Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vest-Agder har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand (SSK) til Kristiansand kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helse- og omsorgstjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene i kommunen. Funn gjort under tilsynet ved sykehuset er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet i Kristiansand kommune avdekket ett avvik og gitt to merknader:

Avvik

Kristiansand kommune sikrer ikke forsvarlig mottak av pasienter som skrives ut fra SSK til eget hjem ved behov for hjemmesykepleie ved hjemkomst.

Merknad 1

Kristiansand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at hjemmetjenester dokumenteres fortløpende i en samlet journal.

Merknad 2

Kristiansand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

Dato: 11.12.15 

Hanna H. Nilsen
Revisjonsleder
Heidi Marie Vige
revisor

 

Terje Imeland
revisor
Styrk Fjærtoft Vik
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kristiansand kommune gjennomført i perioden 03.06.15 – 11.12.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som ble gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er forhold som utgjør brudd på krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
Merknader er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Kristiansand er den største kommunen i Vest-Agder fylke, og er med sine 88000 innbyggere Norges femte største by. Kommunen er Sørlandets største arbeidsgiver med mer enn 6000 ansatte, og er delt i ulike sektorer etter virksomhetsområde.

Helse- og sosialsektoren har ansvar for kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i kommunen, og har nylig gjennomgått en omstrukturering med direktørskifte.

Sektoren er delt inn i seks virksomheter med egne virksomhetsledere, hvor hjemmesykepleie ytes av Virksomhet behandling og rehabilitering. Kommunen er delt inn i 11 soner med soneledere, der hver sone har ansvar for et geografisk område.  Kommunen har bestiller/utfører-modell, og tjenestekontoret er organisert under Virksomhet service og forvaltning.

Sektoren er i gang med å modernisere dagens kvalitetssystem, og kommunen har ansatt en kvalitetsrådgiver som har som kjerneoppgave å forbedre systemene for ledelses-, kjerne- og støtteprosesser i virksomheten. En kvalitetsmodul i Sharepoint er nylig utviklet, og tas i bruk høsten 2015.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 03.06.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til 18 pasienter ble sendt ut 01.09.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger ble sendt ut 01.09.15.

Formøte ble avholdt 23.09.15.

Åpningsmøte ble avholdt 06.10.15.

Intervjuer - 17 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 07.10.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at den kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottak av pasienten i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 18 pasienter utskrevet fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand (SSK) til egen bolig i Kristiansand kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i egen bolig. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 6 av 18 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten (33 %) gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i hovedsak positive.

14 av 16 fastleger som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen. Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommunen, men forsinket/mangelfull informasjon fra sykehuset i forbindelse med utskrivning ble av flere fastleger nevnt som et særlig risikoområde.

5. Funn

Avvik

Kristiansand kommune sikrer ikke forsvarlig mottak av pasienter som skrives ut fra SSK til eget hjem ved behov for hjemmesykepleie etter hjemkomst.

Avvik fra følgende myndighetskrav: helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 5-10, betalingsforskriften § 11, helsepersonelloven § 40, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 jf. § 5

Avviket bygger på følgende:

  • Det er uklare ansvars- og oppgavelinjer mellom Virksomhet service og forvaltning (bestiller) og Virksomhet behandling og rehabilitering (utfører) når det gjelder håndtering av elektroniske meldinger til og fra sykehuset, og ansatte er usikre på hvem som har ansvar for å bekrefte at kommunen kan ta imot pasienten. Av intervjuer fremgår at det var ukjent for ansatte at Valhalla i praksis slutter å besvare elektroniske dialogmeldinger etter klokken 18.
  • Kommunen sikrer ikke at elektroniske meldinger fra sykehuset besvares i tråd med betalingsforskriften og inngått samarbeidsavtale (delavtale 5), og 14 av 18 pasienter var skrevet ut uten at det er dokumentert at kommunen hadde bekreftet at de kunne ta imot pasienten.
  • Under journalgjennomgang ble det funnet eksempler på pasientforløp hvor det gikk flere dager uten dokumentasjon på at pasienten hadde fått tjenester i tråd med sitt behov den første perioden etter hjemkomst.
  • Av dokumentgjennomgang og intervjuer fremgår at internkontrollen er fragmentert og at det jobbes etter en rekke ulike rutiner i de forskjellige sonene i hjemmesykepleien.
  • Av intervjuer fremgår at ansatte i liten grad har kjennskap til retningslinjene som er inngått med SSHF og rutinekart for meldeflyt. Av intervjuene fremgår at opplæring i meldingsutveksling oppleves mangelfull.
  • Dokumentgjennomgang viser at telefonsamtaler og informasjon fra/avtaler gjort med sykehuset muntlig i liten grad dokumenteres.
  • Av intervjuer fremgår at ansatte ikke har tilstrekkelig kunnskap om system for melding av samhandlingsavvik, og at utarbeidet meldeskjema for kommunehelsetjenesten i liten grad er kjent i hjemmesykepleien.
  • Av intervjuer fremgår at hjemmesykepleien ofte opplever svikt i samhandlingen i forbindelse med utskrivelse, men at det ikke meldes avvik. Dette bekreftes av kommunens oversikt, som viser at det kun er kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner som har meldt samhandlingsavvik.

