Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte i tiden 27.02.2014 – 18.08.2014 tilsyn med Tromsø kommune – Legevakta. Denne rapporten beskriver gjennomføringen og funn ved tilsynet, basert på en systemrevisjon.

Formålet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom sitt styringssystem sikrer at helsepersonell på Legevakta har oppmerksomhet på og etterlever opplysningsplikten til barneverntjenesten. Undersøkelsen inkluderte bekymringsfasen, vurderingsfasen og meldefasen

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at leger ved Legevakta er kjent med kommunens prosedyrer for å ivareta opplysningsplikten til barnevernet.

Dato: 18.08.2014

Tone Indergaard
revisjonsleder

Svein Steinert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune - Legevakta i perioden 27.02.2014 – 18.08.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.  § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune er organisert etter en to-nivå modell. Byråd for helse og omsorg/kommunaldirektør har 18 enheter under seg, som hver ledes av enhetsleder. Kommunens overleger er i stab til kommunaldirektøren. Overlege i akuttmedisin er medisinskfaglig rådgiver for Legevakta. Legevakta er en avdeling i enheten «Allmennlegetjenesten». Legevakta i Tromsø omfatter stasjonær legevakt, legevaktsentral med sentral for kommunenes trygghetsalarmmottak og overgrepsmottak. Kommunens støttegruppe ved kriser er også organisert på Legevakta. Legevakta er lokalisert i umiddelbar nærhet til Universitetssykehuset Nord-Norge i Breivika. Legevaktslegene er i all hovedsak fastleger og turnusleger i kommunen. Legene har fastlønnsavtale på daglegevakt (hverdager kl. 8-16) og på nattevakter etter kl. 24. Det er 25 sykepleiere og spesialsykepleiere som går i fast turnus. Bemanningen er 2 - 4 sykepleiere og 1 – 3 leger på vakt til enhver tid.  Det ble registrert i underkant av 20000 henvendelser til Legevakta i løpet av 2013.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.02.2014.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 04.06.2014.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 05.06.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Det framgår av helselovgivningen at kommunen skal gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Forsvarlighetskravet innbefatter at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. I henhold til helsepersonelloven § 33 skal helsepersonell være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, og gi opplysninger til barneverntjenesten når vilkårene for dette er til stede.

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sitt styringssystem sikrer at helsepersonell på Legevakta har oppmerksomhet på og etterlever opplysningsplikten til barneverntjenesten. Undersøkelsen inkluderer bekymringsfasen, vurderingsfasen og meldefasen

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. 

Avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at leger ved Legevakta er kjent med kommunens prosedyrer for å ivareta opplysningsplikten til barnevernet.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven §§ 16 og 33, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er laget en ny prosedyre om opplysningsplikt til barnevernet datert 24.04.2014, som er gyldig fra 01.05.2014. Pr. 04.06.2014 er denne prosedyren sendt på e-post til sykepleierne, men til bare 3 av 95 leger.
  • Innholdet i permen «Prosedyrer Legevakta Tromsø 8. juli 2009» versjon 24.02.10 sendes pr. e-post til turnusleger og nye leger. Legene er også kjent med at denne foreligger på hvert kontor på legevakta. Prosedyrepermen inneholder imidlertid ikke de nye prosedyrene «Opplysningsplikt til barnevernet» og «Funksjonsbeskrivelse for Barneansvarlig ved Legevakta».
  • Det er utarbeidet «Funksjonsbeskrivelse for legevaktslege ved Legevakta», sist revidert 24.02.2010. Denne funksjonsbeskrivelsen er ikke kjent for legene som ble intervjuet. De henviser til sin fastlegeavtale og arbeidsavtale ved Legevakta. Deler av funksjonsbeskrivelsen er tatt inn i prosedyrepermen, men under overskriften «Personalforhold – Leger ved legevakta».  
  • I gul perm merket «Barnevern» finnes følgende prosedyrer
    - Funksjonsbeskrivelse for sykepleier på legevakta
    - Funksjonsbeskrivelse for barneansvarlig
    - Opplysningsplikt til barnevernet
    -  Behandle anmodning fra barnevernet
    Permen finnes i ett eksemplar i resepsjonen. Den er kjent for sykepleierne, men ukjent for legene som ble intervjuet.
  • Det holdes halvårlige introduksjonsmøter for turnusleger som nyansatte legevaktsleger også blir invitert til. Ut over dette holdes det ikke egne møter for leger som arbeider ved Legevakta. Faglige problemstillinger som angår legevaktsleger tas opp i Allmennlegeforum, men i følge ledelsen anslås oppmøtet til bare 25 % av fastlegene.
  • Det er forskjellig oppfatning blant legene som ble intervjuet om hvem som har det overordnede faglige og administrative ansvaret for Legevakta.
  • I 2 av 26 journaler for barn under 2 år med akutt skade var det eksplisitt vurdert om det forelå grunnlag for melding til barnevernet. I 11 av journalene var beskrivelsen så knapp at det var vanskelig å vurdere skadeårsak.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vold og overgrep mot barn har hatt stor oppmerksomhet i Norge de siste årene. Omsorgssvikt og mishandling er av de mest alvorlige risikofaktorer for utvikling av en rekke fysiske og psykososiale vansker og lidelser hos barn. Terskelen for å melde fra til barneverntjenesten er høy for de fleste. Tromsø kommune har i det siste hatt fokus på barn på Legevakta med oppnevning av barneansvarlig sykepleier og nye prosedyrer om opplysningsplikt til barnevernet og behandling av forespørsler fra barnevernet. Sykepleierne har faglige møter og klare styringslinjer. Tilsvarende styringslinje er mindre klar for legene.

