Helsetilsynet

Sammendrag

Rapporten beskriver funn og to avvik innen de reviderte områdene, samt merknader til avvikene. Tilsynet omfattet følgende temaer:

  • at meldinger til barneverntjenesten blir forsvarlig vurdert, jf. § 4-2, jf. § 1-4
  • at plikten til å gi tilbakemelding til melderen blir ivaretatt på de ulike trinn i saksbehandlingen, jf. § 6-7 a

Under tilsynet ble det avdekket to avvik fra barnevernloven:

Avvik 1:

Kommunen kan ikke dokumentere at alle meldinger blir forsvarlig vurdert,jf. barnevernloven § 4-2, jf. § 1-4,jf. internkontrollforskriften § 4.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at alle meldere får tilbakemelding etter mottatt melding og at alle offentlige meldere får tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse, jf. barnevernloven § 6-7 a, jf. § 1-4, jf. internkontrollforskriften § 4.

Dato: 17.09.2016

Sissel Tveito
revisjonsleder

Anne Askvig
revisor

 

Lisbeth Brekke
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Svelvik kommune i perioden 22.08.2016 – 17.09.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barnevernstjenesten etter barnevernloven § 2-3 fjerde ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Tema for systemrevisjon denne gang har vært kommunens arbeid med meldinger og tilbakemelding til melder.

Rapporten omhandler funnene som er gjort under revisjonen, samt to avvik fra barnevernloven og merknader til avvikene. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Svelvik kommune har et folketall på rundt 6.600, og ligger ca. 2,5 mil sør for Drammen.

Barneverntjenesten i Svelvik er en del av Svelvikhuset og består av ett forvaltningsteam og ett tiltaksteam.

Barneverntjenesten opplyser å ha 9 fagstillinger, inkludert barnevernleder. I tillegg kommer to stillinger tilknyttet både tiltaksteam og forebyggende team, samt en kontorfaglig stilling.

Fylkesmannen har i lang tid vært bekymret for barneverntjenesten i Svelvik. Denne bekymringen har vi delt med kommuneledelsen, som i 2014 bad oss om å gjennomgå det urovekkende høye antallet henlagte bekymringsmeldinger, for å se på barneverntjenestens henleggelsespraksis.

Videre har det gjennom flere år vært stor gjennomtrekk blant de ansatte, herunder også av barnevernleder.

Personalsituasjonen synes nå å være stabil, og tjenesten virker preget av entusiasme, løsningsorientering og positivt samarbeidsmiljø. Fylkesmannen vil særlig fremheve sittende barnevernleders innsats i den forbindelse, og samtlige ansattes målrettede arbeid for at høy faglig kvalitet skal kjennetegne organisasjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 4. februar 2016. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7. Dokumentunderlag.

Åpningsmøte: Åpningsmøtet ble avholdt 22. august 2026.

Intervju: Vi intervjuet seks personer.

Sluttmøte: Sluttmøtet ble avholdt 26. august 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om Svelvik kommune gjennom sine styringstiltak sikrer at meldinger til barneverntjenesten blir fulgt opp i samsvar med barnevernloven.

Tilsynet omfattet følgende temaer:

  • at meldinger til barneverntjenesten blir forsvarlig vurdert, jf. § 4-2, jf. § 1-4
  • at plikten til å gi tilbakemelding til melderen blir ivaretatt på de ulike trinn i saksbehandlingen, jf. § 6-7 a

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for at omsorgssvikt, adferds-, sosiale og emosjonelle problemer blir avdekket så tidlig at barnet ikke får varige skader.

Barneverntjenesten skal behandle bekymringsmeldinger straks de kommer inn, slik at ingen meldinger blir liggende ubehandlet. Gjennomgangen av meldinger skal være forsvarlig og de barnevernfaglige vurderingene skal være i samsvar med vilkårene i barnevernloven, slik at meldinger ikke blir henlagt på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på en uke skal meldingen være gjennomgått og vurdert, og barneverntjenesten skal ha konkludert med foreløpig vedtak i akuttsituasjon, undersøkelse eller henleggelse av melding.

Barneverntjenesten skal bekrefte at meldingen er mottatt. Når meldingen kommer fra offentlig myndighet skal barneverntjenesten også opplyse om det er åpnet undersøkelse eller om meldingen er henlagt. Dersom det er åpnet undersøkelse skal offentlig melder ha ny tilbakemelding etter at undersøkelsen er gjennomført. Tilbakemeldingen skal gis innen tre uker og opplyse om saken er henlagt eller om barneverntjenesten følger opp saken videre, eventuelt også om hvilke tiltak som er iverksatt.

5. Funn

Fylkesmannen har etter dokumentgjennomgang og intervjuer gjort følgende funn:

  • Det er klare ansvarsforhold når det gjelder hvem som mottar og gjennomgår meldingene
  • Det foreligger dokumentasjon på at meldingen er mottatt og gjennomgått
  • leder kontrollerer at melding er mottatt og gjennomgått
  • Det foreligger rutiner for registrering av meldinger
  • Det foreligger rutiner for oversendelse av melding når familien flytter
  • Informasjon som kommer inn avklares alltid om det er å forstå som en melding, som en søknad og/eller om det skal gis råd og veiledning
  • Det sjekkes alltid om det tidligere er meldt bekymring for barnet
  • Muntlige meldinger registreres alltid og dokumenteres
  • Det foreligger rutiner for oppbevaring av henlagte meldinger
  • Det meldes ikke systematisk om avvik fra lovkrav

Fylkesmannen har avdekket avvik fra to lovkrav:

Avvik 1:

Kommunen kan ikke dokumentere at alle meldinger er forsvarlig vurdert, jf. barnevernloven § 4-2, jf. § 1-4, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Mappegjennomgangen viser at flere saker mangler dokumentasjon på hvilke barnevernfaglige vurderinger som er gjort i forbindelse med meldingsavklaringen, med andre ord hvorfor saken vurderes som akutt, hvorfor det åpnes undersøkelse, eventuelt hvorfor saken henlegges, jf. bvl. § 4-2.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at alle meldere får tilbakemelding etter mottatt melding og at alle offentlige meldere får tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse, jf. barnevernloven § 6-7 a, jf. § 1-4, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Flere saker mangler tilbakemelding til melder, jf. bvl. § 6-7a, første ledd
  • I saker med flere meldere har ikke alle meldere fått tilbakemelding, jf. bvl. § 6-7a, første ledd
  • Ikke alle offentlige meldere har fått tilbakemelding om hvorvidt det er åpnet undersøkelse, jf. bvl. § 6-7a, annet ledd
  • Etter gjennomført undersøkelse har ikke alle offentlige meldere fått ny tilbakemelding om hvorvidt saken er henlagt, eller om barneverntjenesten følger opp saken videre, jf. bvl. § 6- 7a, tredje ledd
  • Ved iverksettelse av vedtak mangler vurderinger av om barneverntjenesten skal gi offentlig melder tilbakemelding om tiltakene, jf. bvl. § 6-7a, fjerde ledd
  • De ansatte melder ikke om avvik i arbeidet med meldinger og tilbakemelding til melder

Kommentarer til begge avvikene:

Meldingsavklaringen
Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. Både vurderinger, hypoteser og konklusjoner skal være dokumenterte. Barneverntjenesten må derfor skrive ned det som kan ha betydning for videre utredning og eventuelle tiltak. Tjenesten trenger dokumentasjon for å sikre sammenheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjør det lettere for partene å ivareta rettighetene sine i saken. Det er ikke et krav at tjenesten skal dokumentere i journalen, men kravet til god forvaltningsskikk innebærer at det skal være mulig å lese av saksdokumentene hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for barneverntjenestens avgjørelser. Mappegjennomgangen viser at det i flere saker mangler dokumentasjon på hvilke barnevernfaglige vurderinger som er gjort i forbindelse med meldingsavklaringen.

Fylkesmannen har merket seg at slike vurderinger kan fremgå av undersøkelsesrapporten. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig. Barneverntjenesten må ha et system som til enhver tid sikrer at det allerede ved mottak av alle bekymringsmeldinger blir gjort en skriftlig vurdering av meldingens alvorlighetsgrad ut fra innhold, barnets alder og tjenestens eventuelle kjennskap til barnet/familien. Det må også gis en skriftlig begrunnelse for hvorfor saken anses som akutt, hvorfor det åpnes undersøkelse, eventuelt hvorfor saken henlegges.

Tilbakemelding til melder
Barneverntjenesten skal gi en skriftlig tilbakemelding til alle som har sendt bekymringsmelding innen tre uker etter mottatt melding. Formålet å styrke tilliten til barneverntjenesten, ettersom barneverntjenesten er avhengig av tillit og et godt samarbeid med andre tjenester for å kunne løse sine oppgaver etter barnevernloven. Ved melding fra offentlig melder eller personer med yrkesmessig taushetsplikt, skal det samtidig opplyses om det er åpnet undersøkelse eller om meldingen er henlagt. Disse skal også få tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse om saken er avsluttet eller blir fulgt opp med tiltak. Barneverntjenesten kan her informere om hvilke tiltak som er iverksatt.

De innsendte dokumentene viser at det foreligger rutiner og skjemaer for tilbakemelding til både privat og offentlig melder, herunder om resultatet av undersøkelsen. Samtidig viser mappegjennomgangen at det i flere saker mangler tilbakemelding til melder.

Barneverntjenesten må ha et system for å sikre at egne rutiner for tilbakemelding blir fulgt.

Barneverntjenesten må videre ha et system for å sikre at det blir gjort barnevernfaglige vurderinger knyttet til om det ut fra den videre oppfølgingen av barnet vil være til barnets beste at melder får kjennskap til iverksatte tiltak, jf. bvl. § 6-7 a, fjerde ledd, og at disse vurderingene blir nedfelt skriftlig i saken.

6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven (internkontrollforskriften) pålegger kommunen å sikre og dokumentere at den etterlever lovkravene, jf. bvl. § 2-1 annet ledd. Internkontrollforskriften inneholder konkrete krav til styring og ledelse. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutiner og prosedyrer, og sikre at alle ansatte følger disse. Videre skal kommunen sikre at de ansatte har den kompetansen den trenger for å utføre oppgavene sine.

Svelvik kommune har prosedyrer og rutiner for mottak og håndtering av meldinger. Rutinene sikrer imidlertid ikke at det skriftliggjøres hvilke barnevernfaglige vurderinger som er gjort i forbindelse med meldingsavklaringen. Dette gjelder både der meldingen er henlagt, og der barneverntjenesten har valgt å åpne undersøkelsessak. Vurderingene som ligger til grunn for en avgjørelse er alltid viktig å ra dokumentert, for at det skal være mulig å se hvilke faglige vurderinger som er gjort. Dette er spesielt viktig der meldingen blir henlagt, da terskelen for å åpne en undersøkelse skal være lav.

Videre sikrer ikke kommunens rutiner at alle meldere rar tilbakemelding om mottatt melding, og at alle offentlige meldere får tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse. Sistnevnte vil kunne medføre at samarbeidspartnere ikke er kjent med barneverntjenestens konklusjon, om det er satt i verk tiltak, eller om saken er henlagt. Det er spesielt viktig med slik tilbakemelding dersom saken blir henlagt fordi foreldrene ikke ønsker hjelp, eller dersom det skal settes i verk tiltak som den offentlige melderen trenger å ha kjennskap til i sin oppfølging av barnet og familien.

Ifølge internkontrollforskriften § 4 bokstav g) skal kommunen utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av barnevernlovgivningen. Videre skal kommunen etter § 4 bokstav h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i barneverntjenesten.

Barneverntjenesten opplyser at de rutinemessig drøfter sårbare områder, både seg imellom og med kommuneledelsen. Kommunens avvikssystem er imidlertid lite brukt. Det er kun registrert et fåtall avvik de siste par årene, som omhandler de ovennevnte lovbruddene/avvikene, og skjemaene som skal benyttes ved avvik ble utfylt først i forbindelse med det varslede tilsynet. Barneverntjenesten er kjent med at det har sviktet på dette området, men har ikke hatt tilstrekkelig arbeidskapasitet til å ta tak i det. Kommunens manglende systematiske kontroll med og oppfølging av avviksmeldinger, kan i verste fall føre til at barn ikke fa'r den hjelpen de trenger til rett tid, og at barn får et dårligere omsorgstilbud.

7. Videre oppfølging/lukking av avvik

Videre oppfølging/lukking av avvik

Kommunen har ansvaret for å rette de påpekte avvikene, og Fylkesmannen skal følge opp inntil virksomheten har rettet lovbruddet. Tilsynet vil bli avsluttet når Fylkesmannen er sikker på at virksomhetens ledelse har rettet lovbruddet, og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lovkrav.

Vi ber kommunen utarbeide en kortfattet plan med tiltak for å rette lovbruddene som er beskrevet ovenfor. Planen skal inneholde følgende fire elementer:

  • Hvilke tiltak som vil bli satt i verk for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket etter at de har virket en stund
  • Kommunens egne frister for å sikre fremdrift.

Vi ber om å få oversendt kommunens plan for retting. Planen sendes Fylkesmannen med kopi til rådmannen innen 19. november 2016.

Videre ber vi om at kommunen rapporterer at tiltakene i planen er satt i verk og bekrefte at lovbruddene er rettet. Rapporten sendes Fylkesmannen med kopi til rådmannen innen 13. januar 2017.

Endelig ber vi om en bekreftelse på at virksomhetens ledelse har kontrollert og vurdert at rettetiltakene har hatt effekt. Bekreftelsen sendes Fylkesmannen med kopi til rådmannen innen 17. mars 2017.

8. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettigheter (barnekonvensjonen)
  • Lov om barneverntjenester av 17.juli 1992 nr. 100 (barnevernloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 2. oktober 1967 (forvaltningsloven)
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester av 14. desember 2005 nr. 1584 (internkontrollforskriften)

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt i forbindelse med forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Svelvikhuset
  • Oversikt over ansatte i Svelvikhuset 2016
  • Kommunens styringsdokument og årsevalueringer
  • Delegasjonsreglement
  • Internkontroll og rutinehåndbok
  • Årshjul
  • Gjennomført opplæring for ansatte de siste to år
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte
  • Kompetansehevingsplan 2016 -2017 - Svelvikhuset
  • Prosedyre for avviksbehandling (generell drift)
  • Avviksskjema for klientsaker
  • Avviksmeldinger klientsaker i 2015 og 2016
  • Diverse maler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 29 meldinger som er henlagt fra 2015
  • 32 undersøkelsessaker som er avsluttet fra 2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 4. februar 2016
  • Oversendelse av dokumenter, mottatt 25. mai 2016
  • Oversendelse av program for tilsynet, datert 16. august 2016

10. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Karoline S. Hellum

Barnevernkonsulent

X

X

X

Pia Gudmundsen

Barnevernkonsulent

X

X

X

Trine Lund

Barnevernkonsulent

X

X

 X

Monica Nebell

Barnevernleder

X

X

X

Pernille W. Alexandersson

Stedfortreder

X

X

X

Leif-Arne Steingrimsen

Tjenesteleder/ Ass.rådmann

X

X

X

Solveig H. Edland

Kontorkonsulent

X

 

X

Anna Amundsen

Familieterapeut

   

X

Anne Wøien

Prosjektleder enslige mindreårige

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Askvig, Lisbeth Brekke og Sissel Tveito

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk