Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan institusjonen sikrer at den enkelte ungdommen får forsvarlig omsorg og behandling, gjennom særlig fokus på:

  • De ansattes kompetanse
  • Arbeidet med handlingsplaner

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Institusjonen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at den enkelte ungdommen får forsvarlig omsorg og behandling ved Tiltaksgruppen

Dato: 26.01.15

Helene Frydenberg
revisjonsleder
Hans Ganes
revisor

Anne Stianse
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tiltaksgruppen, Lundaas bofellesskap i perioden september – desember 2014. Revisjonen er gjennomført på bakgrunn av en risiko- og sårbarhetsvurdering, der vi har gjennomført månedlige individtilsyn i perioden januar til august 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barnevernsinstitusjoner jf. lov om barneverntjenester § 2-3.b, 3.ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tiltaksgruppen Lundaas bofellesskap er en privat institusjon som tar imot barn som er plassert etter lov om barneverntjenester og er lokalisert i Arendal i Aust- Agder. Lundaas bofellesskap består av to institusjonsenheter og er godkjent for å ta imot barn og ungdommer etter alle plasseringsbestemmelsene i barnevernloven. Tiltaksgruppen har også familiehjem.

Tiltaksgruppen eies av det svenske foretaket Humana AB, som overtok ansvaret for driften i september 2014. Regionleder i Arendal har det overordnede ansvar for Lundaas bofellesskap i Arendal, samt familiehjem. Ansvar for den daglige driften i institusjonsenheten har avdelingsleder. I dette tilsynet har vi sett på de to avdelingene Bjorbekk og Birkenlund.

Avdeling Bjorbekk har ikke vært i bruk en periode, men ble regodkjent og har vært i bruk som enetiltak fra juletider i fjor, først for en ungdom, og siden i høst for en annen ungdom. På tidspunktet for tilsynet hadde institusjonen en ungdom ved avd. Bjorbekk og tre ungdommer i avdeling Birkenlund.

Institusjonen er i gang med å implementere traumebasert omsorg (TBO) som en viktig del av sitt teorigrunnlag, andre sentrale elementer i institusjonens teorigrunnlag er miljøterapi, tilknytningsteori, LØFT, sosial læringsteori, systemteori og kognitiv atferdstilnærming.

Institusjonen har en systematisk plan for opplæring og veiledning i forhold til teorigrunnlaget.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt den 12.09.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.11.14.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført uanmeldte individtilsyn ved de to enhetene den 24.11. og 01.12.

Sluttmøte ble avholdt 11.12.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har lenge hatt en bekymring for hvordan ungdommene har det på Tiltaksgruppen.  Vi ville derfor se bredt på om beboerne på institusjonen får forsvarlig omsorg og behandling. Vi så spesielt på om dette var sikret gjennom de ansettes kompetanse og arbeidet med handlingsplaner.

Når det gjaldt de ansattes kompetanse så vi på formell kompetanse, men også på kompetanse i forhold til institusjonens teoretiske fundament, og hvordan dette gjenspeiles i praksis. Vi så også på hvordan ledelsen sikret at informasjon og strategi knyttet til oppfølgingen av den enkelte ungdommen, ble ivaretatt.

Vi fikk tilsendt ungdommenes handlingsplaner, gjennomgikk evaluering av disse og fikk informasjon fra de ansatte om hvordan arbeidet var knyttet opp mot handlingsplanene i praksis.

I tillegg har vi bygget på erfaringer vi har gjort oss gjennom de hyppige individtilsynene i perioden januar – august, samt de to individtilsynene nå i desember.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

  • Institusjonen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ungdommene får forsvarlig omsorg og behandling.

Avviket er fra

  • Barnekonvensjonen Art 12
  • Lov om barneverntjenester §§ 1-4, 4-1
  • Lov om barneverntjenester § 5-9. Rettigheter under opphold i institusjon som er omfattet av § 5-1 og private og kommunale institusjoner som er godkjent etter § 5-8
        1.   ledd, 1. punktum: Institusjonen skal drives slik at barna selv kan bestemme i personlige spørsmål
  • Rettighetsforskriften
    § 1 Formål
    Formålet med denne forskriften er å sikre at institusjonen gir beboerne forsvarlig omsorg og behandling.
  • Tilsynsforskriften § 7
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjoner
    § 10 Internkontroll

Avviket bygger på følgende funn:

  • Bare en av 4 ungdommer hadde oppdaterte handlingsplaner på tilsynstidspunktet. Flere hadde handlingsplaner som var «gått ut på dato» for flere måneder siden.
  • Handlingsplanene inneholder de store og overordnede målene. Det gikk i liten grad fram av handlingsplanene hvordan det konkret ble jobbet med å nå disse målene. Mange av målene som er satt i handlingsplanene er vanskelig å måle, ved formuleringer som f.eks «ungdommen opplever at».
  • Det var ikke noe system som sikret at de ansatte kjente ungdommenes handlingsplan når de begynte.
  • Gjennom intervjuene fremgår at ungdommene i liten grad er med å utarbeide handlingsplanene.
  • Det fremgår ikke at handlingsplanene blir evaluert med den hyppighet som står i planen.
  • Sentralt i arbeidet med ungdommene er «overlappen».  «Overlappen» er møtet mellom de som går av og de som går på vakt hver mandag og torsdag.  Der gjennomgås ukesrapporten og uka/dagene som kommer planlegges.  Ut over ukesrapporten er det lite som dokumenteres fra «overlappen».
  • Planer for uka som kommer er i liten grad skriftliggjort.
  • Når så mye av planleggingen foregår i «overlappen» hindrer det ungdommenes medvirkning siden de ikke er med på denne.
  • Vi finner ikke planmessige strategier knyttet opp til den enkelte ungdommens problematikk som sikrer at hver enkelt ansatte jobber på samme måten med ungdommene.
  • Det skrives ikke systematiske referater fra særkontaktsamtaler og kveldssamtaler.
  • Det finnes lite rutiner for hva som skal dokumenteres.
  • Selv om det finnes mal for dokumentasjon av kveldssamtaler, følges det ikke opp at disse brukes.
  • Ikke alle vet hvem som er særkontakt for den enkelte ungdommen.
  • Det er uklart hva som ligger i ansvaret til særkontakten.
  • Det er ikke definert hvem som har hovedansvaret for den enkelte ungdommen.
  • Gjennom samtaler med ungdom på institusjonen fremgår at de opplever at det brukes mye vold.  Dette finner vi ikke igjen i samtalene med de voksne.  Dette har vært formidlet ved flere tilsynsbesøk, uten at vi kan se at dette er blitt tatt tak i av ledelsen.
  • Ungdom har klaget over at de har blitt for hardhendt behandlet uten at vi kan se at ledelsen har undersøkt om dette virkelig er tilfelle.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tiltaksgruppen har inntatt i sin institusjonsplan rutiner for arbeidet med ungdommene. De skriftlige rutinene er etter vår vurdering gjennomgående gode og instruktive. Vi finner imidlertid at rutinene ikke alltid følges, uten at dette blir fulgt opp. Vi savner også en tydeliggjøring av hvem som har ansvaret for at den enkelte ungdom følges opp i henhold til den enkeltes handlingsplan og målsetting i den praktiske hverdagen.

Risikoen for svikt er stor når ansvaret ikke er tydelig definert og det heller ikke er klare retningslinjer og krav til dokumentasjon.  Mye informasjon overføres muntlig, og det sikres dermed ikke at alle får den samme informasjonen.  Ledelsen har et ansvar for å utarbeide gode rutiner for hva som skal journalføres, og følge opp at rutinene følges.

Ungdommene medvirker ikke i tilfredsstillende grad i arbeidet med handlingsplaner. Ungdommene synspunkter blir ikke alltid tatt tilstrekkelig på alvor når de tar opp forhold de mener ikke er bra for dem og deres følelser og opplevelser i disse situasjonene blir ikke anerkjent og respektert.

Institusjonen beskriver trygghet som det helt nødvendige og viktigste fundamentet for at ungdommene skal få forsvarlig omsorg og behandling.  Gjennom tilsyn opplever vi at ungdommene kan være utrygge, uten at vi finner at det er iverksatt tilstrekkelige tiltak for å skape trygghet for ungdommene. Dette er ledelsens ansvar.

Fylkesmannen finner at disse funnene samlet gir et avvik som sier at barna ikke sikres forsvarlig omsorg og behandling.

7. Regelverk

Barnekonvensjonen
Lov om barneverntjenester
Forskrift om rettigheter og bruk av tvang i barnevernsinstitusjoner
Forskrift om kvalitet og internkontroll
Tilsynsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte per avdeling med utdanning og ansettelsestidspunkt. I denne oversikten fremgår også hver som går samme på de ulike vaktlagene.
  • Grunnturnus uke 45-52, 2014.
  • Dokumenter knyttet til beboerne, vedtak, tiltaks – og handlingsplaner
  • Ukesrapporter/ «overlappsrapporter» uke 36 og uke 40
  • Eks på ukeplan, uke 40
  • Institusjonsplan med vedlegg

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen under og etter tilsynet.:

  • Oppdaterte handlingsplaner
  • Referat fra samarbeidsmøter ang beboer, den 04.11. og 29.04
  • Ukesrapporter for en beboer uke 47 og 48

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kristian Moheim

Miljøterapeut

X

X

X

Trude Mortensen

Miljøterapeut

X

X

X

Tom Andersen

Miljøarbeider

X

X

 

Lars Håkon Hegertun

Miljøarbeider

X

X

 

Geir Håkon Vålandsmyr

Miljøterapeut

 

X

X

Arnt Ivar Sørensen

Miljøarbeider

 

X

 

Jarle Bergstrøm

Miljøterapeut

 

X

 

Kamilla Kvamme

leder

X

X

X

Kjellfrid Ringvold

Avdelingsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hans Ganes Revisor
Anne Stiansen Revisor/observatør
Helene Frydenberg Revisjonsleder