Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 27.-28.5.2015 tilsynsbesøk i Tromsø kommune, Selnes barne- og avlastningsbolig, barneboligdelen. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Tromsø kommune sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 18 år i barne- og avlastningsboligen når det gjelder følgende områder:

  • Legemiddelhåndtering
  • Pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Brukermedvirkning og informasjon

Under tilsynet ble det avdekket 2 avvik/lovbrudd. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Selnes barnebolig.

Avvik 2

Tromsø kommune sikrer ikke at ansatte ved Selnes barnebolig får planmessig opplæring og undervisning.

Dato: 15.7.2015

Merete Jenssen
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

 

Anette Moltu Thyrhaug
revisor

Knut-Ivar Berglund
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Selnes barne- og avlastningsbolig i perioden 19.3.2015 – 15.7.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og utføres på bakgrunn av risikovurderinger.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune er organisert etter en to-nivå modell. Fra 1.5.2015 er helse- og omsorgstjenesten i kommunen organisert etter en etatsmodell med tre-nivå. Selnes barne- og avlastningsbolig ble åpnet i mai 2010 og ligger nå under oppfølgingstjenesten, enheten omsorgstjenesten Langnes, som er en av 18 enheter i Tromsø kommune under byrådsavdeling for helse og omsorg. Selnes barne- og avlastningsbolig ble høsten 2013 delt i to avdelinger med hver sin avdelingsleder. Barneboligdelen har 4 plasser, hvorav alle er i bruk. Barna har store pleie- og omsorgsbehov. Avdelingsleder ved barneboligen er underordnet enhetsleder omsorgstjenesten Langnes som igjen er underordnet etatsleder for oppfølgingstjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 24.3.2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 27.5.2015.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Selnes barne- og avlastningsbolig den 27.5.2015.

Sluttmøte ble holdt 28.5.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 18 år i barneboligen når det gjelder:

  • legemiddelhåndtering
  • pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • brukermedvirkning og informasjon

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Selnes barnebolig

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ulike oppfatninger blant de ansatte i barneboligen om hvem som er virksomhetsleder og har det faglige ansvaret for helsehjelpen i henhold til legemiddelhåndteringsforskriften.
  • Det er ikke kjent blant de ansatte hvem som er utpekt som faglig rådgiver etter legemiddelhåndteringsforskriften § 4.
  • I henhold til «retningslinje for legemiddelhåndtering i institusjon; barne- og avlastningsbolig versjon 3/2013», skal oppdatert liste over personer med delegering, datert og signert av avdelingsleder, finnes tilgjengelig på hver avdeling. Listen i barneboligen er ikke oppdatert, signert og datert.
  • De siste to månedene er det registrert 15 avvik som gjelder legemiddelhåndtering i barneboligdelen av Selnes. Det fremkommer gjennom intervju at ikke alle feil/uønskede hendelser når det gjelder legemiddelhåndtering i barneboligen, meldes som avvik.
  • Ikke alle ansatte har fått opplæring i å skrive avviksmelding når det gjelder legemiddelhåndtering, og ikke alle som har meldt avvik får tilbakemelding på hvordan avviket er håndtert.
  • Ikke alle avvik følges opp og benyttes i kvalitetsforbedringsarbeid.
  • Det er uklart for de ansatte hvem som skal følge opp avvik på legemiddelhåndtering.

Avvik 2

Tromsø kommune sikrer ikke at ansatte ved Selnes barnebolig får planmessig opplæring og undervisning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1 jf. § 8-1 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ingen plan for regelmessig internundervisning i barneboligen.
  • Det er ikke en oppdatert oversikt over kompetansebehov for ansatte i boligen.
  • Det er ikke utarbeidet en opplæringsplan for ansatte i boligen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester. I dette inngår blant annet at ansvar er tydelig plassert. Ved Selnes barnebolig er det ikke tydelig hvem som har det faglige ansvaret for helsehjelpen som ytes og hvem som har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i boligen. Det er kommuneledelsens ansvar at overordnet ansvar er tydelig plassert.

Det følger av internkontrollforskriften § 4 at kommunen skal arbeide systematisk for å avklare hvilken kompetanse det er bruk for, hva slags kompetanse personalet har og hvilke tiltak det er nødvendig å iverksette. Ved Selnes barnebolig jobbes det ikke systematisk for å avklare kompetansebehov, tilgjengelig kompetanse og behov for ytterligere kompetanse, for eksempel gjennom kompetansekartlegging og opplæringsplaner.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 16. desember 2011 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av internkontrollsystem ved Selnes barnebolig
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte ved Selnes barnebolig
  • Funksjonsbeskrivelse assistent
  • Funksjonsbeskrivelse fagarbeider
  • Funksjonsbeskrivelse medisinsk driftsansvarlig barnebolig
  • Funksjonsbeskrivelse vernepleier/sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse miljøterapeut
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder
  • Turnusplan 6 uker
  • Rutinehåndboken
  • Strategiplan for rekruttering og kompetanse i pleie og omsorgstjenesten 2010-2030
  • Handlingsplan – tiltak Selnes 01.10.13 – 31.12.15
  • «Velkommen til Selnes barne- og avlastningsbolig». Informasjon til nyansatte og vikarer
  • Funksjonsbeskrivelse medisinskfaglig forum
  • Rutine for kvalitetsgruppen
  • Funksjonsbeskrivelse primærteam
  • Opplæring på barna i barneboligen
  • Virksomhetsplan 2015. Omsorgstjenesten Langnes
  • Handlingsplan ved ekstraordinær situasjon, Omsorgstjenesten Langnes
  • Avviksmeldinger
  • Retningslinjer for brukermedvirkning i praksis i helse- og velferdstjenesten, - på systemnivå
  • Oppsummering brukermedvirkning
  • Rutine brukermedvirkning, Lyttemøter
  • Rutine brukermedvirkning – Foreldresamtale
  • Brukerperm – 4 barn
  • ROS analyser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm i medisintrallen – legemiddelperm med ordinasjonskort
  • Perm med medisindelegasjoner og kursbevis for Selnes barne- og avlastningsbolig
  • Perm medisindelegasjon ansatte avlastningen
  • Avviksmeldinger fra mai måned – utskrift fra kvalitetslosen
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder
  • Oversikt over ansattes legemiddelkompetanse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 24.3.2015
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 30.4.2015
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 12.5.2015
  • Oppdatert program fra Fylkesmannen sendt kontaktperson per mail den 18.5.2015
  • Tilleggsdokumentasjon fra virksomheten mottatt per mail den 18.5.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Arne Kjell Johansen

enhetsleder/etatsleder

X

X

X

Guro Rødven

sykepleier

X

X

 

Tone Warth

avdelingsleder/barnevernspedagog

X

X

X

Vilde Larsen

vikar/assistent

X

X

X

Solweig Ahlander

sykepleier, medisinsk driftsansvarlig

X

X

X

Vibeke Enoksen

vernepleier

X

X

X

Silje Birthammer Havn

hjelpepleier

X

X

 

Evy Benjaminsen

assistent

X

X

 

Eva T. Olsen

kommunaldirektør

X

X

 

Berit Sofie Wikmark

miljøterapeut

   

X

Elisabeth R. Nygård

rådgiver

   

X

Henning Kristiansen

avdelingsleder avlastningen

   

X

Anne Evjen

institusjonslege

 

X [1]

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Merete Jenssen, jurist – revisjonsleder
Knut-Ivar Berglund, ass. fylkeslege – revisor
Lena Nordås, fagansvarlig – revisor
Anette Moltu Thyrhaug, fagansvarlig – revisor


[1] Intervjuet per telefon 22.5.2015