Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) til Larvik og Tønsberg kommune.

Tilsynet rettet seg mot de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, når det gjelder pasienter med somatisk problematikk utskrevet til egen bolig med behov for kommunal helsehjelp etter utskrivningen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene ved sykehuset. Det er egne rapporter fra tilsyn med Larvik og Tønsberg kommune.

Det ble under tilsynet med Sykehuset i Vestfold HF avdekket ett avvik, og funnet grunnlag for én merknad:

Avvik:

  • Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke overføringen av nødvendig informasjon om legemidler ved utskrivning av pasienter til hjemmet med kommunale helsetjenester.

Merknad:

  • Sykehuset i Vestfold HF har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk styring av at retningslinjene i delavtale c) etterleves.

Dato: 30.11. 2015

Cathrine Hefte
revisjonsleder

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 30.04.2015 – 30.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) har flere driftssteder, med både hovedadministrasjonen, akuttfunksjonene og store deler av den planlagte medisinske virksomheten er lokalisert i Tønsberg. SiV HF har 12 Vestfoldkommuner i sitt nedslagsfelt, med til sammen rundt 220.000 innbyggere.

Administrerende direktør er øverste leder som rapporterer til styret for SiV. En Samhandlingsenhet bestående av samhandlingssjef og samhandlingsdirektør, er organisert direkte under direktøren og er klinikk-overgripende. Medisinsk klinikk er én av 7 klinikker som hver er ledet av en klinikksjef. Medisinsk klinikk har avdelingssjefer med ansvar for henholdsvis medisinsk sykepleieavdeling, medisinskfaglig avdeling, medisinsk kontoravdeling og habilitering- og rehabiliteringsavdeling. Det er også en stabsenhet knyttet til klinikken. Tilsynet omfattet 39 pasienter innlagt ved 2 ulike seksjoner; Medisin 5A lunge og Medisin 3C nevro-geriatri.

Samhandlingen mellom sykehuset og 12 kommuner er regulert gjennom en overordnet samarbeidsavtale, og flere delavtaler. I delavtale c) inngår retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter. Avvik som gjelder samhandlingen mellom SiV HF og kommunen registreres i et eget meldingssystem som sykehuset er ansvarlig for oppfølgingen av.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.04.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27.05.2015.

Spørreundersøkelse til 37 pasienter ble sendt ut 08.09.2015

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger ble sendt ut 02.09.2015

Åpningsmøte ble avholdt 19.10.2015.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet, ytterligere 2 ansatte ble innkalt men møtte ikke til intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om sykehus/helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester til egen bolig. Undersøkelsen har blant annet omfattet om sykehuset sikrer vurdering og varsling om antatt hjelpebehov allerede ved innleggelsen, og om sykehuset sikrer at lege har vurdert og dokumentert at pasienten er utskrivningsklar ved varsel om utskrivning. Videre har fylkesmannen undersøkt om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig. Tilsynet ved sykehuset er i tid begrenset til innleggelsen og utskrivningen.

Fylkesmannen har videre undersøkt om helseforetakene og kommunene sikrer ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og medvirkning ved utskrivning. Gjennomgående har fylkesmannen sett på legemidler som markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestene og til pasienter/pårørende ved utskrivning.

Tilsynet har omfattet spesialisthelsetjenestens og helse- og omsorgstjenestens samhandling med fastlegene ved utskrivning.Det har imidlertid ikke vært ført tilsyn med virksomheten til den enkelte fastlege som sådan.

Fylkesmannen har sett nærmere på forløpet til 39 pasienter utskrevet fra SiV HF til egen bolig i Larvik og Tønsberg kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Spørreundersøkelsene

Som en del av tilsynet har det vært gjort en undersøkelse for å høre hvilke erfaringer pasientene har med informasjon og medvirkning knyttet til utskrivning fra sykehuset og mottak i hjemmet. Undersøkelsen ble gjennomført ved at det ble sendt et spørreskjema til utvalgte pasienter som forholdsvis nylig har blitt skrevet ut fra sykehuset. Videre ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant fastlegene til disse pasientene.

Resultater fra spørreundersøkelsen blant fastleger: 

Resultater fra spørreundersøkelsen blant fastleger

Del 1: Oppfølging etter utskrivning

Larvik: ja/nei

Tønsberg: ja/nei

Sum ja

Sum nei

Mottatt informasjon fra SiV utover epikrise?

2/8

3/13

5

21

Kontaktet av SiV under oppholdet?

2/8

1/15

3

23

Kom epikrisen tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten?

9/1

14/2

23

3

Ga epikrisen nok opplysninger til å kunne følge opp behandlingen?

9/0

1 mangler svar

15/1

24

1

Inneholdt epikrisen noe om behov for kontroll, oppfølging, prøvetaking e.l. hos deg som fastlege?

8/1

1 mangler svar

14/2

22

3

Samsvar mellom din og sykehusets medisinliste?

9/1

14/1

1 mangler svar

23

2

Kontakt med pasienten deg første to ukene etter utskrivning?

9/1

11/5

20

6

Kontakt med kommunen om pasienten første to ukene?

8/2

6/10

14

12

Totalt antall svar

10 av 20

16 av 19

   

Del 2: organisatoriske forhold

Larvik:  ja/nei

Tønsberg: ja/nei

Sum ja

Sum nei

Medlem av allmennlege-/lokalt samarbeidsutvalg?

7/3

11/5

18

8

Vært involvert i utarbeiding/revisjon av delavtale c?

0/9

1 mangler svar

2/12

2 mangler svar

2

21

Fått informasjon fra kommunen om delavtale c?

4/5

1 mangler svar

3/12

1 mangler svar

7

17

Har kommunen etablert fast måte å kommunisere på mellom deg og PLO?

9/0

1 usikker

16/0

25

0

Noe særlig sårbart i samhandling med PLO med betydning for pasientsikkerhet?

4/6

4/11

1 mangler svar

8

17

Ved manglende samstemming: Har kom tilrettelagt for videreformidling av medikamentliste?

10/0

14/2

24

2

Noe særlig sårbart i samhandling med SiV med betydning for pasientsikkerhet?

2/8

10/6

12

14

Totalt antall svar

10 av 20

16 av 19

   

Det forekom noen kommentarer fra fastlegene som i hovedsak gikk på behovet for å få epikrise tidligere.

Spørreundersøkelsen rettet mot pasientene hadde lav svarprosent, kun 9 pasienter fra hver kommune svarte. I tillegg var det en del mangler ved utfyllingen, og for stor usikkerhet knyttet til svarene til at disse kunne legges vekt på under tilsynet.

5. Funn

Avvik

SiV HF sikrer ikke overføringen av nødvendig informasjon om legemidler ved utskrivning av pasienter til hjemmet med kommunale helsetjenester.

Avviket knyttes til følgende krav i lov og forskrift:

  • Helsepersonelloven § 45a jf.§ 16
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12 annet ledd
  • Pasientjournalforskriften § 9
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Epikrise eller tilsvarende informasjon sendes ikke alltid til kommunens helse- og omsorgstjeneste når pasient med behov for helsetjenester i hjemmet, skrives ut fra SiV HF
  • Epikrise sendes ofte, men ikke alltid, med pasienten hjem i «Konvolutten» ved utskrivning
  • Epikrise sendes rutinemessig elektronisk til fastlegen, men ikke alltid samme dag (eks på opptil 10 dager)
  • Intern prosedyre for epikrise er ikke i tråd med forskriften eller tilpasset dagens praksis og heller ikke i samsvar med delavtale c
  • Fastlegene gir i sine svar i undersøkelsen generelle kommentarer på at epikrisene i en del tilfeller kommer for sent
  • I 4 av 39 journaler ser vi at epikrise ble skrevet etter utskrivning
  • I en rekke tilfeller kom ikke epikrisen fram til kommunens helse- og omsorgstjeneste
  • Sykepleierapporten «Utskrivningsrapport» sendes rutinemessig både elektronisk til kommunen og fysisk med pasienten i «Konvolutten» ved utskrivning, men den inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om medikamenter til å oppfylle kravene til «Epikrise eller tilsvarende informasjon» jf. betalingsforskriften § 12
  • Det er ikke alltid samsvar mellom legemidler gitt utskrivningsdagen og korrigert legemiddelliste i epikrisen. Dette kan forklares, men gir økt risiko for svikt hvis ikke epikrise foreligger samtidig
  • Det er ikke samsvar mellom avtalens beskrivelse av informasjonsutveksling og hva som faktisk praktiseres

Merknad

SiV HF har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk styring av at retningslinjene i delavtale c) etterleves.

Forbedringspotensialet knytter seg til følgende krav i lov og forskrift:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-6
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-5 jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e annet ledd
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om internkontroll § 4

Merknaden har bakgrunn i følgende observasjoner:

  • Avvikssystemet er ikke systematisk i bruk som forbedringsverktøy når det gjelder samhandlingen, og det meldes i liten grad avvik fra SiV HF til kommunen ved brudd på avtalen, for eksempel når innleggelsesrapport mangler fra kommunen
  • Det er ingen systematisk oppfølging fra ledelsen for å sikre at delavtale c) følges for eksempel når det gjelder utsendelse av epikriser
  • I 2014 ble det utarbeidet en samleoversikt over avvik mellom SiV HF og kommunene, men dette er i liten synlig grad benyttet til læring
  • Samhandlingsutvalget er felles arena for SiV HF og kommunene på toppledernivå, men er ikke synlig aktivt for oppfølging av samhandlingsavvik
  • I henhold til avtalen er det enighet mellom sykehuset og kommunene om behov for «felles arena for regelmessig tilbakemelding og dialog om innleggelses- og utskrivningspraksis og om videre henvisning og kontrolloppfølging» jf. delavtale c) pkt 10, men dette er ikke etablert i praksis
  • Delavtale c) er revidert i 2014, men er ikke evaluert i 2015 som forutsatt

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Overgangen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunens helse- og omsorgstjeneste representerer et område der det er risiko for svikt i koordinering av behandling og oppfølging av pasienter. For å sikre forsvarlighet i disse samhandlingsprosessene kreves det at ledelsen har et internkontrollsystem som fanger opp kritiske områder, etablerer trygge rutiner, evaluerer praksis og korrigerer feil og mangler, jf. internkontrollforskriften § 4.

Sykehuset i Vestfold HF har inngått samarbeidsavtale om utskrivningsklare pasienter, delavtale c), med kommunene i sitt nedslagsfelt. Avtalen beskriver ansvars- og oppgavefordeling mellom partene og hvordan avtalen skal følges opp. Det er også prosedyre for håndtering av avvik som gjelder samhandlingen. Tilsynet viser imidlertid at avtalen ikke følges når det gjelder oversendelse av epikriser ved utskrivning, og at denne svikten i informasjonsutvekslingen ikke er fanget opp av sykehusets internkontrollsystem.

Delavtale c) regulerer samhandlingen både detaljert og systematisk, men det finnes skriftlige prosedyrer som ikke samsvarer med avtalen. Avviket som er avdekket om praksis rundt epikriser, ville, dersom internkontrollsystemet fungerte, vært rapportert og håndtert som samhandlingsavvik og med oppfølging av ledelsen ved evaluering av avtalen. Delavtalen bør derfor evalueres av partene med tanke på revidering i løpet av 2015.

Avvik i samhandlingen med kommunene, blir i svært liten grad meldt til kommunene. De avviksmeldinger som kommer fra kommunen, blir håndtert i den enkelte avdeling og lukket på lavest mulig nivå i organisasjonen. Avvik fra avtalen benyttes i liten grad til forbedringsarbeid utover dette. I 2015 har det ikke vært foretatt systematisk gjennomgang av avvikene som er meldt mellom kommune og SiV HF, og partene mangler derfor nødvendig informasjon om omfang og årsaker til at svikt oppstår. Når det heller ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse av utskrivningsprosessen, eller er registrert klager på samhandling ved utskrivning, er oversikten over sårbare områder begrenset.

Vi ser også at det er utfordringer knyttet til sykehusets oppfølging av kjente risikoområder, for eksempel er tilstrekkelige tiltak for å korrigere avvik ved internrevisjon i 2013/14 med legemiddelsamstemming, fortsatt ikke iverksatt.

7. Regelverk

  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (betalingsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart/beskrivelse av medisinsk klinikk med oversikt over seksjoner, sengeposter, oppbygging og ledelse
  • Beskrivelse/kopi av prosedyrer/sjekklister for utskriving av pasienter til 1.linjetjenesten
  • Rutinebeskrivelse -PLO-arbeidsflyt mellom sykehuset i Vestfold og kommunene
    DIPS—PLO-Helseopplysninger
    DIPS—PLO- Melding om utskrivningsklar og avmelding
    DIPS- PLO- Dialogmeldinger
    DIPS—PLO-Avbestilling av meldt behov for kommunale tjenester
    DIPS—PLO- Utskrivningsrapport
    Sjekkliste PLO- Utskrivningsrapport (Lommekort under utarbeidelse)
  • Øvrige relevante retningslinjer for samhandling med kommunene:
    DIPS—PLO- Meldingsovervåkning SiV
    DIPS—PLO-Avvik
    DIPS—Nødrutine -PLO
    Varslingsrutiner for PLO-samhandling ved planlagt og ikke planlagt nedetid, samt feilsituasjoner
    PLO-varslingsrutiner ved IKT nedetid i en kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for samhandlingssykepleier ved SiV
  • Oversikt over samhandlingssykepleiere/kontaktpersoner ved SiV
  • Epikriser fra poliklinikker og legespesialister- "Den gode spesialistepikrise" og "Den gode henvisning"
  • Pasientsikkerhetsmappe —Lommekort til ansatte
  • Gjennomførte opplæringstiltak i system for samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommuner m/ 6 vedlegg
  • Beskrivelse av rutiner for Samhandlingsavvik
    Avviksmelding —samhandling
    Hovedkvalitetsutvalg (HKU) —Mandat og sammensetning
    Kvalitetsutvalg— klinikk/divisjon(KKU) Mandat og sammensetning
    Virksomhetsstyring Medisinsk klinikk
    Organisering av kvalitetsarbeidet i Medisinsk klinikk
  • Oversikt over avviksmeldinger knyttet til samhandling/utskriving av pasienter samt kopi av avviksmeldinger som gjelder Larvik og Tønsberg
    CD med Excelfil; Oversikt over meldte samhandlingsavvik 2014
    TQM avvik (22644, 23137, 23426, 21027)
    Kopi av avvik fra Larvik kommune og Tønsberg kommune
  • Oversikt over antall pasienter som ble utskrevet til hjemmet med tjenester i perioden 1.5-1.8 2014, Dips-rapport 8168
  • Annet relevant:
    PP Oppsummering - Workshop Kolsforløpet
    Saksfremlegg Pasientforløp KOLS
    Prosjektplan akutt syke eldre
    Pasientforløp for pasienter med hjerneslag, med ROS analyse
  • Utskrift av 39 pasientjournaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 elektroniske journaler
  • Rapport fra internrevisjon «Legemiddelsamstemming» 2013 med oppfølgingsrevisjon 2014, med handlingsplaner for lukking av avvik
  • Referat fra møte i Samhandlingsutvalget 30.04.2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 30.04.2015
  • Dokumentasjon oversendt fra virksomheten 20.08.2015
  • Program for tilsynet datert 05.10.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Oppsummering Dluttmøte

Jon Anders Takvam

Kst. klinikksjef

x

x

x

x

Kathrine Berntsen

Teamleder/spl.

x

x

x

 

Lene Skoglund

Teamleder/spl.

x

x

x

 

Anne Katrine Aas

Seksjonsleder 5A

x

x

x

x

Tone Anundsen

Internrevisor

x

 

x

x

Remo Gerdts

Avd.sjef medisinskfaglig avd

x

x

x

x

Brit Blaauw

Seksjonsleder 3C

x

     

Irene Jørgensen

Samhandlingssjef

x

x

x

x

Geir Magnussen

Samhandlingsdirektør

x

x

x

 

Marit Dahl Mikkelsen

Konst. avd.sjef spl.avd

x

x

x

x

Ingvild Slaatsveen

Kvalitetsrådgiver

x

 

x

x

Annika Klungland

Turnuslege

 

x

   

Kamilla Brekke

LIS

 

x

   

Anne Arnason

Sykepleier

 

x

   

Hanne Solli Slåen

Sykepleier

 

x

   

Bjørg Grytnes

Sykepleier

 

x

   

Per A. Flåtten

Overlege

 

x

   

Tove Tveit Martinsen

Spl/samhandling

   

x

 

Stein Kinserdal

Adm. direktør

     

x

Anne Beate Bohne

Seksjonsleder nevro/geri

     

x

Ronald Kvamme

Fung. kvalitetssjef

     

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Per Schjelderup, revisor
Reidun B. Borrebæk, revisor
Ingvild Møller Ludviksen, revisor
Cathrine Hefte, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk