Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tema for tilsynet har vært å undersøke om virksomheten gjennom systematisk arbeid sikrer forsvarlig helsehjelp til pasienter på korttidsopphold i henhold til helse og omsorgstjenesteloven § 4-1, herunder om

  • Endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes
  • Pasientene sikres forsvarlig ernæring
  • Fallforebygging ivaretas
  • Hygiene ivaretas
  • Journalføringen sikrer kontinuitet ihelsehjelpen

Det ble gitt to avvik under tilsynet, og disse er omtalt under kapittel 5, "Funn"

Dato: 25. juni 2014

Randi Askjer
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marie Treschow sykehjem i perioden 1.04.2014 - 23.06.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen har mottatt flere klager fra pasienter og pårørende om opplevelser og forhold ved flere sykehjemsavdelinger i kommunen, noe som også har kommet frem i media. På bakgrunn av dette besluttet Fylkesmannen å gjennomføre en systemrevisjon hvor vi på en systematisk måte ville gjøre en nærmere undersøkelse omkring forhold som er påklaget. Vi vil presisere at det kun er gjennomført tilsyn ved en avdeling på Marie Treschow sykehjem, og at de funn og vurderinger som er gjort, kun gjelder denne avdelingen. Vi vil også presisere at systemrevisjonen ikke er en fullstendig gjennomgang av alle forhold ved avdelingen, men en vurdering av de temaene som er valgt ut for tilsynet. Fylkesmannen har også gjennomført samme tilsyn med et kommunalt sykehjem i Tønsberg kommune, Træleborg sykehjem. Det utgis egen tilsynsrapport fra dette tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om helse og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt ieller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Marie Treschow sykehjem ligger i naturskjønne omgivelser rett utenfor Tønsberg sentrum i Vestfold. Sykehjemmet ble i 2010 overtatt av virksomheten Attendo Norge AS, som er en del av Attendo AB som er et av Sveriges største omsorgsforetak. Virksomheten driver også Attendo Maribu sykehjem i Tønsberg, og andre sykehjem i andre deler av landet. Marie Treschow har 38 plasser fordelt på to avdelinger. Det er inngått avtale med Tønsberg kommune om leie av sykehjemsplassene. Fylkesmannen har hatt tilsyn med avdelingen i l. etasje hvor det er 19 beboere hvorav 18 er langtidsplasser og en er rulleringsplass.

Sykehjemmet har lagt stor vekt på at maten på sykehjemmet skal være apetittvekkende og næringsrik, og det er ansatt egen kokk på stedet. Det har vært gjennomført brukerundersøkelser, og virksomheten har tilpasset meny og måltider etter ønsker som har fremkommet. Virksomheten har felles sykehjemslege og fysioterapeut for de to sykehjemmene. Begge er til stede en dag i uken på hvert sykehjem, dvs. halv dag på hver avdeling. Legen er i tillegg kontakthar utenfor dette. Ny sykehjemslege tiltrådte 31. mars 2014.

På tilsynstidspunktet fremstår avdelingen som ren og ryddig, men ansatte oppgir at de innimellom har måttet påpeke at renholdet ikke har vært tilfredsstillende på avdelingen.

Kvalitetssystem:

Attendo Norge AS har et kvalitetssystem bestående av 5 permer. Kvalitetssystemet er revidert i 2014, og tilpasset lokale forhold til virksomheten i Tønsberg. Perm 1 inneholder informasjon om organisasjonen, funksjonsbeskrivelse av stillinger, opplæringsplaner, fadderordning og opplæringssystem for nyansatte. Perm 2 inneholder prosedyrer, rutiner, beredskap og internkontroll, herunder rutiner om medisinsk behandling, pleie og omsorg, om dokumentasjonssystemet, avviksbehandling mm. Perm 3 inneholder diverse skjema for oppfølging både av ansatte og beboere. Perm 4 inneholder HMS, og perm 5 inneholder relevante lover og forskrifter for virksomhetens drift.

Journalsystem:

Virksomheten har ikke innført bruk av elektronisk pasientjournal, men det er besluttet at Profil skal tas i bruk høsten 2014. All dokumentasjon foregår på papir. På den enkeltes pasientrom ligger ei mappe med «min historie» der opplysninger om pasientens interesser, familie osv. fremgår.

Kardex:

Hver pasient har egen perm med to hoveddeler. Del I inneholder hovedkort, min historie, vedtak, legejournal, epikriser, prøvesvar/diverse målinger/MMS, Fysio/ergo, tannhelse/fotpleie, pårørendekontakt/ viktige beskjeder, og ark for arkivering. Del 2 inneholder pleieplan med I 0 funksjonsområder med skilleark for hvert planområde hvor problemstilling, mål og tiltak skal beskrives, og det skal føres rapport etter hvert planområde.

Medisinoversikt:

I medisintralle oppbevares oppdaterte og gjeldende medisinark sammen med medisiner. Ved endring blir nytt medisinark skrevet ut, og gammelt ark arkiveres i kardex

Teamprogram:

På vaktrommet finnes ei mappe med program for hvert team. Hver pasient er navngitt, og det er et behandlingsprogram for hver pasient, hvor det angis konkrete tiltak for aktuell oppfølging innenfor ernæring, stell, helsefaglig oppfølging som sår, medikamenter, mm. En huskeliste for hva som skal følges opp for den enkelte pasient, eks. føre drikkeliste, samt dusjedager.

Vaktbok:

Her føres oversikt over hvem som har vakt og hvilke type vakt, samt noen påminnelser om oppfølging av pasienter, avtaler mm.

Legebok:

I blå legebok skrives hva som skal tas opp med lege på legevisitt, i grønn bok skrives rapport etter legevisitt. I hovedsak har også legen/ sykepleier skrevet rapport også inn i den enkeltes perm (pasientjournal)

Sårperm

Avdelingen har også egen sårperm med sårprosedyrer for de pasientene hvor dette er aktuelt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. april 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt iforbindelse med tilsynet, og som tilsynsteamet har gjennomgått er gitt i kapitlet <<Dokumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt 4. juni.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved den aktuelle avdelingen på sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 10.juni 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

1. Om endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes

  • Gis det relevant opplæring og finnes tilstrekkelige prosedyrer for sentrale sykepleieoppgaver
  • Gjennomføres kartlegging ved innkomst av lege/sykepleier og lages tiltaksplan?
  • Benyttes relevante kartleggingsskjema for registreringer/målinger mm?
  • Finnes det tilstrekkelig kompetanse til å fange opp endringer i pasientenes tilstand?
  • Går det frem av journal hva som skal observeres og følges opp, og finner vi i rapport at dette er utført?
  • Trekkes lege/sykepleier inn der det trengs, og er disse tilgjengelige ved behov?

2. Om pasientene sikres forsvarlig ernæring

  • Kartlegges ernæringsstatus ved innkomst, benyttes relevante kartleggingsverktøy?
  • Vurderes og konkluderes det ut fra kartleggingen med plan for individuelt tilpasset oppfølging?
  • Er det klart hvem som har ansvar for oppfølging, og har disse relevant kunnskap og kompetanse?
  • Følges tiltakene opp i praksis, og registreres dette?
  • Finner vi kunnskap/opplæring på bruk av emæringspumpe?
  • Veies pasientene regelmessig?
  • Er pasientens/pårørendes ønsker kartlagt?
  • Brukes avviksmeldingene systematisk i forbedringsarbeid?

3. Om fallforebygging ivaretas:

  • Gjøres det risikovurdering ved innkomst, benyttes relevante kartleggingsverktøy?
  • Vurderes og konkluderes det ut fra kartleggingen med plan for individuelt tilpasset oppfølging?
  • Er det klart hvem som har ansvar for oppfølging, og har disse relevant kunnskap og kompetanse?
  • Følges tiltakene opp i praksis, og registreres dette?
  • Brukes avviksmeldingene systematisk i forbedringsarbeid?

4. Om hygiene ivaretas:

  • Finner vi bevissthet og kunnskap om infeksjonsforebygging, og er infeksjonskontrollprogrammet kjent?
  • Er det rent og ryddig på avdelingen?
  • Har de ansatte tilstrekkelig tid til å ivareta pasientenes personlige hygiene, og er det dokumentert jevnlig oppfølging?

5. Om journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen

  • Føres journal i henhold til krav om journalføring?
  • Fungerer journalen som et hensiktsmessig verktøy for planmessig oppfølging av pasientene?
  • Har personalet tilgang og tilstrekkelig tid til å lese og føre journal?

5. Funn

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke at endringer i pasientens tilstand alltid/systematisk fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven 4A-5, internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket bygger på observasjoner innenfor flere områder:

Ernæring:

  • Virksomheten har prosedyrer som sier at eget ernæringsskjema skal fylles ut ved innkomst for alle sykehjemsbeboere, og vi finner kartlegging av pasientens ernæringstilstand. Oppfølging av pasientens ernæringsbehov er imidlertid svært generell, og ikke basert på pasientens kaloribehov. Noen ganger mangler det fullstendig oppfølging med tiltak i pleieplan, og vurdering og evaluering av de tiltak som er iverksatt, eller om målinger er avvikende.
  • Pasientenes vekt er ofte registrert på hovedkort, men vi finner ingen systematikk inår de skal veies, eller at dette er gjort.

Helsetilstand:

  • Flere steder er det beskrevet endring ipasientens helsetilstand uten at det fremgår verken av pleieplan eller annen dokumentasjon hvordan dette er fulgt opp.
  • Eks: «pasienten har brystsmerter - pasienten ble rar og lite kontaktbar - er det bivirkning av medisin?»
  • I epikrise fra spesialisthelsetjenesten går det frem at Quatiapin (antipsykotisk middel) skal reduseres pga. fare for bivirkninger. Vi finner ingen oppfølging i pleieplan på hva som skulle observeres etter reduksjon i dose.
  • Hos flere pasienter med diagnose demens finner vi ingen konkrete problemstillinger eller tiltak knyttet til dette i tiltaksplan
  • Aktuell diagnose for pasienter er ikke systematisk ført inn, noen ganger finnes de på hovedkort, noen ganger i fortløpende legerapportering, noen ganger i epikriser fra sykehuset.

Bruk av tvang:

  • Vi ser av rapport i pasientjournaler at flere pasienter motsetter seg helsehjelp i form av pleie. Vi finner ikke vurderinger av behov for bruk av tvang eller vedtak etter kap. 4A i pasient og brukerrettighetsloven. Vi finner heller ikke at det er gjort samtykkekompetansevurderinger.
  • I intervjuer beskriver de ansatte usikkerhet på regelverk knyttet til bruk av tvang, og regelverk om bruk av sengehest
  • Det er en praksis på å knyte alarmsnor til pasientens rullator når pasienten har lagt seg. Vi kan ikke se at det er gjort vurderinger opp mot lovverk om bruk av alarmsystem.

Fallfare:

  • Pasient har vært innlagt spesialisthelsetjenesten for utredning av fallfare. Spesialisthelsetjenesten har gitt konkrete områder for oppfølging, eks. at ortostatisme - blodtrykk må følges opp. Vi finner ikke dokumentert oppfølging fra lege etter dette, eller at blodtrykk er målt. Vi finner heller ikke oppfølging av området i pleieplan.

Kommentar:

  • Det fremgår av intervjuer og ijournalgjennomgang at det er mye sykepleiefaglig kompetanse og at ulike helsetilstander følges opp. Vi finner allikevel flere eksempler på at forhold ikke fanges opp. Observasjonene er eksempler som underbygger vår vurdering av at virksomheten ikke systematisk nok følger opp ulike helsetilstander som bør ha en planmessig og systematisk oppfølging for å sikre forsvarlig helsehjelp.

Avvik 2 

Virksomheten sikrer ikke at journalføringen er i tråd med krav i lov og forskrift. 

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 og forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 7 og 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Pleieplan/ tiltaksplan/ oversikt

  • I enkelte pasientjournaler finner vi ingen tiltaksplan med beskrivelse av planområde og tiltak, og flere tiltaksplaner er ufullstendig og ikke oppdatert når det har oppstått nye områder der det er behov for oppfølging av pasienten
  • Tiltak fra fysioterapeut kommer ofte ikke til uttrykk i pleieplan
  • Det føres ikke systematisk rapport på rett sted i pleieplan. Måling av vekt og blodtrykk føres på flere ulike steder.
  • Flere uttrykker at det ikke er pleieplan som er retningsangivende for helsehjelpen ( den daglige oppfølgingen de gir pasienten), men at det først og fremst er den muntlige rapporten som mottas. I tillegg er det laget egne dagsprogram med huskeliste om hva som skal følges opp, og dette inngår ikke systematisk i pasientjournalen
  • Info om pasientens diagnose er ikke fullstendig ført på hovedkort, eller på et annet oversiktlig sted, og det finnes ingen sammenfatning av pasientopplysninger som raskt kan sendes med til sykehus ved innleggelser. Hovedkort gir en viss oversikt, men er ikke fullstendig og systematisk ført.
  • I blå legebok skrives hva som skal tas opp med lege på legevisitt, i grønn bok skrives rapport etter legevisitt. Vi finner en sammenheng mellom det som er skrevet her og hva som er dokumentert i pasientjournal, men vi finner ikke alltid at lege har dokumentert i pasientjournal.

!PLOS

  • IPLOS registreres og rapporteres til kommunen 2 ganger årlig, men !PLOS kartlegging inngår ikke i pasientenes journal slik kravet tilsier.

Personvern

  • I enkelte pasientjournaler ligger skjema med oversikt over aktivitet med navn på alle medpasienter.

Signatur

  • Det fremgår ikke alltid av rapportark i journal hvem som har ført opplysningene, dvs. at de ikke alltid er signert.

Journalansvarlig

  • Det er ikke tydelig for ansatte hvem som er journalansvarlig.

Kommentar:

Formålet med bestemmelsene om journalføring er å sikre forsvarlig pasientbehandling

ved at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Dette innebærer å nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, slik at både en selv og andre som yter helsehjelp kan gjenfinne det raskt når behovet oppstår. Pasientjournal er et verktøy for å sikre kontinuitet og oppfølging av den enkelte pasient. Dette krever at det både skrives og at den blir lest.

I tillegg gir journalføring mulighet for innsyn i helsehjelpen som er gitt, for tilsynsmyndighet og andre relevante instanser, herunder pasient og pårørende.

Slik journalføringen fremstår ved virksomheten i dag, er det mangler både på nedtegnelse av hva som skal følges opp av helsehjelp, og nedtegnelse om hva som faktisk er fulgt opp og vurdert. Det at informasjon om hva som skal følges opp hos den enkelte pasient er spredt i ulike systemer, gjør det vanskelig å raskt sikre at relevant informasjon eksempelvis kan sendes med til sykehus ved behov for innleggelse. Dette gjør det usikkert for den som skal gi helsehjelp, å raskt kunne orientere seg om hva den enkelte pasient faktisk trenger av bistand. Det er også vanskelig å etterprøve hva som er gitt av helsehjelp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er en god kultur for å melde avvik på kvalitet i tjenesten, og bare i løpet av våren 2014 er det meldt mange avvik på fall, og feil i medikamenthåndtering. Det er positivt at sakene drøftes i kvalitetsutvalg. Vi savner imidlertid en grundigere analyse av hva som kan gjøres for å hindre at liknende hendelser skjer. Vi er kjent med at det er et innarbeidet system for at avvik meldes til virksomheten sentralt, men understreker hvor viktig det er at de ansatte i avdelingen også deltar i refleksjon om hvordan hendelsene kunne vært unngått, og kan unngås

i fremtiden. Refleksjonen må resultere i konkrete tiltak for forbedring, slik at avviksmeldinger kan føre til reelt forbedringsarbeid. Vi er gjort kjent med at det var planlagt prosjekt på medikamentoppfølging, men at det ikke er iverksatt. Vi anbefaler at dette videreføres.

Vi er kjent med at det er gitt kurs og opplæring til ansatte for å sikre kompetanse på ulike områder, noe vi ser som positivt.

Virksomhetens kvalitetssystem består av 5 permer med omfattende innhold. Vi registrerer at innholdet kun i begrenset grad er kjent og tatt i bruk av ansatte. Stillingsinstrukser stiller krav til at den enkelte medarbeider setter seg inn i prosedyrer mm. Vi mener at dette også må være et ledelsesansvar, med en plan for hvordan dette skal implementeres, og at det må settes av tid for ansatte til å bli kjent med systemet. Kvalitetssystemet inneholder både stillingsinstrukser og planer for opplæring. Vi registrerer at ikke alle nyansatte har fått opplæring, og at flere

ikke er kjent med egen stillingsinstruks. Vi mener det er særlig viktig for virksomheten å ha avklart med sykehjemslegen hvilke funksjoner denne stillingen skal ha.

Vi er informert om at virksomheten skal ta i bruk elektronisk journal høsten 2014. Ansatte gir uttrykk for at det er krevende å bruke pleieplansystemet slik det fungerer på papir i dag. Etter vår vurdering vil overgangen til elektronisk journal og pleieplanføring være enda mer krevende for pleiepersonellet. Vi anbefaler virksomheten å gjøre en ROS analyse på hva innføring av elektronisk journal vil kreve av ressurser, herunder opplæring og bruk av tid for å implementere et slikt verktøy på en forsvarlig måte. Vi mener det er et viktig at ledelsen tar ansvar for å sikre en god prosess. Utveksling av erfaring med andre som benytter samme fagprogram vil kunne være nyttig.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte og stillingsbeskrivelser
  • Relevante rutiner og prosedyrer
  • Beskrivelse av journalsystemet
  • Avviksmeldinger og avvikshåndtering
  • Oversikt over kvalitetssystemet
  • Opplæringsplan og virksomhetsplan
  • Avtale mellom Attendo Norge AS og Tønsberg kommune om kjøp av plasser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 22 pasientjournaler, hvorav 11 av pasientene var innlagt på tilsynstidspunktet, og de andre døde i løpet av 2013/14.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 1. april 2014
  • Mottatt dokumentasjon fra Marie Treschow 12. mai 2014
  • Program for tilsyn sendt 19. mai 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kathrine Inderaak

sykepleier/teamleder

X

X

X

Mari Guren

sykepleier

X

X

 

Annegull Kjenna

virksomhetsleder

X

X

X

Rune S. Thorbjørnsen

teamleder 2. etg

X

 

X

Ellen Kristiansen

hjelpepleier

X

X

X

Ania L. Lunde

hjelpepleier

   

X

Hilde H. Leknes

sykepleier

   

X

Randi Larssen

sykepleier

 

X

X

Laila Hotvedt

hjelpepleier

 

X

X

Tonje Røed

hjelpepleier

   

X

Marina Hotvedt

     

X

Vivian Ervik

     

X

Lise G. Brænne

     

X

Arne Juland

lege

 

X

X

Mojgan Rahman

     

X

Sissel Roberg

hjelpepleier

   

X

Kari Tøsse

regionsjef Attendo

   

X

Siw Helene Myhrer

seniorrådgiver Attendo

   

X

Sigrid Sanne

virksomhetsleder, Tønsberg kommune

   

X

Karen Marie Albrektsen

fysioterapeut

 

X

 

Sylvi Fekene

pleieassistent

 

X

 

Ingebjørg Fauske Karlsen

pleieassistent

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Randi Askjer (sykepleier), revisor Per Schjelderup ( lege), revisor Ingvild Møller Ludviksen ( jurist)

10. Konklusjon

Siden virksomheten er gitt avvik på journalføring, og at det planlegges innføring av elektronisk journalføring høsten 2014, ønsker Fylkesmannen å følge opp med et stikkprøvetilsyn i løpet av 2015. Tilsynet vil bli varslet nærmere, med informasjon om hvordan dette skal gjennomføres.

Virksomheten må lage en plan for hvordan de gitte avvik skal lukkes, noe som omhandles i eget oversendelsesbrev til virksomheten.