Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming som bur i eigen bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Dette betyr at dei får dei tenestene dei har rett på, og at hjelpa som gis, dekkjer behovet til den enkelte.

Formålet med tilsynet var å undersøkje følgjande område:

Korleis kommunen planlegg og gjennomfører tenestene personleg assistanse (praktisk hjelp og opplæring) og helseoppfølging.

Korleis kommunen legg til rette for brukarmedverknad, samarbeid og samhandling i tenestene.

Funn

Ved tilsynet blei det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere seks avvik. Det blei ikkje gitt nokon merknad, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik 1:
Seljord kommune sikrar ikkje forsvarleg styring og leiing av tenester til psykisk utviklingshemma gjennom internkontrollen sin.

Avvik 2:
Seljord kommune sikrar ikkje gjennom styringssystema sine at journalane inneheld relevante og nødvendige opplysningar om brukar, helsehjelpa og kva som er nødvendig for å yte forsvarleg helsehjelp.

Avvik 3:
Seljord kommune sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendig kompetanse. Dei tilsette får ikkje systematisk opplæring og rettleiing til å vareta oppgåvene sine på ein forsvarleg måte.

Avvik 4:
Seljord kommune har ikkje eit system som sikrar at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukarmedverknad blir varetatt for brukarane.

Avvik 5:
Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane får den hjelpen dei er innvilga i vedtaka om personleg assistanse. Det blir ikkje gjort individuelle vurderingar av behovet til brukarane.

Avvik 6:
Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane følgjast opp på ein forsvarleg måte etter legekonsultasjon.

Dato: 01.02.17

Merethe Boyesen
revisjonsleiar

Hilde Bøyesen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 09.05.16 - . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Seljord kommune ligg sentralt i Telemark, har felles grense med 7 andre kommunar og hadde 3002 innbyggjarar per 1.januar 2015. Kommunen er organisert med tre nivå; rådmann, tre kommunalsjefar og NAV-leiar, og dei ulike verksemdene. Heddelitunet er organisert under kommunalsjef for helse- og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 09.05.16. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 4. oktober 2016.

Intervjuer
16 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei sendt ut ei spørjeundersøking til dei pårørande. Fire svarte på undersøkinga.

Det blei gjennomført synfaring ved Heddelitunet.

Sluttmøte blei halde 6. oktober 2016.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, følgjer med på og om nødvendig gjennomfører endringar slik at personar med utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester og at krav i lov og forskrift blir etterlevd.

Tilsynet omfatta:

  1. Gjennomføring av personleg assistanse, avgrensa til:
    - Tilsyn og hjelp til å vareta eigenomsorg
    - Hjelp til aktivisering
    - Opplæring i daglege gjeremål, personleg stell og eigenomsorg
  2. Helsetenester i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling, avgrensa til:
    - Legemiddelhandtering, istandgjering og utdeling
    - Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege
    - Helsehjelp ved akutte tilstandar
    - Kommunens medverknad til at brukar kjem i kontakt med og blir følgt til fastlege eller lege i spesialisthelsetenesta
    - Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysningar som legen treng for å gi helsehjelp
    - Formidling av informasjon frå legebesøk tilbake til dei som gir helsetenester i heimen til brukaren.

I tilknyting til kvart tema undersøkte vi også korleis kommunen har lagt til rette for og varetek brukaren sin rett til informasjon og medverknad. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbod om tilsetjing.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand til hushald, brukarstyrt personleg assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlege og spesialisthelsetenesta gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1:

Seljord kommune sikrar ikkje forsvarleg styring og leiing av tenester til psykisk utviklingshemma gjennom internkontrollen sin.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v § 16
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenester § 4
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3

Avviket byggjer på følgjande:

a. Leiinga sikrar ikkje at alle tilsette har den informasjonen dei treng for å yte forsvarlege tenester til brukarane. Ingen følgjer opp om dei tilsette oppdaterer seg på informasjonen som står om brukarane i Profil.

b. Mykje informasjon om brukarane er å finne i papirform i diverse permar, ikkje i Profil.

c. Kommunen har ikkje prosedyrar for å følgje med på at aktivitetar gjennomførast i tråd med vedtaka til brukarane, tiltaksplanar og individuelle behov.

d. Leiinga sikrar ikkje at dei tilsette journalførar nødvendige opplysningar i Profil.

e. Mange tilsette har deltidsstillingar. Det er ikkje rutinar for informasjonsutveksling sånn at dei tilsette kan halde seg oppdatert om kva som skal bli gjort og korleis tenesta skal utførast. Det er stor fare for at tenestane ikkje utførast på lik måte når mange forskjellige yter tenester til ein brukar.

f. Det går fram av intervju at tilsette melder i frå til leiinga om brukarar som ikkje får ivaretatt sin helseoppfølging. Det blir ikkje gjort korrigerande tiltak.

g. Det går fram av intervju at kommunen ikkje sikrar samarbeidet mellom bestillar og utførar. Det er ikkje noen rutinar for dette.

h. Avvik som blir meldt om manglande kompetanse og tilgangar i Profil blir ikkje følgt opp av leiinga.

i. Det er ikkje rutinar for at leiinga i kommunen følgjer med på at aktivitetar gjennomførast i tråd med brukaranes vedtak, tiltaksplanar og individuelle behov.

j. Det går fram av referat frå fagmøte i avdelinga og i intervju at det er nødvendig å endre rutinane ved utføring av helsehjelp til ein av brukarane.  Dette blei ikkje følgt opp.

k. Det går fram av intervju og av journal at epi-alarm har feil. Det er journalført i mars 2015, men det har ikkje skjedd noe i saka.

l. Store arbeidsmiljøkonfliktar har gått utover brukarane ved at fleire tilsette har sagt opp jobben, fleire tilsette seier at dei har manglande motivasjon til å gjere ein god jobb og fleire påpeiker at det blir grupperingar som motarbeider kvarandre i staden for å jobbe samen for brukaranes beste. Det er satt i verk tiltak for å betre situasjonen.

m. Det går fram av undersøkinga som ble sendt ut til dei pårørande at dei meiner personalkonflikten har gått utover brukarane, særleg på grunn av stor utskifting av tilsette.

Avvik 2:

Seljord kommune sikrar ikkje gjennom styringssystema sine at journalane inneheld relevante og nødvendige opplysningar om brukar, helsehjelpa og kva som er nødvendig for å yte forsvarleg helsehjelp.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v. § 16
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3

Avviket byggjer på følgjande:

a. Det er store skilnader i kva, kvar og kor ofte det blir dokumentert i pasientjournal. I enkelte journalar er det lang tid mellom notat.

b. IPLOS-registreringa i sakane er ikkje oppdatert. Ein brukar hadde IPLOS frå 2011. Dei fleste var frå 2013-2014.

c. Diagnosane er ikkje oppdatert i Profil. Ein av brukarane, som er vaksen no, har i Profil diagnose «adferdsforstyrrelse barn». Av vedtak går det fram at diagnosen er «autismespekter psykisk utviklingshemming».

d. Journalføringa er ikkje presis nok. I eit tilfelle står det at det skal smørast «grøn guffe» på ein infeksjon brukaren har. Dette vil ikkje vere forståeleg for alle som skal yte forsvarleg helsehjelp.

e. I ein journal står viktig informasjon som gjeld interaksjon mellom medisinar i dagleg rapport, ikkje som obs-punkt eller liknande.

f. Det går fram av intervju at det er vanskeleg å finne fram til viktig informasjon om brukerane i Profil, og å halde seg oppdatert på endringar.

g. Vekeplanar er ikkje lagt inn i Profil. Planane i permane er ikkje i alle tilfelle datera, og dei som er datera er ikkje oppdatert i 2016.

h. Brukarar blir namngjevne i journalane til dei andre bebuarane på Heddelitunet.

i. Det går ikkje fram av journal kva slags informasjon som er gitt eller om brukar har forstått informasjonen. Det går fram av intervju at dei tilsette ikkje har eit bevisst forhold til kva slags informasjon brukarane skal ha.

Avvik 3:

Seljord kommune sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendig kompetanse. Dei tilsette får ikkje systematisk opplæring og rettleiing til å vareta oppgåvene sine på ein forsvarleg måte.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v. § 16
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c og d
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket byggjer på følgjande:

a. Tilsette har spurt om kurs i Profil, men dette følgjast ikkje opp.

b. Ved tilstandar/sjukdommar  der det kan oppstå akutte forverringar, må det alltid være tilsette tilgjengeleg som har kompetanse/opplæring til å sette i gang nødvendige tiltak. Tilsette føler ikkje at dei har tilstrekkeleg kompetanse når det gjeld helsetilstanden til brukarane og kva det er viktig at dei følgjer med på for å fange opp endring. Faktorar som kan bidra til å forsterke risikoen for at utviklingshemma personar ikkje får nødvendige helsetenester er for eksempel låg fagleg kompetanse og stor turn over blant tilsette som står for den daglege omsorga, manglande oversikt over brukaranes tidlegare sjukdommar og aktuelle symptom som kan oppstå.

c. Mange av dei tilsette manglar formell kompetanse, og vil kunne ha dårlegare føresetnader for å utøve fagleg skjønn når dei må ta konkrete avgjerder i den løpande tenesteytinga. Det er særleg viktig når brukaren ikkje ynskjer at rutinar eller planar skal følgjast, eller fordi det oppstår nye ukjente situasjonar.

d. Det er ikkje fastsatt kva slags kunnskap og ferdigheiter (kompetanseplan) dei tilsette treng for å gi brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester ut frå individuelle behov og tildelte vedtak, ut over krav til utdanning som vernepleiar, helsefagarbeidar eller tilsvarande.

e. Det gjennomførast ikkje opplærings- og rettleiingstiltak.

f. Det er risiko knytta til opplæring i kvardagslivets gjøremål: om den ansvarlege har tid og kompetanse til å avklare, planleggje, gjennomføre og evaluere tiltak og om iverksatte tiltak følgjast opp av alle tilsette. Det må vere tid til møter mellom dei som gjennomfører opplæringa.

Avvik 4:

Seljord kommune har ikkje eit system som sikrar at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukarmedverknad blir varetatt for brukarane.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket byggjer på følgjande:

a. Det er fellesaktivitetar for brukarane, ikkje aktivitetar tilpassa dei enkelte brukarane.

b. Dei som ikkje vil vere med på fellesaktivitetar får ikkje avgjere at dei skal bli igjen heime eller gjere noe anna.

c. Brukarane har fått nye primær- og sekundærkontaktar. Enkelte brukarar har gitt uttrykk for misnøye og vil bytte. Dette blir det ikkje tatt omsyn til.

d. Det er særleg fare for svikt i tilbod om aktivisering: om aktivitetane blir gjennomført etter planen, og om brukarane har moglegheit til å påverke planane.

e. Det er ukjent for dei fleste tilsette kva samtykkekompetanse er og kven som skal vurdere om brukarane er samtykkekompetente.

f. Det går ikkje fram av journal kven av brukarane som er samtykkekompetente, eller om samtykkekompetansen er vurdert.

g. Brukarane gis ikkje systematisk moglegheit til å medverke i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

h. Kommunen legger ikkje til rette for at brukarane får tilrettelagt informasjon og brukarmedverknad så den enkelte kan bidra ut frå egne ferdigheiter.

Avvik 5:

Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane får den hjelpen dei er innvilga i vedtaka om personleg assistanse. Det blir ikkje gjort individuelle vurderingar av behovet til brukarane.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav b jf. § 4-1
Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-3

Avviket byggjer på følgjande:

a. I vedtaket til ein brukar går det fram at han skal ha 1:1. Det går fram av intervju at brukaren ikkje får dette.

b. Individuelle tenester er avslutta med grunngiving i at det er etablert fellesareal knytt til bustaden. «Påtvinga» samvær med andre i bustaden oppfyller ikkje føremålet med støttekontakt, og ei slik ordning kan ikkje avsluttast med denne grunngivinga.

c. Brukerane får tilbod om felles aktivitetar, og i liten grad individuelt tilrettelagte aktivitetar.

d. Det går fram av intervju at det ikkje tas individuelle vurderingar av behovet til brukarane.

e. Det er stor skilnad i alder på brukarane, og det går fram av intervju at dette ikkje alltid blir tatt omsyn til ved aktivitetar.

f. Vedtaka til brukarane er samlevedtak, det går ikkje tydeleg fram kva brukarane skal ha hjelp til.

g. Dei ansvarlege for den daglege tenesteytinga kjenner ikkje til brukaranes behov og tildelte tenester, dette førar til at tenestene ikkje blir planlagt og gjennomført forsvarleg.

Avvik 6:

Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane følgjast opp på ein forsvarleg måte etter legekonsultasjon.

Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1 og 3-4

Avviket byggjer på følgjande:

a. Det går fram av journal at brukar har tatt urinprøve og at svar skal komme om fire dagar. Det er ikkje dokumentert at svar er mottatt eller korleis dette blir følgt opp.

b. Det går fram av journal at brukar skal ta nye blodprøver om ein månad. Det står ikkje noe om dette har skjedd.

c. Det går fram av intervju at ein av brukarane skal ha oppfølging av HAVO kvar 6. veke. Det går ikkje fram av journal at det skjer.

d. I ein elektronisk melding til fastlege står det at ein brukar har vatn i kroppen. Legen svarte at dei tilsette måtte bestille legetime til brukaren. Det går ikkje fram av journal at dette ble følgt opp vidare korkje med time eller tiltak.

6. Vurdering av styringssystemet

Ved tilsynet i Seljord kommune blei det avdekka seks avvik. Ved tilsynet er det avdekt gjennomgåande manglar ved leiing og styring av verksemda som etter vår vurdering aukar risikoen for svikt i tenestene til personar med utviklingshemming.

Tilsynslaget fant svikt i styringssystema i forhold til opplæringstiltak og kompetanse, manglande eller uklare rutinar forbundet med journalføring. Ein av dei viktigaste risikofaktorane er at mange personar med utviklingshemming, grunna ulike utfordringar,  i liten grad sjølv kan melde ifrå om endra behov eller manglar i tenestetilbodet.  Ved at det er uklare eller manglande rutinar ved journalføring, blir det tilfeldig kva, kvar og kor ofte opplysningar blir rapportert vidare.

Det blei avdekka manglande system for å kartlegge vurdering av samtykke og at brukarmedverknad blir varetatt. Ved at kommunen ikkje har tilrettelagt for at dei tilsette skal ha kunnskap om korleis ein vurderer ein brukar sin samtykkekompetanse, er det fare for at brukaren ikkje får varetatt sin rettssikkerhet, samtidig som brukaren kan miste viktig helsehjelp eller at helsepersonell utførar uhjemla tvang. Ved manglande involvering av brukaren i utforminga og gjennomføringa av tenestetilbodet vil det kunne medføre at det ikkje tas høgde for at brukaren kan ha andre ønske og behov enn dei får vedtak om og som blir uført i praksis. I praksis betyr det at dei tilsette styrar tenestene.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement for Seljord kommune
  • Liste over tilsette ved Heddelitunet
  • Opplæringsplan for vikarar
  • Diverse rutinar
  • Liste over personar med utviklingshemming som har enkeltvedtak i Seljord kommune
  • Vedtak, kartlegging og saksutgreiing for åtte brukarar
  • Turnusplan
  • Aviksskjema

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukernes journaler
  • Skjema for kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, 09.05.16
  • Epost – kommunen bad om å utsetje tilsynet, 31.05.16
  • Epost frå Fylkesmannen med ny dato for tilsynet, 06.06.16
  • Dokumentasjon frå kommunen 07.07.16
  • Program for tilsynet, 08.09.16

Fylkesmannen sendte 16.09.16 ut ei spørjeundersøking til dei pårørande. Fire pårørande svarte på denne.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Rolf Henning Jensen

Kommunalsjef

x

x

x

Lillian Grindalen

Fagarbeidar

x

x

x

Charlotte Sauer

Sakshandsamar Tjenestekontoret

x

x

x

Else Flatland

Assistent

x

x

 

Mona Mundal

Konst. avdelingsleiar

x

x

x

Lene Jeanette Streitlien

Vernepleiar

x

x

x

Erna Bakkemoen

Assistent

x

x

 

Bård Olav Olsen

Vernepleiar

 

x

x

Berit F. Aamot

Assistent

 

x

x

Audun Hølland

Vernepleiar

 

x

x

Eva Reidun Berge

Assistent

 

x

 

Ellen Kjirsti Skott Groven

Assistent

 

x

 

Margit Nærbø

Fagarbeidar

 

x

 

Linda Hovden

Assistent

 

x

 

Kari Gro Espeland

Rådmann

 

x

 

Ein brukar

   

x

 

Frå tilsynsorganet deltok:

Merethe Boyesen, revisjonsleiar
Hilde Bøyesen, revisor
Alexandra Brown Østensen, revisor

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk