Helsetilsynet

   Dato: 18.09.18

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Haugmotun omsorgssenter, avdeling E og K, i Notodden kommune 5. og 6. april 2018. Vi undersøkte om Notodden kommune sørger for en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering av pasienter med langtidsopphold i sykehjem.  

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet hadde fokus på om Notodden kommune oppfyller krav i lov og forskrift for området legemiddelbehandling og -håndtering ved Haugmotun omsorgssenter, avdeling E og K. Tilsynet så på legemiddelbehandlingen av pasienter med demens/kognitiv svikt, med spesielt fokus på legemidler mot uro, smerter og søvnvansker. For legemiddelhåndteringen, har tilsynet hatt fokus på opplæring av ansatte, ordinasjon, istandgjøring, tilberedning, utdeling, og dobbeltkontroll av legemidler, samt observasjon og dokumentasjon av virkninger og bivirkninger.  

Haugmotun omsorgssenter har gode skriftlige rutiner for legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering. Ansvarsforholdene er beskrevet i prosedyrer, og personalet er godt orientert om eget og andres ansvar. Kommunen har et system for opplæring og oppfølging av ansatte som får oppgaver i legemiddelhåndteringen med fullmakt fra virksomhetsleder, og har egne rutiner for tilsynslegen som har ansvar for legemiddelbehandlingen. Ledelsen har system for å følge med på uønskede hendelser, men mangler en sårbarhets- og risikoanalyse av fagområdet.

Tilsynet fant at kommunen ikke har et system som sikrer at det blir gjennomført interaksjonsanalyse i legemiddelbehandlingen. I tillegg fant tilsynet svikt i dokumentasjonen i legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Når det var valgt å gå utenom god praksis i legemiddelbehandlingen, var det i liten grad mulig å finne beskrivelser av vurderinger gjort i forkant. Tilsynet fant dobbeltføring av virkninger og bivirkninger av behovsmedisin, og fant i liten grad objektive beskrivelser av virkninger og bivirkninger av både faste medisiner og medisiner gitt ved behov.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Lovbrudd 1: Notodden kommune sikrer ikke en forsvarlig legemiddelbehandling når det gjelder interaksjonsanalyse. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 5a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6 og 7. 

Lovbrudd 2: Notodden kommune sikrer ikke forsvarlig journalføring av vurderinger i legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen. Dette gjelder både ved legemiddelgjennomgang, for observasjoner av virkninger og bivirkninger og dobbeltkontroll. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 7 og 8.

1. Tilsynets tema og omfang

Feil bruk av legemidler førere hvert år til mange unødvendige lidelser. Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende, særlige blant de eldre som er mest sårbare og utsatt for legemiddelrelaterte problemer og bivirkninger. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentale og fysiske funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer, og regnes som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt i legemiddelbehandlingen. Tilsyns-myndighetene har derfor undersøkt om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter med langtidsopphold på demensavdeling i sykehjem.

Legemiddelbehandling

Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar. Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling.

Ved tilsynet ble det undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp. Videre at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. I tillegg så tilsynet på om det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Tilsynet hadde fokus på behandling med legemidler mot uro, smerter og søvnvansker.

Legemiddelhåndtering

Begrepet legemiddelhåndtering er definert i § 3 i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp:

«Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert.»

Legemiddelhåndtering omhandler dermed all ordinering, istandgjøring, tilberedning, utdeling, dobbeltkontroll, observasjon, rapportering av virkning/bivirkning og avfallshåndtering knyttet til legemidler. For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering må det være gode systemer for alle deler av prosessen. Det må være ryddig og rent på medisinrommet, tydelige rutiner for kontroll av legemidlers holdbarhet, og ordinasjonsrutinene og ordinasjonskortene må være tydelige og tilgjengelige.

Brukermedvirkning og samtykkekompetanse

Sykehjemspasienters brukermedvirkning og samtykkekompetanse er et vanskelig felt med mange utfordringer, ikke minst i forhold til legemiddelbehandlingen og pasientens/ pårørendes rett til informasjon og medvirkning. Vi har derfor valgt å ha fokus på temaet i tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helsetilsynsloven § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
  • Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelser av helsehjelp
  • Lov av 10.2.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

  • Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører legemiddelbehandling- og håndtering.

  • IS 2014, Vanedannende legemidler Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet
  • IS 1998, Veileder om legemiddelgjennomganger
  • IS 2658, Nasjonale faglige retningslinjer om demens

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Forventninger til brukermedvirkning går frem både av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Medvirkningsretten omfatter pasientens rett til å kunne foreta valg omkring egen behandling.  Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pbrl. § 4-1. Pasienten kan altså velge om han/hun vil si ja eller nei til et tilbud om helsehjelp. For å kunne gi et gyldig samtykke må pasienten først ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-2, 1. ledd. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pbrl. § 3-5, 1. ledd.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Når en pasient er vurdert ikke å ha samtykkekompetanse er det egne regler om hva helsepersonell kan/skal yte av helsehjelp, jf. pbrl. §§ 4-6, 4-6a og kapittel 4A. Videre får de nærmeste pårørende økte rettigheter til informasjon og medvirkning når pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl. §§ 3-3, 2. ledd og 3-1, 3.ledd.

Basert på de nevnte kravene må blant annet dette kunne forventes av en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter i sykehjem:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:

Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:

Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering på alle vakter. 