Merknad 1

Kristiansand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at hjemmetjenester dokumenteres fortløpende i en samlet journal.

Merknaden bygger på følgende:

  • Av intervjuer fremgår at ansatte jobber etter arbeidslister. Disse gjenfinnes ikke under journalgjennomgang, og tjenesteutøvelsen dokumenteres ikke fortløpende i kommunens elektroniske journalsystem (Profil). Dette medfører at ledelsen mister oversikt over tjenester som utøves, og gjør det vanskelig å kontrollere om tjenester ytes i tråd med behov/vedtak.

Merknad 2

Kristiansand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Rutiner for involvering av pasienten i utskrivningsprosessen følges ikke, og pasienten involveres i liten grad ved planleggingen av hvilke tjenester vedkommende skal få ved utskrivelse.
  • Kommunen sikrer ikke at pasienten får informasjon om hvilke tjenester han/hun vil få ved utskrivelse, og så langt som mulig får anledning til å påvirke tjenestetilbudet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Av dokumentgjennomgang og intervjuer med ansatte fremgår at internkontrollen på området er fragmentert, og det jobbes etter en rekke ulike rutiner i de forskjellige sonene i hjemmesykepleien. Helse- og sosialsektoren er nå i ferd med å modernisere dagens kvalitetssystem, og jobber med å implementere nye rutiner og sjekklister i forbindelse med et prosjekt for gode pasientforløp, og samle disse i et elektronisk dokumentstyringssystem. Av intervjuer med ansatte fremgår at de er usikre når det gjelder retningslinjene som gjelder for samhandling med sykehuset etter samarbeidsavtalene som er inngått. Ansatte opplever også at opplæringen i den elektroniske meldingsutvekslingen etter kart for meldeflyt er mangelfull. Dette kan medføre svikt i kommunikasjonen med sykehuset.

Av samarbeidsavtale som er inngått mellom kommunen og Sørlandet sykehus HF fremgår at kommunikasjon i forbindelse med utskrivelser som hovedregel skal foregå ved elektronisk meldingsutveksling. Av intervjuer med ansatte kom det frem at telefon fortsatt brukes mye, og at informasjon i den forbindelse ikke alltid journalføres. Dette kan medføre at relevante og nødvendige opplysninger for helsepersonell som skal følge opp pasienten går tapt. Under journalgjennomgang ble det også avdekket at hjemmesykepleien ikke alltid fører fortløpende journal, som gjør det vanskelig å kontrollere om pasienter får tjenester i tråd med behov, og kan medføre at relevante og nødvendige opplysninger ikke videreformidles.

Etter interne rutiner er det i hovedsak Virksomhet service og forvaltning som har ansvar for det meste av den elektroniske meldingsutvekslingen med sykehuset, mens noe av dialogen skal gå direkte mellom sykehuset og de ulike sonene. Det fremgår at det er uklare ansvars- og oppgavelinjer internt hva gjelder ansvar for å besvare meldingene fra sykehuset. Utenfor tjenestekontorets åpningstid er det definert at den døgnbemannede institusjonen Valhalla skal følge med på varslene, men det er uklart for ansatte i hvilket tidsrom (kveld/natt) dette ansvaret påhviler Valhalla. Dette medfører fare for svikt i pasientforløp, og en rekke pasienter i utvalget var skrevet ut uten at det var dokumentert at kommunen hadde besvart sykehusets meldinger. Hensikten med meldeordningen er å sikre god kommunikasjon og trygge pasientforløp hvor nødvendig oppfølging sikres. Det er derfor svært viktig med tydelig ansvars- og oppgavelinjer når det gjelder håndtering av elektroniske meldinger til ulike tider på døgnet.

Det er utarbeidet skjema for kommunehelsetjenesten for melding av avvik ved svikt i samhandlingen med sykehuset, men av intervjuer fremgår at skjemaet i liten grad er kjent blant ansatte i hjemmetjenesten. Oversikt viser også at mens kommunale helse- og omsorgsinstitusjonene har meldt denne type avvik, meldes ikke denne type avvik i hjemmesykepleien. Dette til tross for at ansatte opplyser at de stadig opplever svikt i samhandlingen. Ved manglende avviksregistrering mistet virksomhetene muligheten til å bruke erfaringer med samhandlingen systematisk i forbedringsarbeidet og under evaluering av samarbeidsavtalene.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon om virksomhetens dokumentstyringssystem
  • Organisasjonskart for helse- og sosialsektoren i Kristiansand kommune
  • Organisasjonskart for Virksomhet behandling og rehabilitering
  • Organisasjonskart for Virksomhet Service og Forvaltning
  • Oversikt over soneledere og gruppeledere i virksomheten Behandling og rehabilitering
  • Oversikt over ansatte og sommerturnus
  • Kart over meldeflyt SSHF – Kristiansand kommune
  • Rutine for toveis elektronisk kommunikasjon med sykehuset
  • Retningslinje for elektroniske meldinger fra sykehuset
  • Nye sjekklister som implementeres ifbm
  • Prosedyre 6.9 Mail og PLO meldinger
  • Rutine for elektronisk melding til SSHF
  • Rutine for hjemkomst
  • Prosedyre for mottak av nye brukere
  • Prosedyre for ny bruker natt
  • Prosedyre 4.2 for gruppesykepleiere og hovedkort
  • Prosedyre 3.1 samarbeidsrutiner bestiller utfører
  • Beskrivelse av nattjenesten
  • Behandling og rehabilitering øst – Randesund og Tveit sone – døgnrytme
  • Prosedyre 3.6 for utlevering av medisiner
  • Prosedyre 3.4 for oppstart av multidose
  • Beskrivelse av kommunens ansvar ved utskrivning av pasient fra sykehus
  • Rutine for behandling av elektroniske meldinger fra sykehuset
  • Rutine/veileder for behandling av elektroniske meldinger fra sykehuset mellom kl. 15.30 og 18.00 på hverdager og fra kl. 08.00 – 18.00 i helger (Valhalla)
  • Referat fra samarbeidsmøte med SSHF 31.01.14 og 13.03.15
  • Oversikt over fakturadøgn SSK 2014
  • Oversikt over avviksmeldinger (OSS sak 10/2015)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

 

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Wenche P. Dehli

Helse- og sosialdirektør

 

X

X

Janne Brunborg

Samhandlingsrådgiver

X

X

X

Jan Helge Lislevand

Kvalitetsrådgiver

X

X

X

Lisbeth Bergstøl

Virksomhetsleder Behandling og rehabilitering

 

X

X

Ellen Torgersen

Virksomhetsleder Service og forvaltning

X

X

X

Bente Wulff

Leder Forvaltningsavdelingen

X

X

X

Dagfinn Harr

Kommuneoverlege

 

(telefon)

X

Erling Ytrehus

Rådgiver

 

(telefon)

 

Gunn Birgit Markussen

Soneleder Randesund/Tveit

 

X

X

Berthe Vabo Håland

Sykepleier Randesund/Tveit

 

X

 

Mette Barsøe

Sykepleier Randesund/Tveit

 

X

 

Torunn Henden

Soneleder Posebyen

X

X

X

Ingvild Øen

Sykepleier Posebyen

 

X

 

Rune Tangen Hansen

Sykepleier Posebyen

 

X

 

Turid Skafsgaard-Nielsen

Konsulent

X

X

X

Adisa Kristo

Saksbehandler Service og forvaltning

X

X

X

Gøril Gundersen

Saksbehandler Service og Forvaltning

 

X

 

Anne Cecilie Eivindsen

Saksbehandler Forvaltningsavdelingen

X

X

X

Anette Kvanvik

Tjenesteleder Behandling og rehabilitering

X

 

X

Beatrice Sørensen

Saksbehandler i Helse- og sosialdirektørens stab

   

X

Tone Merete Næss

Rådgiver i Helse- og sosialdirektørens stab

   

X

Tone Ness

Avdelingsleder Forvaltningsavdelingen

X

 

X

Vibeke Prytz-Jensen

Hovedtillitsvalgt NSF

   

X

Nancy Gautestad

Hovedtillitsvalgt FF

X

 

X

Therese Løvseth

Hovedtillitsvalgt FF

X

 

X

Nina Bjørke

Tjenesteleder Behandling og rehabilitering øst

X

 

X

Ellen Brinchmann

Spesialkonsulent Service og forvaltning

X

 

X

Gry V. Solstad

Hovedtillitsvalgt FO

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Marie Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
Styrk Fjærtoft Vik, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder
Ingrid Mydland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder (observatør)
Ellen Thorbjørnsrud, seniorrådgiver Statens helsetilsyn (observatør)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk