Helsetilsynet

Sammendrag

Tema for tilsynet har vært å undersøke om virksomheten gjennom systematisk arbeid sikrer forsvarlig helsehjelp til pasienter på korttidsopphold i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, herunder om

  • Endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes
  • Pasientene sikres forsvarlig ernæring
  • Fallforebygging ivaretas
  • Hygiene ivaretas
  • Journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen

Under tilsynet har det ikke blitt avdekket forhold som har gitt grunnlag for å gi avvik eller merknader, hvilket vil si at vi har funnet driften forsvarlig innenfor de områdene vi har sett og vurdert. Vi har imidlertid besluttet å gjennomføre et stikkprøvetilsyn på journalføring i løpet av 2015, noe vi vil omtale og begrunne nærmere i rapporten under konklusjon i kapittel 5 «Funn».

Dato: 7. juli  2014

Randi Askjer
revisjonsleder

 

Per Schjelderup
revisor

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tønsberg kommune, ved Træleborg sykehjem i perioden 28.02.2014–23.05.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen har mottatt flere klager fra pasienter og pårørende om opplevelser og forhold ved flere sykehjemsavdelinger i kommunen, noe som også har kommet frem i media. På bakgrunn av dette besluttet Fylkesmannen å gjennomføre en systemrevisjon hvor vi på en systematisk måte ville gjøre en nærmere undersøkelse omkring forhold som er påklaget. Vi vil presisere at det kun er gjennomført tilsyn ved korttidsavdelingen på Træleborg, og at de funn og vurderinger som er gjort, kun gjelder denne avdelingen. Vi vil også presisere at systemrevisjonen ikke er en fullstendig gjennomgang av alle forhold ved avdelingen, men en vurdering av de temaene som er valgt ut for tilsynet. Fylkesmannen har også gjennomført tilsyn med et privat sykehjem i Tønsberg kommune, Marie Treschow sykehjem, hvor kommunen kjøper plasser. Det utgis egen tilsynsrapport fra dette tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Fylkesmannen kan gi avvik eller bemerke forhold i form av en merknad innenfor de områder tilsynet omfattet, men gir ikke en fullstendig tilstandsvurdering av forholdene ved sykehjemmet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tønsberg kommune har ca. 41.000 innbyggere, og ligger sentralt i Vestfold fylke. Kommunen har tre sykehjem, og har i tillegg fast avtale om kjøp av sykehjemsplasser ved de private institusjonene Attendo Maribu og Marie Treschow. Træleborg sykehjem har 81 sengeplasser fordelt på en korttidsavdeling, en langtidsavdeling og en rehabiliteringsavdeling. Virksomhetsleder er leder for alle sykehjemmene i kommunen, og rapporterer direkte til kommunaldirektør. Enhetsleder er leder for korttidsavdelingene på alle sykehjemmene, mens en annen enhetsleder er leder for langtidsavdelingene. Hver korttidsavdeling har en avdelingsleder.

Det ble ført tilsyn med Træleborg sykehjem, avdeling korttid. Avdelingen ligger i 1. etasje og er delt inn i følgende tre grupper:

  • Vurderingsenhet med 6 øyeblikkelig hjelp/akuttplasser og 4 intermediær/vurderingsplasser
  • Palliativ enhet med 10 plasser
  • Korttid/rullering med 10 plasser og 2 trygghetsplasser som hjemmesykepleien forvalter

Hver gruppe ledes av en gruppesykepleier, med avdelingsleder som nærmeste overordnede.

Kompetanse:

Sykehjemmet har ikke alltid hatt tilstrekkelig fast personell, og det har vært en del vikarbruk. Vikarene har imidlertid vært fagpersoner, som sykepleiere fra vikarbyrå og sykepleiere som har jobbet i avdelingen tidligere. Det siste året er det ansatt flere sykepleiere og det har også vært fast sykehjemslege tilknyttet virksomheten.

Nye plasser/ bemanning:

Avdelingen har nylig fått opprettet 5 ekstra plasser, og ansatte uttrykker noe bekymring omkring bemanningen, men ledelsen informerer om at det er ansatt/under ansettelse 3-4 nye stillinger direkte tilknyttet økning av plasser. Vi er kjent med at virksomheten har mottatt bekymringsmeldinger i forhold til manglende personaldekning. Ledelsen har også opplyst at det har vært vanskelig å få dekket opp vakante stillinger. Tilsynet omfatter ikke direkte personaldekning eller dekning av ulike faggrupper. Dette hører i utgangspunktet inn under kommunens skjønnsmyndighet i forhold til organisering av tjenestene. Tilsynslaget har sett på om tjenestene er organisert slik at oppgavene kan utføres på en forsvarlig måte.

Lokaler:

Virksomhetens lokaler fremstår som gamle og nedslitte. Det er gjort noe utbedringsarbeid med nye toaletter, noe oppussing av vegger og tak samt nytt gulvbelegg, men en del gjenstår. Det er prioritert å skaffe medisinsk utstyr samt noen nye pasientsenger. Kommunen er i ROBEK (register om betinget godkjenning og kontroll), og har begrensede midler for investering i bygninger. Dette stiller ekstra krav til ryddighet og renhold slik at institusjonen fremstår som et verdig botilbud for dem som er innlagt. På tilsynstidspunktet fremstod avdelingen i hovedsak som ren og ryddig, til tross for slitte lokaler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. april 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 20. mai.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved avdelingen i 1. etasje på Træleborg sykehjem hvor tilsynet ble gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt fredag 23. mai.

4. Hva tilsynet omfattet

1. Om endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes

  • Gis det relevant opplæring og finnes tilstrekkelige prosedyrer for sentrale sykepleieoppgaver
  • Gjennomføres kartlegging ved innkomst av lege/sykepleier og lages tiltaksplan?
  • Benyttes relevante kartleggingsskjema for registreringer/målinger mm?
  • Finnes det tilstrekkelig kompetanse til å fange opp endringer i pasientenes tilstand?
  • Går det frem av journal hva som skal observeres og følges opp, og finner vi i rapport at dette er utført?
  • Trekkes lege/sykepleier inn der det trengs, og er disse tilgjengelige ved behov?   

2. Om pasientene sikres forsvarlig ernæring

  • Kartlegges ernæringsstatus ved innkomst, benyttes relevante kartleggingsverktøy?
  • Vurderes og konkluderes det ut fra kartleggingen med plan for individuelt tilpasset oppfølging?
  • Er det klart hvem som har ansvar for oppfølging, og har disse relevant kunnskap og kompetanse?
  • Følges tiltakene opp i praksis, og registreres dette?
  • Finner vi kunnskap/opplæring på bruk av ernæringspumpe?
  • Veies pasientene regelmessig?
  • Er pasientens/pårørendes ønsker kartlagt?
  • Brukes avviksmeldingene systematisk i forbedringsarbeid?

3. Om fallforebygging ivaretas

  • Gjøres det risikovurdering ved innkomst, benyttes relevante kartleggingsverktøy?
  • Vurderes og konkluderes det ut fra kartleggingen med plan for individuelt tilpasset oppfølging?
  • Er det klart hvem som har ansvar for oppfølging, og har disse relevant kunnskap og kompetanse?
  • Følges tiltakene opp i praksis, og registreres dette?
  • Brukes avviksmeldingene systematisk i forbedringsarbeid?

4. Om hygiene ivaretas

  • Finner vi bevissthet og kunnskap om infeksjonsforebygging, og er infeksjonskontrollprogrammet kjent?
  • Er det rent og ryddig på avdelingen?
  • Har de ansatte tilstrekkelig tid til å ivareta pasientenes personlige hygiene, og er det dokumentert jevnlig oppfølging?

5. Om journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen

  • Føres journal i henhold til krav om journalføring?
  • Fungerer journalen som et hensiktsmessig verktøy for planmessig oppfølging av pasientene?
  • Har personalet tilgang og tilstrekkelig tid til å lese og føre journal?

5. Funn

Innenfor alle de fire første områdene finner vi kompetanse blant de ansatte. Kulturen blant ansatte reflekterer at det kartlegges systematisk og at tiltak iverksettes, og det er systemer på plass som i hovedsak ivaretar oppgaver og funksjoner. Selv om det er noe hull i dokumentasjonen, gjenspeiler journaler og intervju med ansatte at oppgaver ivaretas og følges opp forsvarlig.

Journalføring:

Avdelingen benytter elektronisk pasientjournal, samt at noen opplysninger føres, mottas og oppbevares i papirform. Kommunen har utarbeidet en dokumentasjonsveileder for føring av elektronisk pasientjournal, herunder hvordan det planmessig skal føres tiltaksplan for den enkelte pasient, med definerte tiltak innenfor det enkelte planområde, beskrivelse av pasientens mål og ressurser, og rapportering på dette.

I stedet for å følge dokumentasjonsveilederen, er det laget egne og til dels ulike tilpasninger som de enkelte gruppene bruker. Dette gjør at journalføringen ikke fremstår som enhetlig. Fagprogrammet Profil er fortsatt ikke fullstendig tatt i bruk. Eksempelvis benyttes ikke eller i liten grad skjemaer for føring av systematiske målinger, tiltak defineres på en annen plass enn der dette er tiltenkt osv.

Gruppesykepleierne har fått avsatt egne kontordager i forkant av tilsynet for å ajourføre pasientjournaler og få et enhetlig system for dokumentasjon. Journalene fremstår allikevel som ulike og det varierer hva som er registrert og hvor man finner ulike opplysninger. Dette gjør at pasientjournalen blir et tungvint arbeidsredskap. Det er også mer tidkrevende for tilsynsmyndigheten å etterprøve hva som er gitt av helsehjelp og oppfølging av den enkelte pasient.

Elektroniske meldinger er tatt i bruk på noen områder. Når pasienter overføres til sykehuset, må egne skjema fylles ut. Det finnes ikke ett område i journalen som gir en god oversikt over pasientens helsetilstand, journalopplysninger er ikke alltid oppdatert, og det er vanskelig å ta utskrift.

Konklusjon:

Virksomheten har gjort et forbedringsarbeid det siste året når det gjelder å sikre enhetlig journalføring. Vår vurdering er at kravet til forsvarlighet i hovedsak er ivaretatt, men det er usystematisk ført i flere journaler.

Det er vanskelig å finne frem i den enkelte pasientjournal slik det føres i dag, og vi mener at systemet er svært sårbart slik det fungerer i dag. Vi har derfor besluttet å gjennomføre et stikkprøvetilsyn i 2015 hvor vi vil undersøke om kommunen har sikret videre utvikling av bruk av Profil, slik at pasientjournalen fungerer som et mer hensiktsmessig verktøy for planmessig oppfølging av den enkelte pasient. Kommunen vil motta eget varsel med nærmere angivelse av stikkprøvetilsyn på journalføring i 2015.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem/internkontroll

Forskrift om internkontroll i helse og omsorgstjenesten stiller krav til at virksomheten har et ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige drift. Dette skal sikre en forutsigbar og sikker drift, og bidra til kvalitetsforbedring. Sentrale elementer i dette er at oppgaver og mål er klart beskrevet og ansvar fordelt, slik at de som skal utføre oppgavene vet hva som forventes.

Det kreves at virksomheten kontinuerlig følger med på områder der det er fare for svikt og forbedrer forhold når det avdekkes svikt. Avviksmeldinger er et av flere verktøy virksomheten kan bruke i forbedringsarbeid.

Virksomheten har et kvalitetssystem som inneholder prosedyrer, veiledning for ansatte, sjekklister mm. Det er også utarbeidet stillingsinstrukser og informasjon til nyansatte. Noe av innholdet er gammelt og ikke oppdatert, men mye av informasjonen er relevant og nyttig for daglig drift.

Vi ser at virksomheten har kultur for å melde avvik, og system for håndtering av disse, bl.a. i kvalitetsutvalg. Virksomhetsleder er kjent med områder hvor det er avdekket svikt, og det er satt inn konkrete tiltak i forbedringsarbeid, noe som er bra. Vi anbefaler allikevel at kommunen setter enda sterkere fokus på kvalitetsforbedring på områder det er meldt avvik, herunder sikring av at iverksatte tiltak virker. Vi har særlig sett at dette er sårbart med hensyn til medikamenthåndtering, men også i forhold til fallforebygging ser vi et forbedringspotensiale. Kommuneoverlegen og sykehjemslegen bør involveres i dette arbeidet.

I løpet av det siste året er legedekningen i sykehjemmet styrket, noe som er positivt. Sykehjemslegens funksjon bør imidlertid bli tydeligere beskrevet, da det ikke finnes noen stillingsinstruks for denne. Kommuneoverlegen/medisinskfaglig rådgiver bør involveres mer når det gjelder kartlegging av opplæringsbehov ved nyansettelser og plan for opplæring, samt system for veiledning av sykehjemsleger. Kommunen bør også avklare lokal norm for sykehjemsleger.

Kommunen har valgt programmet Profil som elektronisk pasientjournal, og oppbygningen av planområder følger IPLOS. Det er brukt mye ressurser for å implementere verktøyet i virksomheten. Journalgjennomgang viser likevel at det fortsatt er en del som gjenstår for at programmet blir et hensiktsmessig og effektivt verktøy for journalføring.

For at elektronisk pasientjournal skal fungere hensiktsmessig, kreves at

  • det er tilstrekkelig tilgjengelighet på datamaskiner
  • det er fysiske arbeidsforhold med tilstrekkelig arbeidsro for å føre journal
  • servere har kapasitet så innlogging og tilgjengelighet på innholdet i pasientjournalen ikke tar for lang tid
  • det er en ensartet forståelse av hvordan programmet skal brukes
  • ansatte har tid til journalføring
  • det er gitt tilstrekkelig opplæring for alle som benytter verktøyet

Fylkesmannens vurdering er at kommunen fortsatt har en vei å gå før bruken av elektronisk journal blir et effektivt og hensiktsmessig verktøy som sikrer planmessig oppfølging av pasientene.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart for virksomheten og organisering av avdelingen
    Oversikt over ansatte på avdelingen
  2. Dokumentasjon
    a) Beskrivelse av journalsystemet Profil og IPLOS-registrering
    b) Veileder for dokumentasjon
  3. Prosedyrer for håndtering av ernæring og fallforebygging
  4. Opplæringsplan for sykehjemmene i Tønsberg
  5. Diverse informasjon til nyansatte
  6. Prosedyreperm/innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
  7. Kopi av avviksregistreringer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 28. februar 2014.
  • Varsel om endring av tilsynsplan sendt 25. april 2014 med informasjon om at tilsyn med Nes sykehjem ble avlyst, og program for tilsynet.
  • Mottatt dokumentasjon fra Tønsberg kommune 7. april 2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Trine Bjørneset

gruppesykepleier

x

x

x

Joseph Marino Lusterio

hjelpepleier

 

x

 

Ketil Treidene

avd. leder

x

x

x

Ann May Børjesson

gruppesykepleier

x

x

x

Bente Adas

enhetsleder

x

x

x

Erik Langeland

sykehjemslege

x

x

x

Surinder Kaur

hjelpepleier

x

x

 

Mona Schjerven

sykepleier

x

x

x

Chrisanta Abila

hjelpepleier

 

x

x

Jens Henning Rygh

gruppesykepleier

x

x

 

Zeljika Pinjusic

sykepleier

 

x

x

Sigrid Sanne

virksomhetsleder

x

x

x

Anja Blom-Pettersen

student

   

x

Marianne Erstad

rådgiver

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Randi Askjer, ass. fylkeslege Per Schjelderup, jurist Ingvild Møller Ludviksen