Helsetilsynet

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, jf. kapittel 4, og som motsetter seg helsehjelpen, jf. § 4A-2 første ledd.

Formålet med tilsynet er å undersøke følgende områder:

  • Om sykehuset sikrer at pasienters motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om sykehuset sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om sykehuset sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om sykehuset sikrer at det blir fattet vedtak om tvungen helsehjelp i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når vilkårene er til stede

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

  • Lov om pasient - og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om spesialist helsetjenesten m.m.
  • Forskrift om lede[se og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjeneste
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
  • Rundskriv IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighets loven med kommentarer

Generelt

Sykehuset har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1a og 2-2. Tilsynet skal undersøke om sykehuset sikrer at tjenestene på medisin sk avdeling øvre Telemark utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient - og brukerrettighetsloven kapitte l 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient - og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal.

Beskrivelsene i rundskriv IS-8/2015 gir uttrykk for nasjonale myndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for tjenestene. Disse anbefalingene er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivendeslik at avvik fra disse bør begrunnes.

Om motstand mot helsehjelp hos pasienter iden tifiseres og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Det er nødvendig at sykehuset sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangs bruk. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelp en må vurderes etter vilkårene i pasient - og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 4-3 tredje ledd at det er den som «yter helsehjelpen» som skal avgjøre om pasienten mangler samtykkekompetanse . Tvangsvedtaket etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5 skal fattes av den som er «ansvarlig for helsehjelpen», jf. bestemmelsens første ledd. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. pbrl. § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tilitsskapende t iltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve. Helsepersonell skal gjennom tillitsskapen de tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse åta imot helsehjelpen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn ti l individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå tillit og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for tillitsskapende tiltak, eller tillitsskapende tiltak åpenbart er formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres om vilkårene i § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I pbrl § 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må dermed vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser.§ 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig. For det tredje skal det etter§ 4A-3 annet ledd bokstav c gjøres en forholdsmessig hetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehje lp en. Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative. Dersom det konstateres at vilkårene i § 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg ska l gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

Om journalføring

Formålet med journalføring er å synliggjøre og underbygge eller begrunne helsehjelpen som gis. Virksomheten må sikre at helsepersonell journalfører opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av tjenestemottakerne blir nedtegnet og kan gjenfinnes, se helsepersonelloven § 40 og forskrift om pasientjournal § 8. Dette skal sikre både egen yrkesutøvelse, men også andre som eventuelt også skal følge opp pasienten. Journalen skal syn iggjøre bakgrunnen for bistanden som gis, opplysninger om sykehistorie og opplysninger om pågående behandling og oppfølging. Videre skal det gis en beskrivelse av tilstand, foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, behandling og oppfølging som settes i verk, og resultat av dette. Det skal journalføres om pasienten har samtykket til helsehjelpen. Videre plan for oppfølging eller avtale om dette, skal også synlig gjøres. Vedtak om tvungen helsehjelp ska l journalføres i tråd med forskrift om pasientjournal § 8, bokstav r. Dersom ikke nødvendige og relevante opplysninger journalføres, kan det være fare for at forsvarlige tjenester og oppfølging ikke blir gitt.

Om plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organiserin g og styring er et viktig element i sykehusets ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Sykehuset har plikt til å styre og lede for å sikre at vurdering og gjennomføring av tvungen helsehjelp etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3..

Plikten innebærer at sykehuset gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter knyttet til tvungen helsehjelp til pasienter i sykehuset, planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Et sentra lt element er krav om at sykehuset gjennom systematisk styring sikrer: klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av awik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisering

Medisinsk avdeling øvre Telemark hører til Medisinsk klinikk som ledes av klinikksjef . Avdelingen har to seksjoner; seksjon medisinsk sengepost øvre Telemark og seksjon poliklinikker øvre Telemark.

Avdelingen ledes administrativt av en avdelings leder, som har personalansvar for lederne på medisinsk sengepost og seksjon poliklinikker øvre Telemark. For pleiepersonell på medisinsk sengepost øvre Telemark er det seksjonsleder som er nærmeste overo rdnede, og det er denne som har personal- og økonomiansvar på seksjon en. Legene i begge seks jonen e ledes av avdelin gsleder. Det er ansatt 8 overleger, 8 LIS 2 og 6 LIS 1. Tilknyttet sengeposten er det sykepleiere i 30,16 års verk, helsefagarbeidere/hjelpepleiere i 4,78 årsverk og assistent i 0,44 årsverk.

Det er 26 sengeplasser på medisinsk sengepost. Denne seksjonen utreder og behandler pasienter med sykdommer innenfor områdene hjerte- og kar, lunge, infeksjon, endokrinologi, blod, mage, kreft og ME.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer i kvalitetssystemet Heliks. Når det gjelder tema for dette tilsynet er det særlig to skriftlige prosedyrer som er aktuelle: «Samtykke til helsehjelp » og «Helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen». Sykehuset har også sk riftlig prosedyre for avviksbehand ling, med tittel «Behandling av uønskede hendelser».

Prosedyren inneholder flytskjema for oppfølging. Fylkesmannen har fått oversikt over 44 meldte awik for perioden 01.01.18 - 17.08.18. Awikene gjelder bl.a. feilmedisinering, glemt prosedyre, ikke fulgt opp prosedyre for faste, manglende oppfølgning av drikke/diurese og kostliste, fal l på pasientrom, sprøytespiss i vanlig søppel, manglende oppfølgning av behandlingsplaner grunnet manglende tid, feil behandling av infeksjonspasienter, hendelser med høyt arbeidspress og dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell.

Seksjonslederne har hyppig kontakt med avdelingsleder. Det gjennomføres statusmøter en gang i uka sammen med medisinsk faglig rådgiver. Det er avdelingsmøte hver tirsdag, kalles lunsjmøter.

Funn knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse

I sykehusets skriftlige prosedyre pkt. 3.4 står det at helsepersonell skal vurdere samtykkekompetanse i forhold til aktuell helsehjelp når det er tvil om pasienten for står hva helsehjelpen går ut på. Gjennom intervjuene kom det imidlertid frem at personalet ikke er godt kjent med de skriftlige prosedyrene, og hvilket ansvar de har for samtykkevurderinger. De fleste ved seksjonen mener det kun er leger som kan gjøre slike vurderinger. Det har ikke vært noe opplæring om samtykke og manglende samtykkekompetanse blant sykepleiere/hjelpepleiere, frem til rett før tilsynsbesøket, og da var det ca. 45 minutter med opplæring.

Det er ikke kjent hvor i journalen ansatte kan finne eventuelle samtykkevurderinger. I 8 av 11 gjennomgåtte journaler kan ikke tilsynet finne noen nedtegnelser om samtykkekompetanse, på tross av at alle 11 journalene gjelder pasienter med kognitiv svikt. I en av journalene står det at pasienten antageligvis mangler samtykkekompetanse, men det er ikke journalført noe skriftlig vurdering. I en journal oppgis det at pasienten er vurdert til å ha en MMS på 10 og han har fått Sobril, det oppgis ikke om det er vurdert om han forstår hva slags medisiner han har tatt.

Ledelsen har ikke foretatt risikovurdering av hva i tjenesten som kan svikte dersom regler om samtykke ikke blir fulgt. Ledelsen har heller ikke fulgt med på om skriftlig prosedyre blir fulgt og om den er oppdatert og hensiktsmessig.

Oppsummering av funn som underbygger lovbrudd om samtykke:

  • Det er ikke prosedyrer for hvem som skal foreta samtykkevurderinger. De fleste mener det bare er lege som skal gjøre det.
  • Personalet vet ikke hvor samtykkevurderinger finnes
  • Skriftlige prosedyrer for samtykkevurderinger og tvungen helsehjelp er ikke kjent blant flere av pleiepersonalet
  • Har ikke vært opplæring i temaet for tilsynet blant sykepleiere/hjelpepleiere, frem til rett før tilsynsbesøket, og da en 45 minutters opplæring
  • Skriftlig vurdering av samtykkekompetanse blir ikke lagt fram for pasient og pårørende med klageadgang
  • Virksomheten har ikke rutiner som sikrer skriftliggjøring av avgjørelsene, og at de er kjent og praktiseres
  • Det er ikke tydelig hvem som skal utføre observasjoner med tanke på samtykkekompetanse og hvem det skal rapporteres til
  • I 8 av 11 journaler fra pasienter med kognitiv svikt er det ikke dokumentert vurdering av samtykkekompetanse
  • Det er ikke foretatt risikovurdering når det gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse
  • Det er ikke klargjort hvem som er overordnet faglig ansvarlig for vedtak om tvungen helsehjelp
  • Det blir ikke alltid utført helsefaglige vurderinger av om det er behov for tvungen helsehjelp i pleiesituasjoner
  • Det har ikke vært fokus på hva som er tvungen helsehjelp - ved pleiesituasjoner og blodprøve

Tilbakemeldinger fra pasienter om tjenesten

I dette tilsynet tilrettela seksjonen særs godt for tilsynsmyndigheten, det var organisert med rom, pasienter og tidsoversikt. Vi h adde samtaler med 7 pasienter, pasienter med ulik bakgrunn når det kom til alder, behandlingsforløp- og varighet. Pasientene var samtlige veldig fornøyd med tilbudet og fremhever spesie lt tryggheten ved å ha lokal sykehus. Flere oppga at muligheten for å få besøk og reise hjem på permisjon bidro til trivsel og raskere tilheling. Samtidig forteller de at pleiepersonellet har det travelt, selv om de opplever at personale ikke lar det gå utover pasientene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Generelt

Sykehuset Telemark HF har skrift lige prosedyrer både for samtykkevurderinger og for tvungen somatisk helsehjelp. Dersom prosedyrene blir oppdatert i tråd med lowerket, gir de et godt utgangs punkt for å innarbeide en god prak sis på medisinsk sengepost øvre Telemark. Ledelsen må arbeide med å gjøre prosedyrene kjent blant helsepersonellet og kontrollere om de er egnet til å etterleve kravene i loven, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b og§ 8b.

