Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming som bur i eigen bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Dette betyr at dei får dei tenestene dei har rett på, og at hjelpa som gis, dekkjer behovet til den enkelte..

Formålet med tilsynet var å undersøkje følgande område:

Korleis kommunen planlegg og gjennomfører tenestene personleg assistanse (praktisk hjelp og opplæring) og helseoppfølging.

Korleis kommunen legg til rette for brukarmedverknad, samarbeid og samhandling i tenestene.

Funn

Ved tilsynet blei det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere fire avvik. Det blei ikkje gitt nokon merknad, jf. kapittel 5 Funn

Avvik 1 Vinje kommune sikrar ikkje forsvarleg styring og leiing av tenester til psykisk utviklingshemma gjennom internkontrollen sin.

Avvik 2 Vinje kommune sikrar ikkje gjennom styringssystema sine at journalane inneheld relevante og nødvendige opplysningar om brukar, helsehjelpa og kva som er nødvendig for å yte forsvarleg helsehjelp.

Avvik 3 Vinje kommune sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendig kompetanse og tilstrekkeleg systematisk opplæring til å vareta oppgåvene sine.

Avvik 4 Vinje kommune har ikkje eit system som sikrar at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukarmedverknad blir varetatt for brukarane

Dato: 3.10.16

Merethe Boyesen
revisjonsleiar

Alexandra Brown Østensen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vinje kommune i perioden 20.01.16 - . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad gjeld forhold som ikkje er i strid med krav i med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vinje kommune har 2689 innbyggjarar (pr. 01.01.15). Fleire av de offentlege tenestene er lokalisert til handelssenteret Åmot.

Vinje kommune øvre leiar er rådmann. Helse- og omsorgssjef inngår i rådmannsteamet.

Vinje kommune er 2-nivå kommune, der einingsleiar har fått delegert alt ansvar tilhøyrande tenester, økonomi og tilsette.

Inna området helse og omsorg ligg fysio- og ergoterapitenester, helsesøstertenester og jordmor, psykisk helse/rus, legekontor og legevakt, sjukeheim med øyeblikkelig hjelp-, kort- og langtidsplassar, Rauland omsorgssenter med heimesjukepleie, Svingen og Reini, Norheimstunet omsorgssenter med heimesjukepleie og heimesjukepleie i Åmot.

Innafor helse og omsorg er eininga delt inn i ulike avdelingar, der tenester for funksjonshemma er avdelinga som i hovudsak gir Tenester til psykisk utviklingshemma. Avdelinga har om lag 33 årsverk. Avdelinga er leia av ein avdelingsleiar, som rapporterar til einingsleiar. Dei som får tenester dagleg bur på Reini eller i Svingen Bufellesskap. I tillegg bur ein på Vinje sjukeheim.

Svingen bufellesskap er eit nytt bygg og blei tatt i bruk på nyåret i 2015. Bustaden harellevebueiningar samt fellesareal, fordelt over to høgder. Omsorgsbustadeneer underlagt tenesten for funksjonshemma. Avdelingsleiar i Tenester for funksjonshemma har sitt kontor på Svingen bufellesskap. Per i dag bur det 10 personar ved Svingen.

Reini er bufellesskap med fire bueiningar plassert ved inngangen til byggefelt i Åmot. Bustadane er regulert som omsorgsbustadar, bustadane er og bemanna delar av døgnet – sju dagar i veka på ettermiddager. Per i dag bur det fire personar ved Reini.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20 januar 2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 25. mai 2016.

Intervju
12 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Svingen og Reini bufellesskap. Tilsynslaget gikk igjennom fire elektroniske journalar.

Sluttmøte blei halde 9. mai 2016.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, følgjer med på og om nødvendig gjennomfører endringar slik at personar med utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester og at krav i lov og forskrift blir etterlevd.

Tilsynet omfatta:

  • Gjennomføring av personleg assistanse, avgrensa til:
    - Tilsyn og hjelp til å vareta eigenomsorg
    - Hjelp til aktivisering
    - Opplæring i daglege gjeremål, personleg stell og eigenomsorg
  • Helsetenester i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling, avgrensa til:
    - Legemiddelhandtering, istandgjering og utdeling
    - Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege
    - Helsehjelp ved akutte tilstandar
    - Kommunens medverknad til at brukar kjem i kontakt med og blir følgt til fastlege eller lege i spesialisthelsetenesta
    - Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysningar som legen treng for å gi helsehjelp
    - Formidling av informasjon frå legebesøk tilbake til dei som gir helsetenester i heimen til brukaren.

I tilknyting til kvart tema undersøkte vi også korleis kommunen har lagt til rette for og varetek brukaren sin rett til informasjon og medverknad. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbod om tilsetjing.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand til hushald, brukarstyrt personleg assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlege og spesialisthelsetenesta gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Vinje kommune sikrar ikkje forsvarleg styring og leiing av tenester til psykisk utviklingshemma gjennom internkontrollen sin.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell m.v § 16
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenester § 4
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3

Avviket byggjer på følgande:

a. Vinje kommune har ikkje eit system av prosedyrar iht kvalitetsforskrifta § 3

b. Kommunen har ikkje skriftlege prosedyrar for å følgje med på at aktivitetar gjennomførast i tråd med vedtaka til brukarane, tiltaksplanar og individuelle behov.

c. Det er kun høgskoleutdanna som har lesetilgang til enkeltvedtaka til brukarane på tildelte tenester i Profil.

d. Ansvarsfordeling for ulike oppgåver er ikkje tilstrekkeleg avklart. Det systematiske arbeidet med å utvikle og setje i verk rutinar og følgje med på at dei er kjende, følgde og eigna, er mangelfullt.

e. Det går fram av intervju at det er ulike oppfatningar om korleis ansvaret for kvar enkelt brukar er fordelt mellom fagansvarleg, primærkontakt/sekundærkontakt og avdelingsleiar.

f. Dagsplanane er ikkje datert, og det er derfor ikkje mulig å sjå om disse er revidert. Det er  ikkje prosedyrar for når dagsplanane skal reviderast.

Avvik 2

Vinje kommune sikrar ikkje gjennom styringssystema sine at journalane inneheld relevante og nødvendige opplysningar om brukar, helsehjelpa og opplysningar som er nødvendige for å yte forsvarleg helsehjelp.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell m.v. § 16
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3

Avviket byggjer på følgande:

   a. Det er ulike oppfatningar av kva som skal dokumenterast i pasientjournal

   b. Det er store skilnader i kva, kvar og kor ofte det blir dokumentert i pasientjournal. I enkelte journalar er det lang tid mellom notat.

   c. Stikkprøver i pasientjournalar viste at ikkje alle tiltaksplanar er oppdaterte.

   d. Det fremgår ikkje av journal at det er blitt gjort ein helsesjekk av brukarane.

   e. Det fremgår ikkje av journal at det har blitt gjort legemiddelgjennomgang.

   f. Det er oppgitt i rapport frå brukarmøte at brukaren har gått ned i vekt og at dette må følgjast opp. Tre månader seinere er det laga eit tiltak som seier at dei tilsette må følgje med på at brukar eter frukost. Vekt er ikkje dokumentera.

   g. Oppfølging av KMI er ikkje dokumentera i fire av fire journalar.

Avvik 3

Vinje kommune sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendig kompetanse og tilstrekkeleg systematisk opplæring til å vareta oppgåvene sine.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell m.v. § 16
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c og d
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket byggjer på følgande:

   a. Det er ikkje alle tilsette som har fått tilstrekkeleg informasjon og opplæring om tilstand og behov som den einskilde brukaren har, før dei vart sett inn i turnus. Det er opplyst at det generelt er sett av for kort tid til opplæring.

   b. Det er utarbeida nokre stillingsbeskrivelser, men det går fram av intervju at dei ikke er gjort kjent for dei tilsette.

   c. Kommunen har ikkje fastsatt i skriftlege retningslinjer/prosedyrer kva slag kunnskap og kva slag ferdigheter dei tilsette treng for å gi dei einskilde enkelte brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester ut frå individuelle behov og tildelte vedtak.

   d. Det er ikkje avklart kven som har ansvar for å sørgje for at brukarane får timer hos fastlegen. Det fremstår som tilfeldig kven som følgjer brukar til lege. Det finst ikkje skriftlege rutinar for dette.

   e. Det er ikkje systematisk opplæring av nytilsette utover to-tre opplæringsvakter.

   f. Det går fram av intervju og dokumentgjennomgang at det ikkje er skriftlege rutinar for veiledning/kursing av dei tilsette.

   g. Det går fram i intervju at enkeltvedtaka til brukarane på tildelte tenester ikkje er gjort kjent for alle tilsette.

   h. Tiltak etter legekonsultasjon er ikkje lett tilgjengeleg for tenesteyterane. Oppfølging etter legekonsultasjon framstår som tilfeldig.

Avvik 4

Vinje kommune har ikkje eit system som sikrar at samtykkekompetanse blir vurdert og brukarmedverknad blir varetatt for brukarane

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket byggjer på følgande:

   a. Det går fram av intervju at det nyttast uhjemla tvang som dei tilsette ser på som grensesetting.

   b. Det går fram av intervju at tilsette meiner at vurdering av samtykkjekompetanse alltid skal utføras av lege og at pasienten anten har samtykkjekompetanse eller ikkje, uavhengig av kva det skal samtykkjas til.  Ingen av de tilsette har vurdert samtykkjekompetansen, sjølv om det gjeld helsehjelp som dei skal gi.

   c. Det går fram av intervju at ikkje alle tilsette veit kven som skal vurdere samtykkekompetansen.

   d. Det går ikkje fram av vedtaka at brukarane/pårørande har medverka til ivaretaking av eigne interessar i utforminga av tenestetilbodet.

   e. Det er ikkje avklart kva slag informasjon pårørande og verje har rett til å få.

   f. Det går fram av intervju at det er uklart når pårørande og når verje skal få informasjon om brukar.

6. Vurdering av styringssystemet

Ved tilsynet i Vinje kommune, Tenester for psykisk for utviklingshemma, blei det avdekka fire avvik. Ved tilsynet er det avdekt gjennomgåande manglar ved leiing og styring av verksemda som etter vår vurdering aukar risikoen for svikt i tenestene til personar med utviklingshemming.

Tilsynslaget fant svikt i styringssystema i forhold til opplæringstiltak og kompetanse, manglande eller uklare rutinar forbundet med journalføring. Ein av dei viktigaste risikofaktorane er at mange personar med utviklingshemming, grunna ulike utfordringar,  i liten grad sjølv kan melde ifrå om endra behov eller manglar i tenestetilbodet.  Ved at det er uklare eller manglande rutinar ved journalføring, blir det tilfeldig kva, kvar og kor ofte opplysningar blir rapportert vidare.

Det blei avdekka manglande system for å kartlegge vurdering av samtykke og at brukarmedverknad blir varetatt. Ved at kommunen ikkje har tilrettelagt for at dei tilsette skal ha kunnskap om korleis ein vurderer ein brukar sin samtykkekompetanse, er det fare for at brukaren ikkje får varetatt sin rettssikkerhet, samtidig som brukaren kan miste viktig helsehjelp eller at helsepersonell utførar uhjemla tvang. Ved manglande involvering av brukaren i utforminga og gjennomføringa av tenestetilbodet vil det kunne medføre at det ikkje tas høgde for at brukaren kan ha andre ønske og behov enn dei får vedtak om og som blir uført i praksis. I praksis betyr det at dei tilsette styrar tenestene.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Samarbeidsavtaler
  • Administrativt delegasjonsreglement
  • «Generell opplæringsplan for bofellesskap»
  • «Prosedyre utlevering av multidose»
  • Kompetanseplan for perioda 01.04.15 – 31.12.15
  • Skjema for «dispensasjon for injeksjon av insulin»
  • Skjema for « dispensasjon for utdeling av medikament»
  • Oversikt over brukarar
  • Enkeltvedtak – tildeling av helse- og omsorgstenester i heimen til dei ulike brukarane, inkludera dagsplanar
  • Arbeidsplanar for Svingen og Reini bufellesskap
  • Prosedyre for tiltak ved brann
  • Oversikt over tilsette

I tillegg blei denne dokumentasjon ettersend frå verksemda:

  • «Rutiner for personalet Svingen bufellesskap»
  • Oppgåver for fagleiar og primær-/sekundkontakt
  • «Handlingsplan mot vald i nære relasjonar»
  • Utkast til retningslinjer for korleis Tenester for funksjonshemma kan handtere meldingar og arbeide med førebygging av vald og overgrep

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 4 elektroniske pasientjournalar
  • Rutineperm Svingen bufellesskap
  • Personalmøteperm Svingen bufellesskap
  • Vaktbok Svingen bufellesskap
  • Perm frå leilegheita til ein bebuar i Svingen bufellesskap
  • «Avtalebok» Svingen bufellesskap

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Brev frå Fylkesmannen i Telemark av 20.01.16 med varsel om tilsyn
  • Brev frå Fylkesmannen i Telemark av 09.02.16 med innhenting av informasjon
  • Mail frå Vinje kommune med namn på kontaktperson
  • Motteke dokumentasjon frå Vinje kommune
  • Brev frå Fylkesmannen i Telemark til brukarane
  • Kartleggingsskjema for legemiddelhandtering
  • Brev/e-post frå Fylkesmannen i Telemark med program for tilsynet
  • Utsending av førebels rapport 21.06.16
  • Svar frå Vinje kommune 09.09.16

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Alv Dag Brandal

Ass. helse- og omsorgssjef

x

x

x

Kari Dalen

Helse- og omsorgssjef

 

x

x

Mona Ramtveit

Omsorgsfagarbeidar

   

x

Elin Haugland Hommo

Hjelpepleiar

 

x

x

Helen Slåtta Mathisen

Sakshandsamar tjenestekontor

 

x

x

Raymond Ryland

Fagansvarleg

 

x

 

Aud Eva Elgen

Hjelpepleiar

 

x

 

Liv Nordskog

Assistent

 

x

 

Synnøve Fossestøl

Omsorgsarbeidar

 

x

 

Jan Myrekrok

Rådmann

 

x

 

To brukare

   

x

 

To pårørande

   

x

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Merethe Boyesen, revisjonsleiar
Hilde Bøyesen, revisor
Alexandra Brown Østensen, revisor
Janne Wikheim Aas, revisor

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk