Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Samhandling med andre leger ved forskrivning av A- og B-preparater samt C­ preparater som har sentraldempende effekt (eksempelvis Lyrica og Neurontin)

Vurdering av førerkortforskriftens helsekrav ved ovennevnte medikamentforskrivning, og overholdelse av meldeplikten til Fylkesmannen

Dato: 24.11.2014

Maria Willand
revisjonsleder

Linda Endrestad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 13.6.2014 -24.11.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Poliklinikk smertebehandling er en del av virksomheten ved anestesiologisk avdeling, kirurgisk klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF, og har eksistert i over 30 år. De har poliklinisk tilbud i Tønsberg samt et tilbud til inneliggende pasienter, og er behjelpelige med utredninger, behandlingsforslag og en del spesialbehandlinger. Seksjonen har ca. 4500-5000 konsultasjoner årlig.

Poliklinikk smertebehandling ledes av seksjonsleder, og personalgruppen inkluderer seks anestesileger, tre anestesisykepleiere (inkl. seksjonsleder) hvorav to også er utdannet i kognitiv terapi, en fysioterapeut/akupunktør, en psykolog og to helsesekretærer.

Anestesilegene er underordnet avdelingssjef for anestesiologisk avdeling, og de har arbeid ved poliklinikken som en del av deres vaktordning. Helsesekretærene er også organisert i egen ledelseslinje.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.6.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9.9.2014.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket  er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt  11.9.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Samhandling med andre leger ved forskrivning av A- og B-preparater samt C­ preparater som har sentraldempende effekt (eksempelvis Lyrica og Neurontin)
  • Vurdering av førerkortforskriftens helsekrav ved ovennevnte medikamentforskrivning, og overholdelse av meldeplikten til Fylkesmannen

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at plikter i forhold til vurdering, varsel til pasient og myndighet samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt ved behandling med vanedannende  medikasjon.

  • Det foreligger ikke felles praksis som sikrer at førerkortvurderinger gjøres der pasienten har et medikamentbruk som kan være i strid med helsekravene til førerkort.
  • Førerkortvurderinger er ikke en del av opplæringsplanen for legene og temaet tas ikke rutinemessig opp i faglige diskusjoner
  • Legene er ikke fullt ut kjent med hva plikten i helsepersonelloven § 34 innebefatter
  • Ingen av legene som ble intervjuet har sendt melding i hht § 34 til Fylkesmannen om ikke oppfylte helsekrav
  • Det foreligger en uhjemlet "dispensasjonspraksis" i seksjonen, der legene finner grunner for ikke å melde til fylkesmannen til tross for at meldeplikten er oppfylt. Eks. pasienten virker ikke synlig medikamentpåvirket, pasienten trenger førerkortet, pasienten skal trappe ned.
  • Det ble bekreftet i intervjuene at legene ofte ikke dokumenterte i journalen der vurderinger av helsekrav faktisk ble gjort og informasjon om bilbruk og medikamenter ble gitt
  • Det foreligger en retningslinje for førerkortvurderinger  men denne følges ikke i praksis
  • Seksjonens retningslinje er ikke revidert i henhold til gyldige nasjonale retningslinjer
  • Det etterspørres ikke fra ledelsen om førerkortvurderinger  gjennomføres
  • Det meldes ikke avvik ved brudd på meldeplikt eller retningslinjer vedrørende førerkort
  • Ved gjennomgang av 39 journaler brukte hovedvekten av pasientene medikamenter som kan være i konflikt med helsekrav. Det er det ikke funnet noen førerkortvurderinger som er i tråd med gjeldende regelverk.

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke forsvarlig samhandling med fastleger ved smertebehandling med vanedannende medisiner

Det er ikke avklart hvilke situasjoner som krever at det skal innhentes ytterligere opplysninger fra fastlege ved planlagt behandling med vanedannende medikamenter. Jf. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler -rekvirering og forsvarlighet, som sier at spesialisthelsetjenesten bør konferere med fastlege før langvarig behandling med vanedannende legemidler eventuelt igangsettes.

Det innhentes ikke alltid oppdatert oversikt over hvilke vanedannende medikamenter pasienten faktisk bruker, i tilfeller der dette er uklart. Eksempelvis der oversikten i henvisningen er mangelfull og dette kan ha betydning for videre valg av behandling.

Det avklares ikke hvorvidt fastlege har gjort vurderinger vedrørende førerkort der pasienten bruker medikamenter som kan påvirke årvåkenhet og kjøreevne, samt eventuelt om melding om dette er sendt til Fylkesmannen.

Det gis ikke alltid tilrådning til fastlegene om anbefalt varighet eller annen relevant veiledning ved oppstart/endringer i behandling med vanedannende medikasjon. Jf. Nasjonal faglig veileder -rekvirering og forsvarlighet, som sier at journalen skal inneholde antatt behandlingsvarighet og plan for avslutning.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at sykehusets ledelse har ansvaret for å sikre etterlevelse av helselovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring.

Sykehuset i Vestfold, poliklinikk smertebehandling, har styringsdokumenter(prosedyrer, rutiner, sjekklister mv). Det er også et avviksmeldesystem på sentralt nivå og en opplæringsplan ved seksjonen.

Kvalitetssikringen av styrende dokumentasjon i seksjonen er mangelfull. Fagprosedyrer blir utarbeidet av fagansvarlig lege og godkjent av avdelingssjef. Godkjenningsprosessen innebærer ikke alltid at avdelingssjef etterser at innholdet er korrekt og i henhold til aktuell lovgivning. Det foreligger en gyldig prosedyre for vurdering av helsekrav til førerkort samt meldeplikt, men denne er ikke oppdatert og inneholder flere feilhenvisninger. Fagansvarlig lege var orientert om at det var gjort endringer i nasjonale retningslinjer på området den senere tid, uten at dette har ført til revisjon av egen retningslinje.

Poliklinikk smertebehandling har et mangelfullt fungerende avvikssystem. Selv om systemet er kjent, var det ofte ingen entydig kjent/omforent praksis for hva som skal meldes, utover alvorlige hendelser (eksempelvis feilbehandling). Ingen av intervjuobjektene hadde meldt avvik i forhold til tilsynstemaene.

Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte tilsyn med samme seksjon i 2008, der temaet også var meldeplikt om førerkort. Verken seksjonsleder eller avdelingssjef kjente til tilsynet eller  hvilke avvik som ble gitt. Kontinuerlig forbedring innebærer blant annet at områder der det er påpekt svikt følges opp med korrigerende tiltak, og at disse evalueres og justeres  inntil praksis vurderes å være tilstrekkelig god. Styring av denne prosessen er en lederoppgave. Sykehuset har ikke sikret seg at tiltak for å lukke avvikene fra 2008 har fungert, og ført til faktisk endring av praksis.

Virksomheten har ikke et system for å følge systematisk med, via linjeledelsen, om vurderinger av helsekrav til førerkort gjøres i tråd med prosedyrer og retningslinjer. Ledelsesrollen i forhold til etterlevelse i det daglige blir derfor mangelfull.

7. Regelverk

  • Helsepersonelloven § 34
  • Helsepersonelloven § 16
  • Spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2
  • Forskrift om leges melding om at innehaveren av :flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • Forskrift om førerkort mm -Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • IS-2070, Retningslinjer for Fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker
  • IS-2014, Nasjonal  faglig veileder vanedannende  legemidler -rekvirering  og Forsvarlighet

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart  anestesiologisk avdeling
  • Organisasjonskart poliklinikk  for smertebehandling
  • Oversikt over alle ansatte ved poliklinikk for smertebehandling
  • Informasjon om poliklinikken fra sykehusets hjemmesider
  • Strategisk plan, smerteklinikk: 2009-2015 med regnskaps- og aktivitetsrapport
  • Førerkortvurdering,  retningslinje fra kvalitetssystemet ved SiV
  • Innholdsfortegnelse over kvalitetssystem  for anestesiologisk avdeling
  • Oppdragsdokument fra Helse Sør-Øst, jf. smertebehandling
  • Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerter, Helse Sør-Øst
  • Ansvarsforhold ved seksjon for smertebehandling
  • Brukerundersøkelse  gjort ved smerteklinikken 2013
  • Informasjonsbrosjyre  vedrørende smertekurs i regi av smerteklinikk/LMS
  • Kommende artikkel til Praksisnytt, september 2014 (for fastleger) vedrørende informasjon om smerteklinikken samt henvisningsrutiner
  • Funksjonsbeskrivelse  Helsesekretær  smertepoliklinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 pasientjournaler

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Odd Helmers

Overlege

X

X

 

Anders Forsmo

Seksjonsleder

X

X

X

Lars Rustad

Overlege

 

X

X

Jon Ole Reiten

Overlege, fagansvarlig lege

X

X

X

Trond Haukebø

Overlege

X

X

X

Katarina Jankovic

Overlege

 

X

X

Else Marie Ringvold

Avdselingssjef

X

X

X

Per Grunde Weydahl

Klinikksjef

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Willand, revisjonsleder Linda Endrestad, revisor Freddy Normann Dahl, revisor