Av journaler tilsendt før tilsynsbesøket framgår det at det sendes meldinger til barneverntjenesten. Det er imidlertid mange leger som arbeider på Legevakta. Når det ikke er klart for legene hva som er Legevaktas prosedyrer og retningslinjer, kan det bli tilfeldig og personavhengig om opplysningsplikten etterleves, og dermed fare for svikt.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Legevakta i Tromsø – orientering, inkludert bemanningsplan
  • Organisasjonskart Byrådsavdeling for helse og omsorg
  • Organisasjonskart Allmennlegetjenesten
  • Organisasjonskart Legevakta i Tromsø
  • Personale på Legevakta i Tromsø pr. april 2014
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse for sykepleier ved Legevakta, sist revidert 24.02.2010
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse for legevaktslege ved Legevakta, sist revidert 24.02.2010
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse for Barneansvarlig ved Legevakta, godkjent 25.04.2014, gyldig fra 01.05.2014
  • Fra «Prosedyrer – Legevakta i Tromsø»:
    - Journalføring og dokumentasjon
    - Lydlogging ved telefonkontakt
    - Fotografering av voldsofre
    - Legeerklæringer og journalutskrift
  • Prosedyre: Opplysningsplikt til barnevernet, godkjent 24.04.2014, gyldig fra 01.05.2014
  • Det var bedt om kopi av eventuelle meldinger til barnevernet siste 3 år og tilhørende pasientjournal. Vi mottok utskrift av 21 pasientjournaler (barnevernsvakt kontaktet og/eller bekymringsmelding til barnevernet sendt: 15, forsøkt ringt – ikke fått kontakt: 2, pasient kommer med barnevernstjeneste/-vakt: 3, usikkert om det er tatt kontakt: 1).
  • Referat fra personalmøte 15.01.2014 og 05.02.2014
  • Prosedyrer Legevakta i Tromsø 8. juli 2009: Innholdsfortegnelse
  • Vaktlista v/Tromsø legevakt 01.02.2014 – 28.04.2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre: Behandle anmodning fra barnevernet, godkjent 24.04.2014
  • Gul perm - Barnevern – inneholdende 5 prosedyrer samt lovverk
  • Beskjedbok (løpende beskjeder for sykepleierne)
  • Prosedyrer Legevakta i Tromsø 8. juli 2009, versjon 240210 (68 sider)
  • Mal for melding (legeerklæring) til barnevernet
  • e-post fra avdelingsleder til sykepleierne og 3 leger ved legevakta, datert 19.05.2014, med 6 vedlegg: Prosedyreperm 240210, funksjonsbeskrivelse legevaktslege, funksjonsbeskrivelse sykepleier, funksjonsbeskrivelse barneansvarlig, prosedyre Opplysningsplikt til barnevernet og prosedyre Behandle anmodning fra barnevernet
  • Vakttårnprosjektet – Rapport 2013 fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin - Legevakta i Tromsø
  • Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning for selvstendig næringsdrivende lege
  • Arbeidsavtale for lege ved Legevakta Tromsø kommune
  • Det var bedt om pasientjournaler etter disse spesifikasjonene, etter 01.01.2013:
    - De siste 10 pasienter under 2 år med hodeskader
    - De siste 10 pasienter under 2 år med bruddskader
    - De siste 10 pasienter under 2 år med brannskader
    De siste 10 pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller brannskader og/eller bruddskader og/eller hodeskader to eller flere ganger
    - De siste 10 voksne med omsorgsansvar for barn som har oppsøkt legevakt med alvorlig rusrelatert skade/sykdom
    - De siste 10 voksne med omsorgsansvar for barn som har oppsøkt legevakt med alvorlig psykisk lidelse
    - De siste 10 kvinner som har omsorgsansvar for barn som har oppsøkt lege

    Det var av datatekniske årsaker ikke funnet fram journaler i de tre siste grupperingene.
    Det ble gjennomgått journalnotater for 26 pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 27.02.2014
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 28.04.2014
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 09.05.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Helga Kramvik

enhetsleder

x

x

x

Anton Giæver

overlege akuttmedisin medisinskfaglig rådgiver

x (tlf.)

x (tlf.)

x (tlf.)

May-Elin Sømhovd

avdelingsleder

x

x

x

Leena Junttila

legevaktslege/fastlege

x

x

x

Alfons Kemming

sykepleier

x

x

 

Karin Simonsen

sykepleier

 

x

 

Vivi Nordvik

sykepleier, barneansvarlig

 

x

 

Lis Zimowski

legevaktslege/fastlege

 

x (tlf.)

 

Jonas Lian

legevaktslege/fastlege

 

x

 

Eva T. Olsen

kommunaldirektør

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tone Indergaard, ass. fylkeslege – revisjonsleder
Svein Steinert, fylkeslege – revisor
Maria Eidhammer, rådgiver/jurist - revisor