Tiltak for å legge til rette for en god praksis og korrigere og forebygge svikt:

Kommunen har en praksis som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Legemiddelgjennomgang blir utført regelmessig, og legemiddelbehandlingen blir fortløpende vurdert og korrigert i tråd med endringer i pasientenes tilstand. Det er lett å finne dokumentasjon av vurderinger av legemiddelbehandlingen, og observasjoner av virkninger og bivirkninger blir systematisk vurdert og dokumentert i pasientens journal. I tillegg finnes vurderinger av pasientens samtykkekompetanse for legemidler og vurderinger av i hvilken grad pårørende skal informeres. Ikke minst har kommunen systemer som fanger opp om det er feil i legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen, og korrigere uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging:

Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på legemiddelbehandlingen og -håndteringen ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering av tjenesten, fordeling av ansvar, kompetanse og personell

Haugmotun omsorgssenter er organisert under Helse og omsorg som ledes av kommunalsjefen. Kommunalsjefen er underlagt rådmannen og har lederansvar for alle virksomhetsledere i Helse og omsorg. Haugmotun omsorgssenter ledes av en virksomhetsleder som igjen har lederansvar for avdelingsledere/teamansvarlige ledere. Under tilsynet ble det avklart at tittelen til teamansvarlig leder var endret til avdelingsleder.

Virksomheten har det siste året vært i omorganisering. Nybygg og samlokalisering av kommunens tilbud har ført til at kommunens sykehjemstilbud og omsorgsboliger i hovedsak er samlet på Haugmotun omsorgssenter. Haugmotun omsorgssenter består nå av pasienter og pleiere fra «gamle» Haugmotun omsorgssenter og Notodden omsorgssenter.

Ved tilsynet bestod Haugmotun omsorgssenter av 50 % omsorgsboliger og 50 % sykehjemsplasser med til sammen 136 beboere (inklusiv bokollektivet).  Omsorgssenteret inneholder 7 avdelinger som blir ledet av hver sin avdelingsleder, én av disse er institusjonskjøkkenet (denne avdelingen vil ikke bli omtalt videre i rapporten). Avdelingslederne har både fag- og personalansvar for de ansatte. Hver avdeling består av én til flere bogrupper, og disse er benevnt med bokstaver. Avdelingene er: ABC, E og K, DF, RSO, P og Bokollektivet. I tillegg finnes dagavdeling, dagavdeling for demente, vaskeri, renhold, merkantil, tilsynslege og fagsykepleier. I følge tilsendt årsrapport var det ansatt 126 personer i 83,41 årsverk i 2016.

Ved Haugmotun omsorgssenter har virksomhetsleder det overordnede ansvaret for økonomi, personell og fag, inklusiv ansvaret som følger forskrift om legemiddelhåndtering. Det er virksomhetsleder som utsteder fullmakter til å dele ut legemidler etter godkjent opplæring, men fullmakten signeres også av avdelingsleder. Avdelingsleder har ansvar for den daglige driften ved avdelingen, og har ansvar for å tilrettelegge slik at de ansatte får tilstrekkelig opplæring, både teoretisk og praktisk. Både virksomhetsleder og avdelingsleder har ansvar for å vurdere de ansattes egnethet til legemiddelhåndtering, noe som skal dokumenteres og vurderes regelmessig.

Virksomheten har tilsynslege og fagsykepleier ansatt i 100 % stilling. Begge stillingene er underlagt virksomhetsleder. Tilsynslegen er medisinsk rådgiver for institusjonen og har det daglige ansvaret for medisinskfaglige oppgaver knyttet til beboerne i sykehjemmet. Kommuneoverlegen har et overordnet medisinskfaglig ansvar for sykehjemmet. Fra februar 2018 er det planlagt månedlige møter mellom tilsynslegen og kommuneoverlegen. Det er planlagt at tilsynslegen skal ha oppgaver i kvalitetsarbeidet, men dette er ikke kommet i gang. Fagsykepleier har oppgaver innen kvalitetsarbeidet og jobber med rutiner, prosedyrer, avvik, sertifiseringer og deltar på kvalitetsmøter. Begge stillingene er relativt nye ved institusjonen og det jobbes med å etablere struktur og rutiner.

Sykepleiere/vernepleiere har i det daglige ansvaret for å følge opp legemiddelbehandling og -håndtering på sine vakter. Det er ikke alltid sykepleier/vernepleier tilstede ved hver avdeling på kvelds- og nattevakt, noe som fører til at sykepleieren/vernepleieren må ha ansvar for flere avdelinger på disse vaktene.

Helsefagarbeidere, hjelpepleiere og assistenter har oppgaver og ansvar for legemiddelhåndtering etter gjennomgått opplæring og bestått passeringstest. Et delegert ansvar for legemiddelhåndtering gir myndighet til å dele ut legemidler fra multidose og dosett. Ved utdeling av behovsmedisin, skal sykepleier/vernepleier alltid kontaktes.

Kommunen benytter Compilo som kvalitetssystem for prosedyrer, rutiner og avviksbehandling. Avvik behandles enten på avdelingsnivå eller løftes opp til virksomhetsleder. Ved stor risiko løftes avviket opp til kommunalsjefen. Avviket går automatisk videre til neste ledd om avviket ikke blir behandlet. Virksomheten har ikke gjennomført en helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelbehandling og -håndtering, kun i forbindelse med det enkelte avvik.

