Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    - laboratorie- og billeddiagnostikk
  • Oppstart av behandling for sepsis
  • Observasjon av pasienten i akuttmottaket
  • Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og var rettet mot om ledelsen ved Sykehuset Telemark HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottaket.

Det ble funnet 1 avvik:

  • Sykehuset Telemark HF sikrer ikke dokumentasjon i journal av nødvendige tidsangivelser for triage, legetilsyn, re-triage, behandling og observasjon som er utført i akuttmottak og dokumentasjon av føringer for videre oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis.

Dato: 16. august 2016

Geir Stangeland
revisjonsleder

Lillian Olsen Opedal
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 8. februar 2016 – 16. august 2016. Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2016–2017 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres gjenkjennelse og oppfølging av sepsis. Bakgrunnen for beslutningen er blant annet at Statens helsetilsyn har mottatt mange varsler etter varselordningen i spesialisthelsetjenesteloven § 3- 3a som omhandler alvorlig infeksjon og sepsis, hvor det ofte har vært for sen erkjennelse av infeksjon og forsinket oppstart av antibiotikabehandling.

Ved gjennomføring av disse landsomfattende tilsynene har Statens helsetilsyn besluttet at det også, som en del av Helsetilsynets prosjekt «Effekt av tilsyn», skal evalueres i hvilken grad tilsyn påvirker kvaliteten på tjenestene som gis sepsispasienter.

Forskningsprosjektet er vurdert av Regional etisk komite (REK), som har gitt dispensasjon fra taushetsplikten når det gjeler bruk av pasientdata til forskingsformål. Prosjektet er videre godkjent av Datatilsynet og Personvernombudet for forsking (NSD). Data som blir hentet fra journaler tjener to formål. De blir brukt som en del av grunnlaget for å vurdere om tjenesten som virksomhetene leverer på området, og som det blir ført tilsyn med, er i samsvar med krav i regelverket. Videre blir de også brukt til å evaluere i hvilken grad tilsynet påvirker kvaliteten i tjenestene. Dette gjøres ved at journalverifikasjon foretas i tre tidsperioder, og for hver periode skal det verifiseres 33 journaler. Journalene som skal verifiseres, er fra pasienter der det ved tidspunkt for innleggelse kan være mistanke om sepsis.

Periodene er inndelt etter følgende tidsperioder:

  • Måling P0: De siste 33 innlagte pasienter før 1. oktober 2015
  • Måling P1: De siste 33 innlagte pasienter før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket
  • Måling P2: De siste 33 innlagte pasienter før dato 8 måneder etter gjennomført tilsynsbesøk

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF og er inndelt i 6 klinikker. Akutt og beredskapsklinikken ble etablert som ny klinikk i 2015. Denne består av følgende; avdeling for anestesiologi Skien og Notodden, avdeling for anestesi, operasjon, sterilsentral Skien, Porsgrunn og Notodden, avdeling for prehospitale tjenester og avdeling for akuttmottak, intensiv og overvåking Skien og Notodden. Klinikken ledes av klinikksjef og avdelingene ledes av avdelingsledere.

Akuttmottaket i Skien er en egen seksjon under avdeling for akuttmottak, intensiv og overvåking Skien og Notodden. Seksjonen består av selve akuttmottaket, observasjonsposten Akutt-24 og akuttpoliklinikken. Akuttmottaket tar i mot øyeblikkelig hjelp pasienter innen medisin, nevrologi, kirurgi, ortopedi og gynekologi. Observasjonsposten er en 24-timers avklaringspost for vurdering av om pasienten skal legges inn i sykehuset. Akuttpoliklinikken behandler lettere skader innen ortopedi og kirurgi. Seksjonen ledes av seksjonsleder.