Ut fra intervju og journalføring fremkommer det at deler av praksisen ved medisinsk sengepost øvre Telemark er innenfor regelverket om tvungen somatisk helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Helsepersonell er oppmerksomme på pasienters motstand, både når det gjelder muntlige ytringer og fysiske uttrykksmåter. Det betyr at pasientene blir tatt på alvor, og det legges merke til hva de vil, og hva de ikke vil. Det ser også ut til at det gjennomføres helsefaglige vurderinger av om tvungen helsehje lp er nødvendig, om mangel på helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade og om det er forholdsmessighet mellom tiltak og helsehjelp.

Det er i tillegg et solid fokus på å benytte tillitsskapende tiltak for å unngå tvang. Personellet stre kker seg langt for å gjøre pasientene trygge, blant annet ved å bruke tid til informasjon, utsette helsehjelpen til sen ere, samt andre t iltak.

Avdelingen fremstår hyggelig, med en rolig atmosfære og med imøtekommende personale.

I journal fremkommer det at kognitive tester benyttes ved flere tilfeller.

Vurder ing av pasienters samtykkekompetanse

Funn fra tilsynet viser at ledelsen ikke har sikret en innarbeidet praksis for h elsepersonell på seksj on medisinsk sengepost øvre Telemark om å være oppmerksom på pasientenes samtykkekompetanse. Det mangler en klar plassering av ansvar og myndighet for samtykkevurderinger, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6a. Slik det er nå antar de fleste på seksjonen at det kun er legene som har ansvar for samtykkevurderinger, noe som verken er i tråd med pbrl. § 4-3, 3. ledd eller sykehusets egne prosedyrer. Det er ikke fastlagt hvem som skal foreta skriftlige samtykkevurderinger og hvor i journ alen disse skal nedtegnes, jf. forskrift om pasientjournal § 8 bokstav j.

Vi har dermed avdekket brudd på regler om samtykke ti l helsehjelp i pbrl. kapittel 4. Videre er det brudd på helsepersonelloven § 16 som sier at sykehuset skal organisere tjenesten slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Risikoen ved å ha for liten opp merksomhet på pasientens samtykkekompetanse, er at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. De ansatte må ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse for å kunne vite hvilke vurderinger som skal gjøres, f.eks. før det gis medisiner . Dersom det ikke tas hensyn til hva pasienten ville ha ønsket dersom han/hun var frisk vil det i ytterste konsekvens kunne være brudd på pasientens rett til forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. En vurdering av samtykkekompetanse vil også avklare hvorvidt det er hjemmel for å gi tvungen helsehjelp, jf. pbrl. kapittel 4A og psykisk helsevern loven kapittel 3. Videre kan manglende vurdering av pasientens samtykkekompetanse føre til at nærmeste pårørende ikke får den rett til informasjon/medvirkning de har krav på etter pbrl. §§ 3-1, 3. ledd og 3-3, 2. ledd. Det kan også føre til at de pårørende får for mye informasjon, dersom det viser seg at pasienten har samtykkekompetanse.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Sykehuset Telemark HF har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved seksjon medisinsk sengepost øvre

Dette er brudd på:

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A Helsepersonellov en § 16

Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav j

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbe dring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav a og d og 7 bokstav b

Med hilsen

Linda Endrestad (e.f.)
fagsjef

Alexandra Brown Østensen
revisjonsleder

 

 

 

Vedlegg:

Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan ti lsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.07.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved seksjon medisinsk sengepost øvre Telemark, og innledet med et kort informasjonsmøte 31.10.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 01.11.2018 .

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Lederavtaler for 2018 m/vedlegg
  • Resultatavtale, mål for styringsparametere, Medisinsk klinikk
  • Intern delegering av fullmakter
  • Program/emneliste for teoretisk undervisning medisin Øvre Telemark 1. semester 2018
  • Felles kompetansemoduler LIS1
  • Felles undervisning Skien og Notodden - introdager LIS1
  • Opp læring medisinsk teknisk utstyr
  • Program for re-opplæring 2018
  • Internundervisning
  • Ansattoversikt
  • Stillingsbudsjett
  • Vaktbok 31.10.18 - 11.18
  • Stillingsbudsjett 2017
  • Beleggsoversikt 2017 «var me senger »
  • Antall utskrevne pasienter 2017
  • Sykefravær 2017
  • Retningslinje for samtykke til helsehjelp
  • Helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Behandling av uønskede hendelser
  • 44 meldte awik fra 2018
  • Oversikt over pasientjournaler
  • Oversikt over pasienter som ble intervjuet
  • Revidert retningslinje for samtykke til helsehjelp, mottatt under til synet

Det ble valgt 8 journaler etter følgende kriterier:

  • De 8 siste pasienter med demensdiagnose (evt. kognitiv svikt) som har vært innlagt ved seksjonen, i tillegg så vi på 3 journaler under tilsynet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her