Det er virksomhetsleder som har overordnet ansvar for personell og kompetanse ved virksomheten. Virksomheten har utfordringer med å skaffe nok sykepleiere og helsefagarbeidere, og det pågår en prosess med å skaffe mer kompetanse. Det jobbes blant annet med å få ufaglærte til å ta utdanning. Ved virksomheten er det alltid en på vakt som har fullmakt til å dele ut legemidler. Det er alltid en sykepleier/vernepleier tilgjengelig for alle gruppene på «huset». Det vil si at sykepleiere/vernepleier ofte har ansvar for flere grupper. Avdeling K er en forsterket avdeling, noe som betyr at den har en høyere pleiefaktor enn gruppe E.   

Legemiddelbehandling

Det er tilsynslegen, sammen med fastlegen, som har ansvar for legemiddelbehandlingen av beboere som bor i sykehjemsdelen av Haugmotun omsorgssenter. Tilsynslegens oppgaver er legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og daglige oppfølging og behandling. Legen vurderer blant annet om det er interaksjoner, polyfarmasi og om det er behov for endringer. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegen hvor det er spesifisert at legen skal medvirke til en korrekt legemiddelhåndtering, med særlig fokus på oppbevaring, utlevering og eventuelt overforbruk av antibiotika og A- og B-preparater. Tilsynslegen skal også vurdere pasientens samtykkekompetanse for legemidler.

Tilsynslegen er ansatt ved omsorgssenteret i 100 % stilling og har fast legevisitt på alle avdelingene i løpet av uken. Legen har kontorplass på omsorgssenteret og er derfor svært tilgjengelig for avdelingene.

Kommunen har tydelige rutiner for vurdering av samtykkekompetanse, inklusiv samtykkekompetanse for legemidler. Rutinene er kjent i personalgruppen og alle som ble intervjuet visste hva samtykkekompetanse er og kjente til hvilke pasienter som hadde mistet den for legemidler. Ved journalgjennomgangen var det lett å finne status for samtykke i elektronisk pasientjournal (Profil), og tilsynet fant vurderinger av samtykkekompetanse for legemidler i alle journalene som ble undersøkt. Det var også mulig å finne vurderinger av helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som ikke viser motstand (jf. pbrl § 4-6).

Den ene gruppen som tilsynet undersøkte (gruppe K) hadde regelmessige møter med etisk refleksjon hvor blant annet legemidler og bruk av tvang ble diskutert. I intervju fremkom det at det er fokus på individuell tilpassing av miljøtiltak for å redusere uro og bruk av beroligende midler i både gruppe E og K. Bruken av miljøtiltak ble bekreftet av journalfunn og informasjon fra gruppenes risikotavler.

Polyfarmasi er et kjent problem i legemiddelbehandlingen av eldre på sykehjem. Polyfarmasi vil si bruk av 5 eller flere legemidler samtidig, hvor minst 2 er innen samme legemiddelgruppe. Det omfatter også bruk av legemidler som ikke er nødvendig eller der bruken er uhensiktsmessig. Tilsynet fant at 8 av 14 pasienter hadde polyfarmasi for faste medisiner ved tilsynsbesøket (diagram 1). Ved å inkludere alle legemidlene, også behovsmedisin og kurer, var det polyfarmasi hos 11 av 14 pasienter ved tilsynsbesøket (diagram 2).

Diagram 1 og 2. Antall legemidler presentert på sluttmøte

Tilsynet så også på bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika. Funn fra tilsynet baserer seg på gjennomgang av 14 oppdaterte ordinasjonskort fra tidspunktet for tilsynsbesøket. Det fremkom gjennom dokumentasjon og intervju at virksomheten har fokus p å redusere bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika hos pasientene ved avdeling E og K ved Haugmotun omsorgssenter. Journalfunnene bekrefter at virksomheten har jobbet aktivt med å redusere bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika. Tilsynet fant at det var 21 % av beboerne som stod på benzodiazepin fast (diagram 3), og 21 % som stod på z-hypnotika fast (diagram 4).

Diagram 3 og 4 fra sluttmøte i Notodden kommune 6. april 2018. Resultat fra gjennomgang av 14 ordinasjonskort

Når begge legemiddelgruppene ble slått sammen, fant tilsynet at 29 % av pasientene ikke fikk noen av legemidlene, 64 % fikk 1 legemiddel, mens kun 7 % fikk begge legemidlene.

Diagram 5 fra sluttmøte i Notodden kommune 6. april 2018. Resultat fra gjennomgang av 14 ordinasjonskort

Funn som underbygger lovbrudd 1:

  • Tilsynet fant ingen dokumentasjon på at interaksjonsanalyser gjennomføres regelmessig, verken i sjekkliste for årskontroll/innkomst eller journal
  • Det foreligger ingen prosedyrer for interaksjonsanalyse
  • Ordinasjon føres på to ulike kort, ett for multidose og ett for andre faste legemidler i dosett, og legemidler ved behov. Det vil si at ikke alle legemidler blir meldt til apoteket. Når virksomheten velger å ikke melde alle legemidler i bruk til apoteket, vil virksomheten heller ikke motta automatisk interaksjonsanalyse fra apoteket.