Klinikk for akuttmottak, intensiv og overvåking har ledermøte hver 14. dag. I disse møtene deltar seksjonsledere og seksjonsoverleger.  Hensikten med møtet er planlegging av drift, samarbeid, erfaringsutveksling og forbedringsarbeid. Hver 14. dag er det fag- og ledermøte i akuttmottaket. Hensikten med møtet er samarbeid mellom de ulike faggruppene, og tema er drift, avvik, nye retningslinjer og behandlingsformer. I tillegg finnes det samarbeidsmøter mellom seksjonene i medisinsk og kirurgisk klinikk, AMK og prehospital avdeling, laboratoriet, røntgen og Skien interkommunale legevakt. Disse møtene foregår 2-4 ganger per år og har til hensikt å sikre kontinuerlig forbedringsarbeid og samarbeid. Akutt- og beredskapsklinikken har et Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) som skal sikre at STHFs pasientbehandling og helsetjenester utføres i henhold til lovkrav og interne krav i kvalitetssystemet.

Akuttmottaket har 70 ansatte, inkludert ledere, akuttmottaksoverleger, sykepleiere, hjelpepleiere og sekretærer. Pleiepersonell og merkantilt ansatte ledes faglig og administrativt av seksjonsleder. Akuttmottakslegene ledes faglig av akuttmottakets seksjonsoverlege og administrativt av avdelingsleder. Ordningen med fast ansatte leger i akuttmottaket ble etablert i 2014. I tillegg arbeider LIS (lege i spesialisering) fra medisinsk og kirurgisk klinikk, samt turnusleger i akuttmottaket. Disse er underlagt ledelsen ved henholdsvis medisinsk- og kirurgisk klinikk. Administrerende direktør er første felles nivå med ansvar for all virksomhet i akuttmottaket.

Ansvarsfordelingen mellom legene i akuttmottaket er presisert i egen prosedyre. Akuttmottakslegene har ansvar for den nødvendige sortering, diagnostisering og iverksettelse av initial behandling av pasienter i akuttmottaket og ved observasjonsposten. Ansvaret strekker seg frem til overføringstidspunkt av pasientene. Akuttmottakslegene har vakt mellom 07.30 - 22.30 på hverdager og 08.00 - 20.00 i helgene. Når akuttmottakslegene ikke er til stede, har LIS ved pasientens moderavdeling ansvaret. Legene ved pasientens moderavdeling har ansvar for akuttpoliklinikken, og akuttmottakslegene bistår ved behov.

Pasienter som «kommer gående» til akuttmottaket blir først vurdert og registrert av helsesekretær i ekspedisjonen. Deretter triageres de av sykepleier. Pasienter som ankommer i ambulanse, går rett til triagering og møtes av sykepleier. Triageringen skjer i henhold til triagesystemet RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System). Systemet sorterer pasienter i fem nivå etter vitalparametre og kontaktårsak. I akuttmottaket sorteres pasientene i fire prioriteringsnivå etter hastegrad; Rød, Orange, Gul og Grønn.

Akuttmottaket benytter DIPS Arena for registrering og oppfølging av pasientenes forløp. Skjermer i oppholdsrom for personalet, i korridorer og på kontorer gir oppdatert informasjon til personell om prioriteringsnivå og tidsfrister for oppfølging av pasientene. Deriblant triage og eventuell retriage.

Akuttmottaket er organisert med koordinator med eget kontor, 6 enkeltsengsrom med overvåkingsfunksjon, 1 rom for sittende triage, stue med 5-8 senger for liggende triage med mulighet for utvidelse ved bruk av sengene i observasjonsposten. Akuttpoliklinikkens 3 rom kan også tas i bruk for mottak ved behov. Akuttmottaket har formelle teamorganiseringer for mottak av ustabile pasienter ved traume og hjertestans.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble sendt 8. februar 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. mai 2016.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket 9. mai 2016.

Sluttmøte ble avholdt 18. mai 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt akuttmottakets prosesser etter et valgt forløp med følgende inndeling i faser med underpunkter:

  • mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    - laboratorie- og billeddiagnostikk
  • oppstart av behandling for sepsis
  • observasjon av pasienter med alvorlig sepsis, sepsis eller spørsmål om sepsis i akuttmottaket
  • klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 har sykehus plikt til å motta, undersøke og gi nødvendig behandling til pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helt sentralt.

Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Det samme har forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 første ledd sier at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. § 5 sier at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Tilsynet er avgrenset til aktivitetene i akuttmottak og er begrenset til voksne over 18 år. Tilsynet omfatter ikke prehospitale tjenester eller forebygging av sykehusinfeksjoner.

Ved journalgjennomgangen så tilsynet særlig på følgende:

  • Tid til triagering
  • Tid til legeundersøkelse
  • Vitale tegn innen 30 min
  • Tid til lege, inklusiv 15 min triagering i f.h.t. hastegrad
  • Oksygen og væskebehandling
  • Blodprøver tatt innen 30 min
  • Blodkultur og supplerende undersøkelser for å avdekke infeksjonsfokus
  • Tid til antibiotika alle pasienter
  • Tid til antibiotika pasienter med organdysfunksjon
  • Antibiotika etter 2 timer og adekvat legetilsyn, diagnostikk og observasjon
  • Programoppfyllelse pr pasient i prosent
  • Adekvat observasjon og føringer for videre oppfølging
  • Programoppfylling pr indikator i prosent

Rubriserte data fra journalgjennomgangen indikerer hvordan de kliniske prosessene knyttet til mottak, diagnostikk og behandling av sepsis blir gjennomført og hvordan det daglige arbeidet blir planlagt, organisert, utført og forbedret. Sammen med granskning av styrende dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser inngår dataene i grunnlaget for tilsynets bedømmelser og konklusjoner.

Data fra gjennomgangen følger som vedlegg til rapporten i form av diagrammer, men enkelte diagrammer er utelatt fordi de er misvisende, noe som skyldes manglende data i journalene.

5. Funn

Avvik 1:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke dokumentasjon i journal av nødvendige tidsangivelser for triage, legetilsyn, re-triage, behandling og observasjoner som er utført i akuttmottak og videre oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis.

Dette er brudd på:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

  • Tid for triagering mangler helt hos 1 av 33 pasienter ved P0 og ved 3 av 33 pasienter ved P1.
  • Av de tidfestede ved P0 hentet tilsynet tid for triage fra DIPS Arena for 5 av 33 pasienter.
  • Av de tidfestede ved P1 hentet tilsynet tid for triage fra DIPS Arena for 3 av 33 pasienter.
  • Det mangler mulighet for tidsangivelse av legetilsyn på akuttkurven. Tidsangivelsen noteres ingen steder i pasientens journal, kun i DIPS Arena.
  • Det dokumenteres ikke om re-triage er gjort. I intervju fremkommer det at re-triage registreres i DIPS Arena, som ikke er en del av pasientens journal.
  • Ved P0 mangler tid for væske hos 3 av 33 pasienter, og ved P1 mangler tidspunkt for væske for 6 av 33 pasienter.
  • Ved P1 mangler informasjon om gjennomføring av oksygenbehandling hos 15 av 26 pasientene med indikasjon.
  • Akuttkurve og medikamentkurve har ikke en egnet rubrikk til å dokumentere tidspunkt for første dose antibiotika. Tidspunktet noteres heller ikke i journal.
  • Hos pasienter med organdysfunksjon mangler opplysninger om tid for antibiotika hos 6 av 11 pasienter ved P0, og 6 av 12 pasienter ved P1.
  • Observasjoner er ikke tilstrekkelig dokumentert i journal hos 19 av 33 pasienter ved P0 og ved 14 av 33 pasienter ved P1.
  • Det fremkommer i intervju at de fleste pasientene ligger med kontinuerlig monitorering i akuttmottak. Resultatene dokumenteres ikke alltid i akuttkurven i tråd med observasjonsbehov/triageringsgrad. Ut fra journalopplysninger var det hos 19 av
  • 33 pasienter ved P0 og 14 av 33 pasienter ved P1 ikke samsvar mellom triageringsgrad og observasjoner.
  • Det fremkommer i journalgjennomgang at føringer for videre oppfølging er mangelfull hos 2 av 33 pasienter ved P0 og for 6 av 33 pasienter ved P1.
  • Det legges ikke til rette for om observasjoner og tidsangivelser dokumenteres, og dermed kan ledelsen ikke følge med på at pasientene får forsvarlig behandling.
  • Det er ikke lagt til rette for samtidige registreringer i DIPS Arena og journalprogrammet ved pasientene.
  • Det kan være stor forskjell mellom tidsangivelser i DIPS Arena og manuelt registrerte tider. Ledelsen er klar over dette.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Gjennom intervjuer fremkommer det at pasientene i akuttmottaket får den helsehjelpen det er behov for, men at det er utfordringer med selve dokumentasjonen. Tilsynets journalfunn tolkes dermed til å være uttrykk for manglende dokumentasjon.

Akuttmottaket har prosedyrer og retningslinjer for oppfølging og opplæring av nyansatte og vikarer, samt system som sikrer vedlikehold og oppdatering av kompetanse. Dette gjøres gjennom regelmessig opplæring, simuleringstrening og sertifisering. Ledelsen fører liste over de ansattes faglige oppdateringer.

STHF benytter TQM som kvalitets- og avvikssystem. Informasjon om avviksbehandling formidles til personalet gjennom nyhetsbrevet Akuttnytt og personalmøter. Personalet melder avvik og benytter systemet aktivt i kvalitetsarbeidet, noe som også fremkommer i intervju med ansatte.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling i akuttmottaket krever ressurser fra mange ansatte i forskjellige avdelinger og klinikker. Det er dermed viktig at all nødvendig informasjon fra de involverte aktørene samles og dokumenteres i pasientens journal jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 og jf. Forskrift om pasientjournal § 8.

Det påviste avviket viser at ledelsen av STHF ikke vil kunne ha oversikt med og følge opp hvordan triagering, legetilsyn, retriage, behandling og observasjon utføres i akuttmottak. Svikten i dokumentasjon av føring for videre oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis sikrer heller ikke ledelsens plikt til å følge opp hvordan tjenestene til pasientene sikres.

STHF har ansatt egne akuttmottaksoverleger som sikrer at pasientene får raskt tilsyn av erfaren lege. I tillegg arbeider leger og turnusleger fra medisinsk- og kirurgisk klinikk i mottaket. Ansvarsforholdet mellom legene er godt beskrevet i en egen prosedyre.

Akuttmottakslegen har ansvaret for pasienten til denne ankommer tildelte sengeposten, eller til ansvarsoverføringen er gjennomført mellom akuttmottakslegen og lege på sengepost. Hvis det oppstår uenighet, er det i følge prosedyren akuttmottakslegen som har ansvaret.

Akuttmottakslegen har da ansvaret fram til uenigheten er avklart. Fylkesmannen merket seg under tilsynet at prosedyren ikke er innarbeidet hos alle ansatte som har arbeidsoppgaver i akuttmottaket. Ledelsen er klar over utfordringen og arbeider med en bedre implementering.

Akuttmottaket benytter DIPS Arena for å følge pasientens forløp gjennom akuttmottaket. Det vil si at prioriteringsgraden er tilgjengelig på skjermer i oppholdsrom, korridorer og kontor. Registreringene i dette systemet blir ikke lagret i pasientens journal. Dermed er det nødvendig å søke i to elektroniske systemer for å få all informasjon om pasientforløpet i akuttmottaket.

Når nødvendig informasjon registreres i et annet system enn journalsystemet, er det viktig at foretaket har rutiner og retningslinjer som sikrer at registreringer også dokumenteres i pasientens journal. Fylkesmannen kan ikke se at STHF har slike rutiner og retningslinjer.

Gjennom tilsynet fremkom det at DIPS Arena fungerer bra som logistikkverktøy for de ansatte, men at det kan være utfordrende å registrere i DIPS Arena samtidig som pasientjournalsystemet benyttes. Det kan dermed bli forsinkelser på de tidsangivelsene som registreres i DIPS Arena, noe som kan gi et feil bilde av pasientforløpet. Opplysninger om pasientforløpet har betydning for ledelsens styring og kan være viktig i vurderingen av om pasientene får forsvarlig behandling. Under tilsynet fremkom det at ledelsen var klar over vanskelighetene rundt registrering av tidsangivelser for pasientforløp og behandling. Det fremkom ikke om det var gjort tiltak for å rette på dette i forkant av tilsynet.

Akuttkurven og legemiddelkurven var ikke tilrettelagt for manuell føring av tidsindikatorer som har betydning for pasientens behandling og oppfølging. I legemiddelkurven var det ikke plass til å notere tid til antibiotika. I tillegg manglet flere journaler føringer for overvåking og oppfølging i akuttmottak. Manglende journalføring av behandling og oppfølging av pasienter i akuttmottaket kan få betydning for det videre forløpet og innebærer en risiko for pasientens sikkerhet.

Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottaket i nødvendig omfang. Det betinger at virksomheten dokumenterer i tilstrekkelig grad og at systemet er tilrettelagt for dokumentasjon av nødvendige opplysninger. Forholdene som tilsynet har avdekket innebærer en risiko for pasientens sikkerhet. Det er viktig at ledelsen følger opp at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis får forsvarlig oppfølging, behandling og observasjoner, og at opplysningene dokumenters i pasientens journal.

7. Regelverk

  • Lov av 30.3.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2.7.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for STHFs klinikker, akutt og beredskapsklinikken og avdeling for akuttmottak
  • Organisasjonskart for medisinsk serviceklinikk, medisinsk klinikk, kirurgisk klinikk, laboratoriemedisins avdeling, og avdeling for akuttmottak, intensiv og overvåking.
  • Oversikt over: leger i medisinsk avdelinger, leger i kirurgisk klinikk, stillingsoversikt for anestesiologilegene, leger i akuttmottak.
  • Oversikt over ansatte i akuttmottaket: pleiepersonell, leger i medisinsk klinikk, akuttmottaks leger.
  • Retningslinje for vaktansvarlig sykepleier i akuttmottak, vaktansvarlig sykepleiers oppgaver ved korttidsfravær og flytsykepleier.
  • Retningslinje, Sepsis handlingsplan per 29.12.14.
  • Flytskjema for pasient gjennom akuttmottak.
  • Arbeids instruks for vakttjeneste ved medisinsk klinikk.
  • Prosedyre for vaktordning kirurgisk klinikk.
  • Retningslinjer for journaldokumentasjon v/ tilsyn av gastrokirurgiske pasienter.
  • Retningslinje for tilkalling / konsultering av bakvakt gastrokirurgi.
  • Bruk av Akutt-24 i Akuttmottaket i Skien.
  • Prosedyre for ansvarsforhold Akuttmottak, Akutt-24 og Akuttpoliklinikken.
  • RETTS ESS manualen.
  • Skjema for: E-læring for sykepleiere AKM, Opplæring – vedlikehold av kunnskap om pasient og sikkerhetssystemer, sjekkliste for nyansatte sykepleiere/vikarer i akuttmottak, E-læring for akuttmottaksleger.
  • Informasjonsskriv for Triage i akuttmottaket.
  • PP-presentasjon: Hva er læringsportalen STHF.
  • Introduksjonsdager vår 2016 – turnusleger.
  • Retningslinje for sepsis prøvetaking
  • Skjema: akuttjournalen
  • Prosedyre: ordinering og føring medisinsk hovedkurve
  • SIRS observasjonsskjema
  • Veiledende behandlingsplan: VBP sykepleier. VBP – sepsis, akutt.
  • Retningslinje for pasientflyt medisinsk ø-hjelp inkludert nevro og barn.
  • Nasjonale faglig retningslinjer for bruk av antibiotika.
  • Retningslinje for infeksjonskontrollprogram
  • Retningslinje for nøytopeni
  • Retningslinje for meningitt-diagnose og behandling
  • Prosedyre for utblanding og administrering av antiinfektiva til parenteral bruk til voksne.
  • Prosedyre for pasientflyt gjennom intensiv.
  • Retningslinje for hemodynamisk overvåking med Picco
  • Retningslinje for mobil intensivsykepleier.
  • Retningslinje for Intrahospital transport og overlevering av pasient fra akuttmottak ved STHF Skien somatikk til andre enheter.
  • Prosedyre for kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg – mandat og sammensetning.
  • Prosedyre for samhandling om avvik og forbedringsarbeid – STHF og kommunene i Telemark/ ekstern samarbeidspartnere.
  • Prosedyre for systematisk forbedringsarbeid – uønskede hendelser – avvik – forebyggende og korrigerende tiltak.
  • Prosedyre for direkte varslingsplikt til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser.
  • Prosedyre for årsaksanalyse.
  • Prosedyre for personskade – yrkesskade.
  • Prosedyre for varsling om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen.
  • Vedlegg 08 prosedyre/praksis for avviksbehandling og oppfølging av avvik i akuttmottaket og på tvers av avdelinger og klinikker.
  • Eksempel avvik i TQM.
  • Revisjonsrapport 2014.
  • Strategidokument for STHF.
  • Operativ plan for akutt- og beredskapsklinikken 2016.
  • Sluttrapport Rett kompetanse i møte med pasienten.
  • Kompetanseutviklingsplan, AKM 2016.
  • Rapporter fra oppfølging av tidspunkt for triagering og legetilsyn.
  • Eksempel på forbedringsarbeid i akuttmottak våren 2016, med dokumentasjon på deltagelse ved fagdagene.
  • Retningslinje for opplæring og sertifisering for akuttmottak, intensivseksjon og FOVA.
  • Skjema: opplæring – vedlikehold av kunnskap om pasient og sikkerhetssystemer, opplæring i medisinsk teknisk utstyr, obligatorisk e-læringskurs for sykepleiere og leger, sjekkliste for nyansatte sykepleiere/vikarer i akuttmottak,
  • Introduksjonskurs for turnusleger og informasjonsheftet; velkommen til medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF. Program for opplæringsdager for turnusleger.
  • Mal for opplæring av akuttmottaksleger og liste for opplæring av akuttmottaksleger.
  • Oversikt: utvalgte dokumenter fra TQM Helse, samlet fra ulike klinikker og seksjoner ved ST.
  • Dokumentasjon på gjennomført opplæring for leger i akuttmottak.
  • Undervisningsopplegg: sepsis, sykepleiere, turnuskandidater.
  • Undervisningsmateriell fra leder – kollega dag i akuttmottak: ABCDE mal til spl, blodgass som trening, føring akuttkurve under sim trening, føring dobbeltkontroll, intro til fagdag sepsis, sepsispasient scenario til trening.
  • Undervisning for anestesilegene: tema 10 minutter 2015, undervisning våren 2016, fagkveld 2014, albumin påfyll ved alvorlig sepsis eller septisk sjokk, Editorial - nye sepsiskriterier JAMA 2016, sepsis kriterier Erlend Berge.
  • Søknad til det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet, med avslag.
  • Avvik under behandling, mottatt 29. 4.16.
  • Retningslinje, Sepsis handlingsplan, datert 10.3.16

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 33 journaler av 250 tilgjengelige 8 måneder før 1.10.15 (P0)
  • 33 journaler av 250 tilgjengelige rett før tilsynet (P1)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 8.2.16
  • Program for tilsyn av 4.3.16
  • Diverse e-post korrespondanse om den praktiske gjennomføringen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Annie Kittilsen

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Britt Galaaen

Intensivsykepleier

X

 

X

Berit Unhammer

Avdelingsleder

X

X

X

Nina Ruud

Seksjonsleder

X

X

X

Carina Abrahamsen

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Frank O. Hvaal

Klinikksjef akutt og beredskap

X

X

X

Torkjell Nøstdahl

Overlege

X

X

X

Helle D. Haugseter

Konst. kvalitetssjef

X

 

X

Per Urdahl

Klinikksjef medisin

X

X

X

Wasen Alkhafaji

Lege i spesialisering

X

X

X

Mariann Wårås

Akuttsykepleier

X

X

 

Adnan Shateri

Sykepleier

X

X

 

Grethe L. Syvertsen

Overlege

X

X

X

Henri J. Achterberg

Seksjonsoverlege

X

X

X

Bess Frøyshov

Administrerende direktør

X

X

X

Halfrid Waage

Fagdirektør

X

 

X

Hilde Skudal

Overlege

X

X

X

Marjut Sarjomaa

Seksjonsoverlege

   

X

Yngvar Tveten

Overlege

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fylkeslege Geir Stangeland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder
Rådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
Overlege Kristine Wærhaug, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor
Assisterende fylkeslege Jan Arne Hunnestad, fylkesmannen i Telemark, observatør
Rådgiver/jurist Siri Sand Tenmann, Statens helsetilsyn, observatør

10. Vedlegg

Vedlegg: Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang (pdf) Publisert som pdf på grunn av mange illustrasjoner.

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk