Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om ledelsen i kommunen sikrer at de innsatte tar tilgang til nødvendig helsehjelp ved innsettelse, under soning og ved løslatelse fra fengselet, herunder bruk av tolketjenester
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at innsatte med behov for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud tar rett til individuell plan
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at kravene til dokumentasjon av helsehjelpen blir ivaretatt
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at taushetsplikten ivaretas

Etter en samlet vurdering ble det gitt følgende avvik:

Ledelsen i Hof kommune sikrer ikke at innsatte i Hof fengsel med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester får rett til individuell plan

Ledelsen i Hof kommune sikrer ikke at alle innsatte med fremmedspråklig bakgrunn får forsvarlig  helsetjeneste

Dato: 14.12.15

Maria Willand
revisjonsleder

Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hof kommune, fengselshelsetjenesten i Nordre Vestfold fengsel avd. Hof i perioden 27.5.2015 - 14.12.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Vestfold fengsel avd. Hof ligger i Hof kommune, og har plass til 109 innsatte. Fengselet har lavere sikkerhetsnivå og gjennomsnittlig soningstid er per i dag 7 måneder.

Fengselshelsetjenesten er den del av det kommunale helse- og omsorgstilbudet i Hof, og tjenesten er bemannet med en lege i 21,33 % stilling, og to hele sykepleierstillinger (en sykepleier i 100 % stilling og to sykepleiere i 50 % stilling). Legen er en erfaren allmennpraktiker og har fastlegepraksis i kommunen. Hun er tilstede i fengselet en dag i uken, og konsulteres utover dette ved telefonhenvendelser eller ved at den innsatte fremstilles ved fastlegekontoret. Fengselslegen har kommuneoverlegen som sin nærmeste overordnede. Sykepleierne er underordnet virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester og fengselshelsetjenesten.

Alle innsatte får tilbud om samtale med sykepleier ved innsettelse, og ofte i løpet av ankomstdagen. Ved behov for fysioterapi henvises det til privatpraktiserende fysioterapeut med driftsavtale i kommunen, og den innsatte fremstilles da ved behandlingsstedet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.5.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.10.2015.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hof fengsel.

Sluttmøte ble avholdt 30.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om ledelsen i kommunen sikrer at de innsatte fa'r tilgang til nødvendig helsehjelp ved innsettelse, under soning og ved løslatelse fra fengselet, herunder bruk av tolketjenester
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at innsatte med behov for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud fa'r rett til individuell plan
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at kravene til dokumentasjon av helsehjelpen blir ivaretatt
  • Om ledelsen i kommunen sikrer at taushetsplikten ivaretas

5. Funn

Det ble funnet to avvik:

1. Ledelsen i Hof kommune sikrer ikke at innsatte i Hof fengsel med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester får rett til individuell plan.

Avviket representerer brudd på følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 jfr. § 4-1 første ledd bokstav c og § 7-1
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator kap. 5 
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det er ingen etablert praksis for hvordan de innsattes behov for individuell plan (IP) skal kartlegges
  • Dersom det foreligger behov, gis det ikke systematisk tilbud om IP eller eventuelt videreformidling av behov til hjemkommune
  • Av 42 journaler hadde ingen nedtegnet opplysninger om hvorvidt behov for IP var vurdert
  • Årsrapport for fengselshelsetjenesten i 2014 viste at det ikke var oversikt over hvor mange som har ratt kartlagt behov for IP, og ingen planer var initiert av fengselshelsetjenesten dette året
  • Kommunen har en retningslinje som beskriver fengselshelsetjenestens ansvar og arbeidsoppgaver knyttet til IP, men denne er ikke tilstrekkelig implementert
  • Det er ikke gitt opplæring til helsepersonellet
  • Ledelsen følger ikke med på om rutiner knyttet til IP etterleves

Kommentar:

Innsatte ifengsel har stor grad av sykelighet, og mange har samtidige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, i tillegg til alvorlige somatiske helseplager. De innsatte har således ofte større behov for helsetjenester enn befolkningen for øvrig. Mange har også behov for langvarig og koordinerte tjenester -og dermed krav på individuell plan. Enhver helsetjeneste som kommer i kontakt med pasient som har krav på individuell plan har et selvstendig ansvar for å igangsette og starte arbeidet med å utarbeide en slik plan. Helseforhold henger sammen med andre livsbetingelser. Det er nødvendig at det utarbeides en plan for videre oppfølging der elementer som boforhold, økonomi, sosial- og helsefaglig oppfølging er vurdert og ivaretatt.

For innsatte med kortvarig soningstid kan det være hensiktsmessig at det opprettes kontakt med bostedskommune for videre oppfølging av arbeidet med individuell plan.

