapport, datert 11.04.16
  • Brev fra Notodden kommune med tilbakemelding på utkast til rapport, datert 11.05.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svein Aannestad

Rådmann

 

X

X

Anne Grete Rønningsdalen

Kommunalsjef

X

X

X

Veslemøy Gjuv

Virksomhetsleder

X

X

X

Silje Gjuv

Teamleder/sykepleier

X

X

X

Gunnvor Sjursen

Rådgiver

X

 

X

Mie Jørgensen

Kommuneoverlege

X

 

X

Per Karlberg

Omsorgsarbeider

X

X

 

Tordis Tveito

Hjelpepleier

X

X

X

Karoline Mærde

Sykepleier

X

X

 

Lill M. Olsen

Spesialhjelpepleier

X

X

 

Unn Karin Øya

Hjelpepleier

X

X

 

Bente Gullbring

Hjelpepleier

X

X

 

Janne Flatland

Spesialsykepleier

X

X

 

Eli Sveinunggard

Spesialhjelpepleier

 

X

X

Grethe Hovdejord

Sykepleier

 

X

 

Geir Karlberg

Vernepleier

 

X

 

Thusetha Thanabalasengam

Tidl. tilsynslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, revisjonsleder

Rådgiver Ellen Bang Andersen, revisor

Rådgiver/sykepleier Alexandra Amdal, revisor