Helsetilsynet

Sammendrag

Det har blitt gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse, BUP Lister.  Det gjennomføres i 2013- 2014 et landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge, og det har i den forbindelse under dette vært tilsyn med ABUPs poliklinikker i Arendal og Kristiansand.  Landsomfattende tilsyn gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet med BUP Lister er ikke en del av det Landsomfattende tilsynet, men er initiert av Fylkesmannen i Vest-Agder. Tilsynets tema og metodikk har likevel i store trekk vært en videreføring av det landsomfattende tilsynet.

Tilsynet hadde som mål å undersøke om virksomheten sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern gjennom ledelse og systematisk styring.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket avvik. Det ble gitt en merknad.

Dato: 28.05.2014

Kristin Hagen Aarsland
revisjonsleder

Toril Hagerup-Jenssen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse, BUP Lister 08. til 09. 04.2014. Tilsynet er en del av Fylkesmannen i Vest-Agders planlagte tilsynsvirksomhet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Informasjon fra egenvurderingsskjema som var utfylt av virksomheten i september 2013 i forbindelse med landsomfattende tilsyn, ble brukt under tilsynet.  Egenvurderingen skjedde ved at virksomheten selv gransket og vurderte kvalitetssystemer og praksis etter et utarbeidet skjema med spørsmål som var relevant for tilsynet.

Rapporten omhandler funn avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Sørlandet sykehus HF er lokalisert over to fylker, Aust- og Vest-Agder, med sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Organisasjonen består av klinikker og avdelinger. Klinikkene er tverrgående. Flere av avdelingene innenfor klinikkene er også tverrgående.

Klinikk for psykisk helse inneholder både voksen- og barnepsykiatri. Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) har poliklinikker i Arendal, Kristiansand og Lister. Familieklinikken og Ungdomsklinikken med døgnpost med seks plasser er plassert i Arendal. Familie- og ungdomsteamet er lokalisert i Kristiansand. Det samme er forskningsenheten. Alle klinisk enheter i ABUP har stedlige ledere. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen er lokalisert i Kristiansand.

Poliklinikken i Lister er organisert med tre team, Farsund, Flekkefjord og Ambulant team.

 

3. Gjennomføring

 

Tilsynet besto av følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn, sendt 07.02.2014.

Åpningsmøte avholdt 08.04. 2014.

Intervjuer av 12 personer.

Oversikt over dokumenter foretaket har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i

kapittel 8, Dokumentunderlag.

I alt 15 journaler, gått gjennom etter utvalgte kriterier.

Sluttmøte avholdt 09.04. 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sørlandet sykehus HF, ABUP er gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for og sikrer at barn og unge opp til 18 år får forsvarlig psykisk helsehjelp.

Tilsynet omfattet den polikliniske virksomheten i BUP Lister.

Hovedmål for tilsynet var å undersøke om Sørlandet sykehus HF sikrer god fremdrift og kontinuitet i pasientforløpet og god kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og aktuelle tjenester.

For gjennomføringen av tilsynet er pasientforløpet delt inn i fire faser, som alle inngår i tilsynet:

a) Mottak og vurdering av henvisninger.
b) Utredning og diagnostisering.
c) Behandling.
d) Avslutning og oppfølging av behandling.

God behandling er avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor ble tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfaser i pasientforløpet (mottak og utredning) og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For gjennomføringen av tilsynet har vi av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

a) Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.
b) Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke avdekket avvik.

Ved tilsyn gjennomført ved Sørlandet sykehus ABUP i 2013 i Arendal og Kristiansand, ble det avdekket avvik som sykehuset holder på å lukke. Revisjonsteamet fant at tiltak som gjennomføres ved lukking av avviket, også er på vei til å implementeres i BUP Lister. Dette gjelder for eksempel i rutiner og praksis ved vurdering av henvisninger. 

Ved BUP Lister ble det gitt følgende merknad:

Organiseringen av utredning og diagnosesetting kan gjøres på en bedre måte.

Kommentar til merknaden:

Viktige problemstillinger i pasientforløpet, utredning og diagnoser drøftes i «storstaff,» et ukentlig møte hvor alle ansatte deltar. På denne måten ivaretas hensynet til tverrfaglighet og kravet om at diagnoser skal drøftes med spesialist i psykiatri eller psykologi.

Vi finner likevel grunn til å stille spørsmål ved om storstaff er en hensiktsmessig metode for drøfting av utredning, behandlingsplaner og diagnose.  

Revisjonsteamet har grunn til å tro at også knapphet på spesialistressurser er medvirkende til denne organiseringen. Psykiater var som regel til stede i disse møtene. Samtidig oppfattet vi det slik at denne møteformen var utfordrende fordi mange saker skulle drøftes, og ansatte kunne ofte oppleve at det ikke ble tid til deres sak. Dette kunne medføre forsinkelser i utredningen av pasienten. Vi vil vise til at egenvurderingsskjemaene fra BUP Lister fra september 2013 viste at diagnose først ble satt etter 49,9 uker. Vi har ellers merket oss at den samme egenvurderingen viste at seks-aksesystemet var gjennomført i 25 av 28 journaler.

Det kan også problematiseres om pasientenes personvern ivaretas i tilstrekkelig grad ved den denne møteformen, hvor opp til 20 personer kunne være til stede. Blant disse var det mange som ikke var involvert i pasientens behandlingsopplegg, eller som aldri hadde kontakt med pasienten.    

5. Vurdering av virksomhetens styringssystem

BUP Lister er organisert under Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (BUP), Klinikk for psykisk helse (KPH). 

Kvalitetssystemet er klinikkovergripende, og de faglige prosedyrene er felles for hele ABUP. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen med stab er lokalisert i Kristiansand. Enhetslederne er lokalt plassert. Styringslinjene er tydelige. Dermed er det muligheter for ledelsen til å iverksette tiltak for å følge med på at rutiner og prosedyrer følges i praksis.

Fra 2014 hadde BUP-data blitt erstattet av DIPS. Avdelingen har dermed fått samme pasientadministrative system som helseforetaket for øvrig. Det ble formidlet at dette var svært positivt for kommunikasjon og samhandling, og ga bedre mulighet til å følge med på viktige parametre, f.eks. diagnosepraksis.

Intervju og journalgjennomgang viste for øvrig at det er et forbedringspotensiale når det gjelder struktur for rapportering og ledelsens sikring av at rutiner og retningslinjer følges. Det var ikke en felles forståelse av bruk av avvikssystemet.   

Tilgang på psykiater/legeressurs er en utfordring i virksomheten, noe Fylkesmannen i Vest-Agder har vært kjent med i flere år. Vi er også kjent med at det jobbes med rekruttering. Poliklinikken er godkjent under forutsetning av tilstedeværelse av 40 % psykiater. Slik situasjonen ble beskrevet per nå er ikke dette kravet oppfylt. Dette vil bli fulgt opp separat fra Fylkesmannen i Vest-Agder.   

6. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v.
Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 n. 64 om helsepersonell

Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskriften).
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 11371 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som var gjort tilgjengelig under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart.
Strategiplan for 2012 -2014.Plan for strategisk utvikling 2009 – 2020 med mål for 2010.
Handlings- og strategiplan 2014-2018 for ABUP
Årsmelding 2009 for ABUP.
Virksomhetsdata og statistikk.
Tall for henvisninger 2011 og 2012.
Beskrivelse av pasientforløp og ansvarsforhold ved ABUP, Kristiansand.
Beskrivelse av pasientforløp ved ABUP, Lister.
Rapport til Helse Sør-Øst RHF, januar 2012.
Årlig melding 2013 til Helse Sør-Øst RHF.
Innholdsfortegnelse for klinikkovergripende kvalitetssystem.
Innholdsfortegnelse for avdelingens kvalitetssystem.
Avviksmeldinger fra TQM (en stk).
Behandlingsrettede og administrative prosedyrer og retningslinjer, blant annet:
  Vurdering av henvisning.
  Vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i ABUP.
  Registrering av saksgang i BUPdata.
  Veiledning for utredningsarbeid ved ABUP/SSHF.
  Inntak til tverrfaglig utredningsteam ved mistanke om seksuelle overgrep.
  Oppfølging av pasient med økt selvmordsrisiko i poliklinisk behandling.
  Oppfølging av pårørende ved selvmord.
  Serotonin-syndrom.
  Vurdering av selvmordsrisiko.
  Behandlingslinje ADHD barn og unge.
  Veiledning til ansatte uten spesialisering i ABUP.
  Sjekkliste til egenkontroll før case-load-samtale.
Generell informasjon vedrørende opplæringsplaner og eventuelle etterutdanningsplaner ved poliklinikk ABUP Lister.
Oversikt over ansatte i BUP Lister.
Arbeidsplaner for personell
Stillingsbeskrivelser
Maler for brev til henviser og pasient.
Retningslinje for pasientsamtykke og medvirkning innen KPH

Korrespondanse mellom Sørlandet sykehus HF, ABUP og Fylkesmannen i Vest-Agder:

Brev med varsel om tilsyn med egenvurderingsskjema lagt ved, datert 7. april 2014.
Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF, ABUP.
Brev med program for tilsynet, datert 25. mars 2014.

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen på neste side er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Marie Sand Bakken

Psykolog

x

x

x

Bodil Bakkan Nielsen

Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie

x

x

x

André T. Smitt-Ingebretsen

Konsulent/påtroppende kvalitetsrådgiver ABUP

x

x

x

Inge Svege

Psykolog

x

x

x

Anja Holm Jacobsen

Psykolog

x

x

x

Hilde Sirnes

Familieterapeut/prest

x

x

x

Linda Gundersen

Familieterapeut

x

 

x

Nina Brekke

Overlege

   

x

Marit Eriksen

Lege i spesialisering

   

x

Tor Hetland

Sekretær

x

x

x

Lillian Holm Jacobsen

Psykolog

 

x

x

Sieglinde Kolflath

Miljøterapeut

 

x

x

Iris Anette Olsen

Ass avdelingsleder

 

x

x

Helena Salthaug

Lege i spesialisering

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Hagen Aarsland, Fylkesmannen i Vest-Agder, revisjonsleder
Toril Hagerup-Jenssen, Fylkesmannen i Vest-Agder, revisor
Freddy Dahl, Fylkesmannen i Vestfold, revisor