2. Ledelsen i Hof kommune sikrer ikke at alle innsatte medfremmedspråklig bakgrunnfå forsvarlige helsetjenester

Avviket representerer brudd på følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 jfr § 4-1 og § 4-2 a
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 og § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10,jfr § 16
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det er ingen etablert praksis for kartlegging av behov for tolk hos de innsatte
  • Det er usikkerhet blant helsepersonellet om fremmedspråklige innsatte har forstått omfanget av informasjon som gis
  • Årsrapport fra fengselshelsetjenesten i 2014 viste at det ukentlig forelå behov for tolk
  • Samme rapport viste at fengselshelsetjenesten dette året aldri benyttet tolk
  • Det foreligger en retningslinje for bruk av tolk, men denne er ikke tilstrekkelig implementert
  • Retningslinjen sier at andre innsatte ikke skal benyttes som tolk, men dette gjøres i praksis
  • Ingen av intervjuobjektene har benyttet tolketjenesten

Kommentar:

Ca. 30 % av alle innsatte i Norge har utenlandsk bakgrunn. Bruk av tolk kan være helt avgjørende for at de innsattes rettigheter og helsepersonellets rettigheter skal kunne oppfylles. Det er helsetjenesten som har hovedansvaret for at kommunikasjonen er entydig og forståelig, og har ansvaret for å bestille tolk

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30.3.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24.6.11 nr. 30
  • Lov om helsepersonell av 2.7.99 nr. 64
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.7.99 nr. 63
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator av 23.12.4 nr. 1837
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. 12.02 nr. 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Hof kommune
  • Organisering og ansvarsforhold ved fengselshelsetjenesten
  • Organisasjonskart fengselshelsetjenesten
  • Oversikt over alle ansatte ved fengselshelsetjenesten
  • Plan for arbeid i Nordre Vestfold fengsel
  • Opplysninger om andre ansatte med oppgaver i Hof fengsel
  • Virksomhetsplan fengselshelsetjenesten
  • Økonomiplan
  • Utfordringsnotat
  • Politisk sak -stillingshjemmel
  • Rutiner/prosedyrer/retningslinjer
    Advokathenvendelse
    Daglige rutiner
    Dokumentasjon og journalføring
    Fysioterapi
    Helsetjenester i hjemmet*
    Hjemmesykepleie
    Informasjon om helsetilbudet
    Informasjonsutveksling
    IP
    Isolasjon
    Kartlegging
    Konsultasjon på celle
    Legemiddel - opplæring betjenter
    Legemiddel - kontroll og utdeling
    Legeerklæring soningsdyktighet
    Meldeplikt -barnevern
    Samtalelapper
    Tannhelse
    Timeavtale
    Tolk
    Bestilling tolk
    Oversettelse
    Ulykke innsatt
  • Rutine dokumentasjon,journalføring og arkivering
  • Brukerveiledning Compilo
  • Brukerveiledning WinMed2 fengsel
  • Innholdsfortegnelse kvalitetssystemet
  • Opplæringsplan
  • Rapportering fengselshelsetjenesten 2014
  • Regnskap 2014
  • Revisoruttalelse
  • Brev til Region Sør
  • Rapport kommuneoverlege
  • Rapport 2013 Vedlegg I -Helsedirektoratet
  • Svar på høringsutkast -avrusing
  • Svar på henvendelse tilskudd
  • Regelverk tilskudd
  • Fordeling tilskudd
  • Statsbygg fremdriftsplan
  • Tegning nye lokaler
  • Samtykkeerklæring
  • Klage Pasient- og brukerombud
  • Klage NPE
  • Rapport legemiddelrevisjon
  • Medisinutdeling i fengsel - Brev fra Helsedirektoratet til kriminalomsorgens sentrale forvaltning
  • HMS-avtale Hof fengsel og Hof kommune
  • Oversikt over samarbeid og møtevirksomhet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over fremstilling til legevakt og sykehus, samt ambulanseutrykninger til Hof fengsel i 2015
  • Formålsorientert stillingsbeskrivelse for sykepleier i Hof fengsel
  • Retningslinje for overføring til annet fengsel (ikke publisert)
  • Retningslinje for selvmordkartlegging
  • Retningslinje for bruk av tolk -bestilling og gjennomføring av samtale (ny)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marita Tinjar

Sykepl.eier

X

X

X

Synnøve Nilsen

Sykepleier

X

X

X

Johanna Wedum

Fengselslege

X

X

X

Anette Haarseth- Hansen

Fengselsbetjent

 

X

 

Marie Nygård

Fengselsbetjent

 

Telefon

 

Thomas Furuheim

Fysioterapeut

 

X

 

Dag Helge Fjellestad

Kommuneoverlege

X

X

X

Barbro Akerheim

Helse- og omsorgssjef

X

X

 

Jorid Sønju

Rådmann

 

X

X

Gro Nordanger

Virksomhetsleder

X

X

X

Alf Henning Løvald

Førstebetjent

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Willand, revisjonsleder
Ruth-Anne Rojahn, revisor
Henning Mørland, revisor