Virksomheten har rutiner for hvor ordinasjon av legemidler er fordelt på to lister. Den ene listen innbefatter alle faste medisiner som skal pakkes i multidose (F4). Alle andre medisiner, inklusiv behovsmedisin, føres på eget ordinasjonskort (F2). Ved bestilling er det kun listen med legemidler til multidose som sendes til apoteket. Det vil si at ikke alle legemidler i bruk blir sendt til apoteket, og virksomheten mottar dermed ikke automatisk interaksjonsanalyse i regi av apoteket. Tilsynet fant ingen dokumentasjon på at virksomheten har et system for å gjøre egne interaksjonsanalyser, verken i sjekkliste for årskontroll/innkomst eller journal.

Det foreligger ingen prosedyrer for interaksjonsanalyse.

Funn som underbygger lovbrudd 2:

  • Legemiddelgjennomgang dokumenteres med dato og avkrysning i et skjema. Skjemaet oppbevares utenfor pasientens journal (i egen perm). Eventuelle funn ved legemiddelgjennomgangen er i liten grad dokumentert.

Gjennom intervju ble det bekreftet at det regelmessig gjøres legemiddelgjennomgang for alle pasientene. Virksomheten har sjekkliste for legemiddelgjennomgang, og ferdig utfylt liste oppbevares i en egen perm utenfor pasientens journal. Legemiddelgjennomgangen ble dokumentert med avkrysning i sjekklisten. Tilsynet fant at eventuelle funn fra legemiddelgjennomgangen i liten grad ble dokumentert. Om funnene ble dokumentert, var de i hovedsak å finne på sjekklisten.

Legemiddelhåndtering

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp setter krav til virksomheter om skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Tilsynet mottok prosedyrer og dokumenter for legemiddelhåndtering som i hovedsak er i tråd med kravet i legemiddelforskriften. Prosedyrene omhandler blant annet bestilling, oppbevaring, opplæring, dokumentasjon og utdeling. En fullstendig liste finnes i vedlegg til denne rapporten. Compilo er kommunens kvalitetssystem og aktuelle rutiner og prosedyrer er tilgjengelig for de ansatte der. De ansatte har ekstern tilgang til Compilo og har dermed mulighet til å oppdatere seg på rutinger og prosedyrer hjemmefra.

Kommunen har beskrivelse av ansvarsfordelingen i legemiddelhåndteringen, og har rutiner for opplæring og vedlikehold av kunnskap for alt pleiepersonell. Personalet skal ha praktisk gjennomgang av Sjekkliste for vedlikehold av kunnskap i legemiddelhåndtering årlig og opplæring med farmasøyt hvert 3 år. Virksomheten har oversikt over hvem som har gjennomgått legemiddelkurs og passeringstester (egne signerte lister samt dokumentasjon i GAT).  Det er mulig å få tre ulike fullmakter i legemiddelhåndteringen; fullmakt til å dele ut legemidler, fullmakt til å måle opp miksturer og tilberede inhalasjonsmedikamenter, og fullmakt til å gi insulin og antitrombotiske legemidler subkutant. De ulike fullmaktene er beskrevet i oppdaterte prosedyrer. Gjennom intervjuene kom det fram at personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. 

Ved befaringen så tilsynet at medisinrommet var rent og ryddig. Virksomheten har to medisinrom; et hovedlager og et distalt lager med et begrenset utvalg legemidler.   Medisintrallene ble oppbevart på kjøkkenet. Ordinasjonskortene ble låst inn i medisintrallen. Trallene og permen med ordinasjonskort var ryddige og oversiktlige. Ordinasjonskortene var oversiktlige med tanke på type legemiddel, virkestoff, dose, styrke, administrasjonsmåte, og om det er snakk om fast, i dosett eller ved behov. Ved tilsynsbesøket hadde virksomheten et system hvor faste medisiner til multidose ble ordinert på apotekets ordinasjonskort, mens andre legemidler ble ordinert på eget ark (F4).

Legemiddelrommet ble sikret med et personlig låskort. Sykepleiere og vernepleiere hadde tilgang til legemiddellageret, mens personell med fullmakt kun hadde tilgang til medisinskap/ medisintralle med dosetter. Det var én person som hadde ansvar for å dele ut legemidler per gruppe per vakt, og som hadde nøkkel til skap/tralle.

Funn som underbygger lovbrudd 2:

  • Det finnes områder i Profil for journalføring av virkninger og bivirkninger, men de var i liten grad tatt i bruk
  • I intervju fremkom det at virkninger av behovsmedisin skal føres i F4-skjema, men ved gjennomgang var det i mange tilfeller ikke ført
  • Når effekten av behovsmedisin ble journalført, ble det gjort i Profil, F4-skjema eller på begge stedene. I følge prosedyren skal effekt av legemidler føres i både Profil og F4-skjema
  • Ved gjennomgang av signeringslister for A og B preparater ble det funnet at det ikke var dobbelsignatur (dobbeltkontroll) ved flere tilfeller.

Virksomheten har prosedyrer som sier at virkninger og bivirkninger av legemidler skal føres på to ulike steder, både i ordinasjonskort F4 og i elektronisk pasientjournal (Profil). I intervjuene kom det fram at personalet hadde ulik praksis. Noen førte både i Profil og F4, mens andre førte kun i F4 eller Profil. Flere gav uttrykk for at det kunne være utfordrende å få ført begge steder. Ved journalgjennomgangen fant tilsynet at det var nødvendig å bruke ulike kilder for å finne effekt eller bivirkninger av legemiddelbehandlingen, og det var ikke alltid mulig å finne dokumentasjon på observasjoner som legen hadde ordinert i forbindelse med legemiddelbehandlingen. I Profil var observasjonene av legemiddelbehandlingen mulig å finne under mange ulike faner. Virksomheten hadde egen fane for legemiddelbehandling i Profil, men denne var nylig innført og ikke tatt i bruk systematisk.

Virksomheten har prosedyrer for signering av A og B preparater, men følger ikke alltid egne rutiner. I intervju fremkom det at dette var en kjent sak i virksomheten.   

Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende om tjenesten

I forkant av tilsynsbesøket hadde tilsynsteamet samtaler med pasienter og pårørende om Haugmotun omsorgssenter, og spesielt om temaene legemiddelbehandling og -håndtering. Resultatene fra disse samtalene viser at pasientene og pårørende i all hovedsak er fornøyd med tilbudet og opplever trygghet. Både pasienter og pårørende gav uttrykk for at de har tillit til at helsepersonellet ved institusjonen tar de nødvendige avgjørelsene for legemiddelbehandlingen. Flere av de pårørende nevnte at de kjente til samtykkevurderinger. Det var tydelig at virksomheten tilbyr samtaler med pårørende, men det kan virke som om de pårørende ikke opplevde at tilbudet var satt i system.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Legemiddelbehandling

Den særlige utfordringen helsetjenesten står overfor innen legemiddelhåndtering og -behandling hos eldre er kombinasjonen av mange sykdommer og mange legemidler hos den enkelte pasient. Det krever at kommunen har gode systemer i sine virksomheter som sikrer samhandling, riktig kompetanse og god oppfølging av legemiddelbehandlingen. I følge IS-1887 Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien -

Forslag til tiltak vil tiltak som sikrer ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold, teamarbeid mellom ulike helsepersonellgrupper, kompetanse om legemidler og ikke-medikamentell behandling og samhandling kunne bedre legemiddelbruken til eldre i og utenfor institusjon. Tilsendt dokumentasjon, intervju og journalfunn viser at Notodden kommune har mange gode tiltak for å sikre en god legemiddelbehandling. I del 4. vil det imidlertid kun være grunnlaget for lovbruddene som fremlegges.

Vurderinger - lovbrudd 1

Multidose er av de fleste kommuner innført som et tiltak for å øke pasientsikkerheten når det gjelder legemiddelbehandling. I følge rapport IS-2422 Multidose - Status og veien videre, skal multidose bidra til å øke pasientsikkerheten ved at blant annet interaksjoner lettere kan oppdages i forbindelse med farmasøytkontroll av ordinasjonskortet. For å kunne nyttiggjøre seg av denne fordelen, er det en forutsetning at virksomheter sender en fullstendig liste med legemidler i bruk til apoteket. En fullstendig liste over legemidler i bruk vil inneholde alle legemidler som skal i multidose, legemidler som gis som kur, og legemidler som gis ved behov. Om apoteket kun får oversikt over de legemidlene som skal i multidose, vil deres interaksjonsanalyse være av mindre betydning, og kommunen må selv sørge for et system for kontroll av interaksjoner.  

Ved Haugmotun omsorgssenter er det rutiner for at ordinasjon av legemidler skrives på to lister. Den ene listen innbefatter alle faste medisiner som skal pakkes i multidose (F4). Alle andre medisiner, inklusiv behovsmedisin føres på eget ordinasjonskort (F2). Ved bestilling av legemidler fra apoteket er det kun listen med legemidler til multidose som sendes. Det vil si at ikke alle legemidler i bruk blir sendt til apoteket. Virksomheten får dermed ikke automatisk hjelp av farmasøytkontroll og interaksjonsanalyse i regi av apoteket. En slik kontroll i regi av apoteket vil ikke frigjøre virksomheten for denne oppgaven, men vil være til god hjelp og en ekstra sikkerhet i den daglige driften. Det er mulig for kommunen å velge å ikke benytte seg av den ekstra sikkerheten, men da må det foreligge et godt system som sikrer at interaksjonsanalyse blir gjennomført regelmessig og systematisk ved legemiddelendringer.  

Ved tilsynet med Haugmotun omsorgssenter var det ikke mulig å finne dokumentasjon på at interaksjonsanalyser ble gjennomført systematisk. Interaksjonsanalyse var ikke nevnt som tiltak i hverken sjekkliste for årskontroll/innkomst eller systematisk i journal. Det forelå heller ingen prosedyrer for interaksjonsanalyser. Når kommunen mangler et system for interaksjonskontroll er dette brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 5a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6 og 7. 

Vurderinger - lovbrudd 2

Legemiddelgjennomgang er et av tiltakene som skal bidra til riktig legemiddelbehandling. I følge IS-1998 Veileder om legemiddelgjennomganger bør en legemiddelgjennomgang omfatte vurderinger av legemiddelvalg, dosering, mulige bivirkninger og interaksjoner. I tillegg bør det gjøres vurderinger av om det er en avvikende legemiddelbruk, om det mangler monitorering i legemiddeloppfølgingen, eller om det mangler legemiddelsamstemming. Kravet om legemiddelgjennomgang har sitt rettslige grunnlag i en rekke lover og forskrifter. I legemiddelhåndteringsforskriften § 5a. Legemiddelgjennomgang i sykehjem står det: «Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst én gang årlig». Stillingsinstruks for tilsynslegene, prosedyre, intervju, journalfunn og notat i sjekklister bekrefter at Notodden kommune gjennomfører legemiddelgjennomgang regelmessig, og minst én gang per år. Derimot er det i liten grad mulig å gjenfinne funn og vurderinger gjort i forbindelse med legemiddelgjennomgangen i pasientens elektroniske journal.

Virksomheten skal ifølge § 5. i Forskrift om pasientjournal kun opprette én journal for hver pasient. Det skal som hovedregel være en samlet journal, og det bør framkomme av hovedjournalen om det eksisterer tilleggsjournaler, eller om det finnes både papirjournal og elektronisk journal. Ved tilsynet i Notodden kommune bekreftes det ved intervju at dokumentasjon i forbindelse med legemiddelgjennomgang dokumenteres i sjekkliste for legemiddelgjennomgangen, og at dette dokumentet oppbevares i egen perm skilt fra papirjournal. Dokumentet blir ikke skannet inn i elektronisk journal. De ansatte må dermed søke i flere kilder for å få en helhetlig oversikt over legemiddelbehandlingen, og for å få innsikt i vurderinger gjort i forbindelse med legemiddelgjennomgangen. Det å dele opp viktig informasjon om pasientens legemiddelbehandling på ulike steder gir økt risiko for feil behandling og at nødvendig informasjon ikke når behandlende lege. Et fragmentert system kan fungere bra når alle er kjent med systemet, men gir økt risiko ved personellbytte som for eksempel ved ferieavvikling og nyansettelser.  Tilsynet fant at funn og oppfølginger etter legemiddelgjennomganger ikke ble tilstrekkelig dokumentert i pasientenes journal, noe som er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 7 og 8.

Som tidligere nevnt er det stor risiko forbundet med legemiddelbehandling og derfor har sentrale myndigheter utarbeidet flere faglige veiledere til beslutningsstøtte for leger i klinisk arbeid. Veilederne er ikke juridisk bindende men gir uttrykk for god praksis. Behandlingsanbefalingene i veilederne passer likevel ikke alle pasienter og det er derfor fullt mulig for en lege å velge et annet alternativ. Om legen velger å gå utenom god praksis, stiller lovverket et større krav til dokumentasjonen av vurderingene gjort i forkant. I forskrift om pasientjournal står det blant annet i merknader til § 8, til første ledd for bokstav h: 

«Når det settes i verk behandlingstiltak som fraviker gjeldende retningslinjer er det et særlig behov for å dokumentere hvorfor slik behandling er iverksatt. Av journalen skal det derfor fremgå at tiltaket fraviker retningslinjene og hvilke overveielser som har ledet frem til bruk av et slikt tiltak.»

I nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet IS-2014 står det:

  • «Hvis eldre skal behandles med benzodiazepiner eller z-hypnotika bør det velges et legemiddel med kort virketid. Dosen bør være lavere enn til yngre.»
  • «Bruk av sovemedisin er utbredt blant gamle (Bjørner T et al, 2013). Gamle pasienter, både i sykehjem og hjemmeboende med hjemmesykepleie, står ofte på langtidsbehandling med benzodiazepiner eller z-hypnotika på grunn av uro eller søvnbesvær. God effekt av z-hypnotika kan ikke forventes utover de første 2-3 uker av behandling. Ved langvarig bruk reduseres også søvnkvaliteten.»
  • «Eldre er mer utsatt for kognitive bivirkninger enn yngre. Det er rapportert økt risiko for demensutvikling ved bruk av benzodiazepiner (Billioti de GS et al, 2012) og det er velkjent at faren for fall og brudd er økt. I tillegg kan eldre oppleve delir og paradoksale reaksjoner ved bruk av disse legemidlene.»

I tillegg finner vi i nasjonal faglig retningslinje under avsnitt 15.4 at: 

«Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika (slik som zopiklon og zolpidem) mot søvnvansker

Polyfarmasi er et kjent problem i legemiddelbehandlingen av eldre på sykehjem. Tilsynet fant at 8 av 14 pasienter hadde polyfarmasi for fast ordinerte medisiner (diagram 1) og hos hele 11 av 14 pasienter når alle legemidler ble inkludert (inkludert behovsmedisin og kurer) (diagram 2). Tilsynet fant også at det var 21 % av beboerne som stod på benzodiazepin fast (diagram 3), og 21 % som stod på z-hypnotika fast (diagram 4). Funn fra intervju og journaler viser at virksomheten har fokus på å redusere bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika. Det er likevel noen pasienter som får behandling med disse legemidlene som ikke er i tråd med nasjonale og faglige retningslinjer. Tilsynet fant at det ikke var mulig å finne dokumentasjon i pasientens journal som tilfredsstiller kravet om å dokumentere hvorfor det var valgt å fravike gjeldende retningslinjer, og dokumentasjon av hvilke overveielser som ledet til den aktuell behandling, noe som er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 7 og 8.

Legemiddelhåndtering

Vurderinger – lovbrudd 2

For å kunne gi en forsvarlig legemiddelbehandling er det viktig at behandlende lege får informasjon om pasientens utvikling, effekt av legemiddelbehandling og eventuelle uønskede hendelser (bivirkninger). Informasjonen kan formidles muntlig, men skal alltid dokumenteres i pasientens journal. Haugmotun omsorgssenters prosedyre legger opp til en dobbelføring av observasjoner av effekten av behovsmedisin. Det skal dokumenteres både i elektronisk journal og i skjema F4. Ved journalgjennomgangen fant tilsynet at virkninger og bivirkninger dobbeltføres, både i eget ordinasjonskort for behovsmedisin F4 og i pasientens elektroniske journal (Profil), eller ett av stedene. I intervju fremkom det at virkninger av behovsmedisin skal føres i F4 skjema, men ved gjennomgang var det i mange tilfeller ikke ført.

Dobbeltføring eller ulik praksis for dokumentasjon kan føre til at informasjon ikke kommer fram til behandlende lege. Virksomheten bør sikre at det er lett å finne informasjon om effekter, observasjoner og bivirkninger av legemiddelbehandlingen. Virksomheten bør ha en enhetlig praksis og i størst mulig grad unngå dobbelføring, noe som gir større fare for svikt i systemet. Det er også en fordel om systemet sikrer at én person har ansvar for å dokumentere for den enkelte pasient på hver vakt. Om flere dokumenterer på samme vakt om den samme hendelsen, kan det skape uklarheter om det er gitt flere legemidler enn det som er dokumentert i kurven. Ryddige dokumentasjonsrutiner er viktig for å kunne få et helhetsbilde av legemiddelbehandlingen.

Ved tilsynsbesøket hadde virksomheten nylig gjennomgått dokumentasjonsrutinene for legemiddelbehandlingen i Profil. Det var opprettet et eget område i Profil for journalføring av virkninger og bivirkninger, men tilsynet fant at de i liten grad var tatt i bruk. Tilsynet fant observasjoner av legemiddelbehandling under de fleste av fanene i den elektroniske journalen. Det var dermed vanskelig å få en oversikt over legemiddelbehandlingen med virkninger og bivirkninger. I tillegg var observasjonene som tilsynet fant i journalen i hovedsak; god effekt eller dårlig effekt. Hva som var den gode eller dårlige effekten var i liten grad nevnt. De fleste observasjonene var knyttet til behovsmedisin.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har mye ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse. Et eksempel er når pasienter får for mye beroligende legemidler slik at det fører til svimmelhet og ustøhet, noe som igjen kan føre til fall. Et rotete system for hvordan observasjoner dokumenteres vil kunne føre til at behandlende lege ikke får tilgang på den informasjonen som er nødvendig for å kunne gi en forsvarlig behandling. Tilsynet mener at de nevnte funnene er i strid med dokumentasjonsplikten jf. helsepersonelloven § 16 og 40 og forskrift om pasientjournal.

Dobbeltkontroll er en del av legemiddelhåndteringen. I følge forskrift om legemiddelhåndtering § 3 bokstav k, er dobbeltkontroll når to personer hver for seg bekrefter og signerer for at en oppgave er utført korrekt og i henhold til fastsatt prosedyre. Videre står det at dobbeltkontroll bør innføres på de trinnene i legemiddelhåndteringsprosessen der risikoanalysen avdekker stor risiko for feil, og der dobbeltkontroll kan redusere risikoen. Det kan eksempelvis være ved injeksjoner, infusjoner, ved bruk av A-preparater, istandgjøring av flere doser og ved tilberedning av legemidler. Kommunen har selv identifisert noen områder hvor det er nødvendig med dobbeltkontroll. I prosedyren står det at det skal gjennomføres dobbeltkontroll ved føring og kontroll av A- og B-preparater, både ved mottak, uttak og destruksjon/svinn. Ved gjennomgang av signeringslister for A og B preparater fant tilsynet at det ikke var dobbelsignatur (dobbeltkontroll) ved flere tilfeller. Det ble dermed ikke utført dobbeltkontroll i tråd med virksomhetens rutiner. I intervju fremkom det at dette var en kjent sak i virksomheten.

Ledelsens oppfølging

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten i helse- og omsorgstjenesten har plikt til å sikre at virksomheten gir forsvarlige tjenester, og arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten §§§§ 6, 7, 8 og 9 pålegger ledelsen ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten aktivitet. Når det gjelder legemiddelhåndtering, beskrives kravene ytterligere i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.

Et av kravene er å sørge for en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) for tilberedning av legemidler, noe Haugmotun omsorgssenter mangler. Virksomheten har heller ikke en ROS-analyse av legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen i sin helhet, selv om fagområdet er forbundet med stor risiko. Det kan likevel se ut som virksomheten har et forsvarlig system for fagområdet. Virksomheten har en del avviksmeldinger knyttet til legemiddelhåndteringen, noe som viser at det er fokus på områdets risiko og sårbarhet i virksomheten. Ut fra avvikene bør kommunen finne ut hva som er årsaken til de uønskede hendelsene og bruke informasjonen aktivt inn i en ROS- analysen. Selv om kommunen mangler en ROS-analyse, mener tilsynet at ledelsen har et system som er forsvarlig. Imidlertid mener tilsynet at kommunen bør gjennomføre en ROS-analyse for å sikre en bedre kontroll med området.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Tilsynet har avdekket to lovbrudd. Fylkesmannen påpeker følgende:

Lovbrudd 1: Notodden kommune sikrer ikke en forsvarlig legemiddelbehandling når det gjelder interaksjonsanalyse. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 5a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6 og 7. 

Lovbrudd 2: Notodden kommune sikrer ikke forsvarlig journalføring av vurderinger i legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen. Dette gjelder både ved legemiddelgjennomgang, for observasjoner av virkninger og bivirkninger og dobbeltkontroll. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 7 og 8

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Etter påviste lovbrudd ber Fylkesmannen Notodden kommune om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddene.

Fylkesmannen ber kommunen om å ha fokus på prosedyrer for interaksjonsanalyser samt dokumentasjon av legemiddelbehandlingen. Vi ber kommunen om å utarbeide en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddene.
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
  • Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift.

Frist for å levere planen er satt til 26. oktober 2018.

Med hilsen

Steinar Aase Siri Blichfeldt Dyrland

fylkeslege seniorrådgiver/revisor

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 1. februar 2018.

For å finne fakta om praksis har tilsynet gjennomført journalgjennomgang og intervju med både ansatte, pasienter og pårørende, samt befaring av medisinrom og medisintraller.

Tilsynsteamet hadde samtale med 3 pasienter og 4 pårørende den 3. april 2018.

Befaring av medisinrom og medisintraller ble gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøket den 5. april 2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Haugmotun omsorgssenter avdeling E og K den 5. til 6. april 2018, innledet med et åpningsmøte den 5. april. Sluttmøte/oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 6. april 2018. 

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for virksomheten
  • Oversikt over ansatte med stillingsstørrelse og utdanning
  • Bemanningsplan for uke 10-14
  • Funksjonsbeskrivelse virksomhetsleder
  • Funksjonsbeskrivelse teamleder
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse helsefagarbeider/hjelpepleier
  • Oversikt over ansatte med fullmakt i legemiddelhåndtering
  • Opplæring og fullmakt til legemiddelhåndtering
  • Fullmakt for autorisert helsepersonell til å kunne måle opp miksturer og tilberede inhalasjonsmedikamenter
  • Fullmakt for autorisert helsepersonell til å gi insulin og antitrombotiske legemidler subcutant
  • Fullmakt til legemiddelhåndtering – autorisert personell
  • Ernæringspumpe (Flocare Infinity)
  • Sjekkliste for vedlikehold av praktisk kunnskap i legemiddelhåndtering
  • Kompetanseplan for Haugmotun
  • 1-gangs opplæring og re-opplæring i medisinsk teknisk utstyr (MTU)
  • A-preparater føring og kontroll
  • Ansvarsbeskrivelse – legemiddelhåndtering
  • B-preparater føring og kontroll
  • Bestilling, mottak, lagerhold og retur av legemidler (C-preparater)
  • Feilmedisinering
  • Generisk bytte av legemiddel
  • Istandgjøring av legemidler til den enkelte bruker
  • Marevandosering ved utskrivelse av pasienter til bosted eller overflytting til annen institusjon
  • Nøkkelhåndtering
  • Ordinering og føring – medisinsk ordinasjonskort
  • Samstemming av legemiddellister og legemiddelgjennomgang (LMG) i sykehjem, boliger med heldøgns bemanning og hjemmebaserte tjenester
  • Utdeling av eventuell medikasjon
  • Utdeling av medikamenter til den enkelte bruker
  • Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG)
  • Tverrfaglig innkomstsamtale til nye brukere (inkl. legemiddelgjennomgang)
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • Årsplan 2018
  • Avvikshåndtering, definisjoner og beskrivelser
  • Legemiddel avvik 2017
  • Årsrapportering og status 2016 – seksjon helse- og omsorg
  • Samtykkekompetanse
  • Vurdering av samtykkekompetanse
  • Brukerråd Haugmotun
  • Legens årskontroll/innkomststatus sykehjem/oms. Boliger
  • Funksjonsbeskrivelse Tjenesteansvarlig
  • Funksjonsbeskrivelser, Tjenesteansvarlig, Haugmotun
  • Funksjonsbeskrivelse primærkontakt
  • Funksjonsbeskrivelse, Primærkontakt, Haugmotun
  • Klinisk kartlegging av nye brukere til tjenesten – mottatt 5. april 2018
  • Vurdering av samtykkekompetanse for 3 pasienter – mottatt 5. april 2018
  • Stillingsbeskrivelse sykehjemslege – mottatt 12. mars 2018
  • Oversikt over legevisitt på de ulike avdelingene – mottatt 12. mars 2018

Tilsynet så på 14 journaler til pasienter ved avdelingene E og K. I tillegg gikk tilsynet igjennom 14 oppdaterte ordinasjonskort ved tilsynsbesøket.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på sluttmøte/oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Navn

Funksjon/stilling

Intervju

Sluttmøte

Veslemøy Hegna Gjuv

Virksomhetsleder

x

x

Gun Inger Karlskås

Teamleder

 

x

Elin Hetle

Fagsykepleier

x

x

Geir Karlberg

Vernepleier

x

x

Anne Grete Rønningsdalen

Kommunalsjef

x

x

Bente Elisabeth Gullbring

Spesialhjelpepleier

x

x

Silje Gjuv

Teamleder

x

x

Gunn Anita Flatland

Sykepleier

x

x

Anne Eldbjørg Jenshagen

Hjelpepleier

x

x

Karoline Mærde

Sykepleier

x

x

Pal Arpad Kavassy

Tilsynslege

x

 

Svein Aannestad

Rådmann

 

x

June Løkamoen

Hjelpepleier

 

x

Guri M. Johansen

Hjelpepleier

 

x

Ingebjørg Vale

   

x

Lill-Margreth Olsen

Spesialhjelpepleier

x

 

Ellinor Vangen

Hjelpepleier

x

 

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder
  • fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, Fylkesmannen i Telemark, revisor
  • Seniorrådgiver Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisor