Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Samhandling med andre leger ved forskrivning av A- og B-preparater samt C­ preparater som har sentraldempende effekt (eksempelvis Lyrica og Neurontin)
  • Vurdering av førerkortforskriftens helsekrav ved ovennevnte medikamentforskrivning og overholdelse av meldeplikten til Fylkesmannen

Det ble funnet ett avvik og en merknad under revisjonen.

Dato: 28. 11.2016

Maria Willand
revisjonsleder

Linda Endrestad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold, poliklinikk smertebehandling i perioden 16.6.2016 -28.11.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Aktuelle revisjon var et ledd i oppfølgingen etter systemrevisjon med tilsvarende tema i 2014, og ble gjennomført som et såkalt dokumenttilsyn. En systemrevisjon gjennomføres vanligvis ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Dette ble gjort i 2014.

I aktuelle dokumenttilsyn har vi kun gjennomført granskning av dokumenter i form av pasientjournaler samt relevante retningslinjer fra virksomheten.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt ieller imedhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Poliklinikk smertebehandling er en del av virksomheten ved anestesiologisk avdeling, kirurgisk klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF, og har eksistert iover 30 år. De har poliklinisk tilbud i Tønsberg samt et tilbud til inneliggende pasienter, og er behjelpelige med utredninger, behandlingsforslag og en del spesialbehandlinger.

Anestesilegene er underordnet avdelingssjef for anestesiologisk avdeling, og de har arbeid ved poliklinikken som en del av deres vaktordning. Helsesekretærene er også organisert i egen ledelseslinje.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.6.2016, men virksomheten ble allerede orientert i brev av 4.6.2015 om at Fylkesmannen ville gjennomføre aktuelle dokumenttilsyn i 2016.

Det ble ikke gjennomført åpningsmøte eller sluttmøte, og heller ingen intervjuer med ansatte.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Samhandling med andre leger ved forskrivning av A- og B-preparater samt C­ preparater som har sentraldempende effekt (eksempelvis Lyrica og Neurontin)
  • Vurdering av førerkortforskriftens helsekrav ved medikamentforskrivning, og overholdelse av meldeplikten til Fylkesmannen

5. Funn

Virksomheten sikrer ikke at plikter i forhold til vurderingvarsel til pasient og myndighet samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt ved behandling med medikamenter som kan påvirke kjøreevnen.

Følgende observasjoner ble gjort:

  • Det foreligger ikke felles praksis som sikrer at førerkortvurderinger gjøres der pasienten har et medikamentbruk som kan være i strid med helsekravene til førerkort
  • Det foreligger en retningslinje for førerkortvurderinger men denne følges ikke i praksis
  • Sykehuset iverksatte behandling med medisiner i kategoriene nevnt i rapportens punkt 4, i 14 tilfeller. Oftest ble det skrevet ut resept, men ved noen anledninger ble det gitt tilrådning til fastlege om behandling og som ved neste konsultasjon ble bekreftet iverksatt. Pasientens medisinbruk var i strid med helsekrav til førerkort hos samtlige av disse. 11 av pasientene hadde gyldig førerkort, for de resterende tre er det ukjent om sykehuset hadde informasjon om at det manglet førerkort. Samtlige manglet vurderinger knyttet til helsekrav til førerkort, og ingen ble meldt til Fylkesmannen. Det ble heller ikke avklart om fastlegen hadde gjort vurderinger knyttet til førerkort.

Merknad:

Virksomheten har en utydelig praksis rundt samhandling med fastleger ved iverksettelse av medikamentell behandlin g

Følgende observasjoner ble gjort:

  • Sykehuset avklarer ikke hvorvidt fastlege har gjort vurderinger vedrørende førerkort der pasienten bruker medikamenter som kan påvirke kjøreevnen, samt eventuelt om melding om dette er sendt til Fylkesmannen
  • Det gis ikke alltid tilrådning til fastlegene om anbefalt varighet eller annen relevant veiledning ved oppstart/endringer i behandling med vanedannende medikasjon. Jf. Nasjonal faglig veileder -rekvirering og forsvarlighet, som sier atjournale n skal inneholde antatt behandlingsvarighet og plan for avslutning
  • Det innhentes ikke alltid tilstrekkelig oversikt over hvilke vanedannende medikamenter pasienten faktisk bruker, og det fremkommer ikke av journa len hvor medikamentopplysningene kommer fra (pasienten selv eller fastlege)
  • Det foreligger en retningslinje som tilsier at sykehuslegen skal konferere eller orientere fastlege dersom behandling med vanedannende medisiner skal iverksettes fra smerteklinikken. Relevante opplysninger skal innhentes fra fastlege. Retningslinjen er ikke tilstrekkelig implementert. Kun to pasienter fikk forskrevet vanedannende medisiner (opioider), men det ble ikke drøftet med fastlege i disse tilfellene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg følgende:
Tre pasienter hadde ifølge journalene nylig forsøkt å begå selvmord, to av dem ved medikamente lt intoks, den tredje ved ukjent metode. Smerteklinikken startet opp behandling med henholdsvis Neurontin (i to av tilfellene) og Noritren (i ett av tifellene) og ga pasientene store resepter (100 tabletter). Sistnevnte medikament vurderes å ha høy toksisitet. En av pasientene brukte allerede to forskjellige opioider samt Sarotex fast, og en annen av dem var nylig innlagt for avrusning etter mangeårig medikamentmisbruk. Fylkesmannen anser en slik praksis som uforsvarlig, og ber sykehuset om å se på egne rutiner knyttet til dette.

6. Regelverk

  • Helsepersonelloven § 34
  • Helsepersonelloven § 16
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • Førerkort - veileder til helsekrav
  • Forskrift om førerkort mm -Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • IS-2014, Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler -rekvirering og forsvarlighet

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonen:

  • Retningslinje for samhandling med fastleger ved smertebehandling med vanedannende medikamenter
  • Prosedyre for meldeplikt - helsekrav -førerkort og sertifikat
  • Retningslinje for førerkortvurdering

Pasientjournaler:
Det ble i varselbrevet bedt om journalutskrift for de 40 første pasientene som etter juni 2015 startet behandling med A-preparater, B-preparater eller C-preparater med sentraldempende effekt ved poliklinikk smertebehandling. Mange av de utvalgte journalene viste seg kun å inneholde anbefalinger fra sykehuset til fastlegen om hva som kunne være aktuell behandling, uten at det vites om behandlingen faktisk var iverksatt. Disse ble ikke ansett å være relevante for tilsynet og ble fjernet fra utvalget. Det gjenstod da 14 journaler som tilfredsstilte kriteriene for hva tilsynsmyndigheten hadde bedt om.

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Willand, revisjonsleder
Linda Endrestad, revisor
Freddy Normann Dahl, revisor