Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold har høsten 2016 gjennomført tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF på praktiseringen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, som omhandler pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Vi har sett på ledelsens styring og kvalitetsforbedring gjennom virkemidlene i interkontrollforskriften.

Vi har særlig sett på praksis ved Klinikk for tannbehandling, Kirurgisk klinikk, Larvik og Poliklinikk for fordøyelsessykdommer, Medisinsk klinikk.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt for det reviderte området ved sykehuset.

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:
Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og forbedring at det er fattet gyldige vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 16. januar 2017

Freddy Normann Dahl
Revisjonsleder

Nils-Erik Fjeldvik
revisor

 

Cathrine Hefte
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 22. juni 2016 - 31. januar 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men dertilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det er ulike årsaker til at Fylkesmannen har valgt å føre tilsyn med sykehusets oppfølging av tvangsreglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Lovverket ble innført i 2009.

Tilsyn er tidligere varslet, men har blitt utsatt til 2016. Samtlige kommuner i Vestfold har etter 2009 hatt ett eller flere tilsyn der vi har sett på oppfølgingen av tvangsreglene.

Fylkesmannen får kopi av alle vedtak fattet etter dette regelverket. Sykehuset i Vestfold HF har hatt en økning i antall vedtak. I perioden 2009 til 2011 skrev sykehuset 1 til 3 vedtak årlig. Fra 2012 til 2015 har antallet økt til mellom 10 og 20 vedtak årlig. Så langt i 2016 har Fylkesmannen mottatt ca 25 vedtak fra Sykehuset i Vestfold HF. Vi vurderer det slik at økningen i antall vedtak ikke skyldes økt bruk av tvang, men bedre kunnskap og bevissthet om reglene. Av de vedtakene vi har mottatt ser vi imidlertid at det fortsatt er uklarheter knyttet til reglene. Det gjelder blant annet forståelsen av hva som faller inn under kapittel 4A og hva som er øyeblikkelig hjelp, hvem som er overordnet faglig ansvarlig og hva som skal beskrives i vedtaket.

Fylkesmannen har i enkelte tilsynssaker påpekt at det mangler samtykkekompetansevurderinger og en vurdering av om kapittel 4A skal benyttes. Vi vurderer det slik at det fortsatt er mangler i de vedtakene vi mottar og at det totalt sett burde vært gjort vurderinger og skrevet flere vedtak etter reglene i kapittel 4A. Formålet med reglene i kapittel 4A er blant annet å gi nødvendig helsehjelp til personer som motsetter seg hjelpen, for å hindre vesentlig helseskade. Det er derfor viktig at sykehuspersonell kjenner reglenes virkeområde og at det praktisk er lagt til rette for å skrive vedtak.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I tilsynet har vi delvis sett på hele Sykehuset i Vestfold HF som organisasjon og delvis på to spesifikke deler av virksomheten, Tannklinikken ved Kirurgisk klinikk i Larvik og Poliklinikk for fordøyelsessykdommer, Medisinsk klinikk.

Ved Tannklinikken gis det behandling av eksterne tannleger, som fatter vedtak om kapittel 4A der det er aktuelt. Sykehuset bidrar med anestesipersonale for narkosen pasienten undersøkes i. Fra en juridisk synsvinkel er anestesipersonalet i denne sammenhengen medhjelpere til tannlegen og skal derfor ikke skrive eget kapittel 4A vedtak. Ved sykehuset utføres det også blodprøvetaking og analyser av disse ved sykehusets laboratorium. Som regel rekvireres blodprøvene av pasientens fastlege, som følgelig vil være ansvarlig for helsehjelpen. Laboratoriepersonell er i denne sammenhengen å betrakte som medhjelper til fastlegen.

Poliklinikk for fordøyelsessykdommer, Medisinsk klinikk, gjør utredninger og behandling blant annet med gastroskopi og coloskopi. Det gjøres hvert år cirka 200 slike undersøkelser i narkose. De aller fleste av disse pasientene er samtykkekompetente og vil således ikke være relevante for tilsynet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. juni 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7. september 2016.

Åpningsmøte ble avholdt 8. november 2016.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 10. november 2016.

Systemtilsyn baserer seg på funn og observasjoner fra tre kilder; dokumenter i saken (for eksempel prosedyrer og skriftlige rutiner, men også andre beskrivelser fra virksomheten), intervjuer og journalgjennomgang. I dette tilsynet har det vært metodisk vanskelig å gjøre et relevant uttrekk av journaler som kan danne grunnlag for revisjonsbevis. Det skyldes at det ikke lar seg gjøre å identifisere kjennetegn ved pasientene som er direkte anvendbare for tilsynet. For eksempel kan vi ikke hente ut journaler basert på om pasienten er samtykkekompetente eller om de har motsatt seg helsehjelp. Vi har derfor valgt en indirekte metode ved å hente ut journaler fra to virksomhetsområder ved sykehuset hvor pasienter er blitt undersøkt/behandlet i narkose. Mange av disse pasientene har hatt samtykkekompetanse og er derfor ikke relevante i materialet. Vi sto da tilbake med et lite antall journaler hvor det var funn som var relevante for tilsynet. Siden antallet relevante journaler var så lite, bygger tilsynet i liten grad på funn fra journalgjennomgangen. Betydningen av intervjuer og til en viss grad av dokumentasjonen dannet derfor i dette tilsynet hovedgrunnlaget for det påviste avviket. Av denne grunnen var verdien av journalgjennomgangen i hovedsak å kunne vise til noen eksempler som kan illustrere praksis.

12 personer ble intervjuet.

Til sammen 85 journaler ble gjennomgått, 43 fra Tannklinikken, Larvik og 42 fra Poliklinikk for fordøyelsessykdommer.

Fra Tannklinikken ble det etterspurt journaler hvor pasienten hadde vært i tannbehandling under narkose det siste året. Ved gjennomlesning fant revisjonslaget at 22 av de 43 pasientene hadde samtykkekompetanse. Tilbake var 21 pasienter uten samtykkekompetanse. Av disse 21 hadde alle gyldig 4A vedtak fattet av behandlende tannlege. Det ble tatt blodprøve utført og analysert av personell ved sykehuset og rekvirert av fastlege for 3 av disse 21 pasientene uten at det var fattet 4A vedtak for blodprøvene. Grunnlaget for å ta blodprøvene hadde ikke relasjon til tannbehandlingen.

Fra Poliklinikk for fordøyelsessykdommer ble det trukket ut de siste 42 pasienter som hadde fått utført gastroskopi og/eller coloskopi i narkose. Av disse 42 pasientene vurderte revisjonslaget at 40 var samtykkekompetente. For en pasient var det ikke tilstrekkelige data i journalen til å vurdere om pasienten var samtykkekompetent og om han motsatte seg helsehjelp. For en pasient vurderte revisjonslaget at pasienten trolig ikke var samtykkekompetent. Det var klart at pasienten motsatte seg behandlingen ved å ikke møte til flere avtalte undersøkelser.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt som formål å undersøke om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at det er fattet vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A der vilkårene er oppfylt.

Vi har i tillegg hatt fokus på om det alltid blir ført notater i pasientens journal der det har vært tvil om pasientens samtykkekompetanse og/eller om pasientens helsetilstand er av en slik karakter at det er tvil om helsehjelp bør gjennomføres med tvang.

Kommentarer til tema og myndighetskrav:

Fylkesmannen viser til IS-8/2015, rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, for nærmere forklaringer og tolkninger av reglene.

For at pasientbehandlingen for de områder tilsynet gjelder for skal være forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige tjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik ved tilsynet.

Avvik:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og forbedring at det er fattet gyldige vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dette er avvik fra pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Ved intervjuer framkommer at det generelt blant ansatte på sykehuset er liten kunnskap om lovverket kapittel 4A. Det er også liten kunnskap om hvor ansvaret er plassert for å fatte vedtak
  • Ved intervjuer kommer det fram at funksjonen overordnet faglig ansvarlig (OFA) ikke er allment kjent
  • I DIPS journalene blir alle pasienter automatisk kategorisert som samtykkekompetente, også der hvor det foreligger gyldig kapittel 4A vedtak
  • Det er ingen systematisk opplæring i kapittel 4A
  • Det er ingen avviksregistreringer på feltet
  • Internprosedyre «Helsehjelp til pasienter ved manglende samtykkekompetanse og motstand», revidert pr 250416, er ikke allment kjent blant personalet
  • Intervju viser at det ikke er systematisk kvalitetssikring av de kapittel 4A vedtakene som fattes på sykehuset
  • Det er ikke gjennomført internrevisjoner på tema kapittel 4A vedtak
  • Det foreligger ikke risiko- og sårbarhetsanalyser for kapittel 4A feltet
  • Ved journalgjennomgang ble det funnet i 3 av 21 journaler ved Tannklinikken Larvik at det ble tatt blodprøver under anestesi uten at det var fattet eget vedtak etter pasient­ og brukerrettighetsloven kapittel 4A om det
  • Gjennom intervjuer fremkommer at det ikke rutinemessig kontrolleres om det foreligger et gyldig vedtak for blodprøvetakingen
  • Ved journalgjennomgang er det funnet at det ikke alltid dokumenteres at pasientens samtykkekompetanse er vurdert der hvor det er aktuelt.
  • Ved journalgjennomgang er det funnet at pasient med trolig manglende samtykkekompetanse, har hatt motstand mot nødvendig helsehjelp og har skrevet seg ut av sykehuset «under eget ansvar»
  • Ved intervjuer er det kommet frem at det ikke fattes vedtak etter kapittel 4A av behandler ved poliklinikken for fordøyelsessykdommer der hvor pasienten mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen.

Kommentarer til ovennevnte observasjoner:
Henvisning til blodprøvetaking under narkosen ble oversendt til sykehuset av pasientenes fastlege. Blodprøvetakingen hadde ikke behandlingsmessig betydning for selve tannbehandlingen, men dreide seg om undersøkelse/kontroll for en annen lidelse.

Fylkesmannen vurderer at i en slik situasjon tilligger ansvaret for å fatte vedtak om blodprøvetakingen fastlegen. Det er Fylkesmannens inntrykk at fastleger i Vestfold i svært liten grad har fattet eget kapittel 4A vedtak for slik blodprøvetaking. Av den grunn vil Fylkesmannen ta initiativ til flere tiltak som kan sikre at fastlegene i Vestfold blir orientert om kravet til at de skal fatte kapittel 4A vedtak ved blodprøvetaking når vilkårene for slikt vedtak ellers er innfridd. Fylkesmannen vil påpeke at Sykehuset i Vestfold HF har ansvar for å kontrollere at det foreligger et gyldig vedtak om blodprøvetaking i situasjoner som nevnt over.

Kommentar til nest siste kulepunkt over:
I journalen var det skrevet at pasienten reiste fra sykehuset på eget ansvar. Fylkesmannen vil her bemerke at dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, kan formuleringen «under eget ansvar» ikke benyttes.

Kommentar til siste kulepunktet over:
Ved intervjuer kom det fram at det var en gjennomgående antakelse blant personalet at kapittel 4A vedtak skal fattes av henvisende lege når dette er primærlege. Fylkesmannen legger til grunn at helsepersonell ved poliklinikken skal fatte kapittel 4A vedtak når personellet er ansvarlig for helsehjelpen.

Kommentarer til Dok. Nr. D11683 «Helsehjelp til pasienter ved manglende samtykkekompetanse og motstand»

Sykehuset har prosedyre for helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og viser motstand. Det er ikke definert nærmere hvilken stilling i linjen/stab som har hvilken funksjon ved mottak av kopi av vedtak. Det fremgår ikke av prosedyren hvem som er overordnet faglig ansvarlig (OFA) og at OFA skal ha kopi av alle vedtak.

Det står heller ikke noe om hvem som skal skrive vedtaket; overlege, lis, sykepleier eller en nærmere forklaring på når sykehuset har ansvar for å skrive vedtak og når fastlegen evt. andre utenfor sykehuset har ansvaret.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:
Det er positivt at det fins skriftlige prosedyrer for kapittel 4A vedtak på sykehuset. I intervjuer kom det fram interesse for problemstillingene knyttet til kapittel 4A vedtak og et ønske om å lære mer om temaet.

6. Vurdering av styringssystemet

Fylkesmannen har under punkt 5 over gjort generelle observasjoner vedrørende styring og kvalitetsforbedring av forhold som er relevant for kapittel 4A ved sykehuset. Hovedansvaret for at dette feltet blir forsvarlig håndtert er i linjeledelsen. Det kommer fram at det er liten kjennskap til lovverket og hvordan det skal praktiseres. Manglende avviksmeldinger og manglende behandling av aktuelle saker i kvalitetsutvalg og eventuelt pasientsikkerhetsutvalg tyder på at temaet har lite fokus i ledelsens arbeid med kvalitetsforbedring av tjenestetilbudet. Det forekommer undervisning om kapittel 4A, men denne er sjelden forekommende og fragmentert. Funksjonen overordnet faglig ansvarlig er virksom, men ordningen bidrar i liten grad til kvalitetssikring av håndteringen av de enkelte aktuelle sakene. Etter Fylkesmannens vurdering er styringsmekanismene for kvalitetssikring og kvalitetsutvikling som er beskrevet over adekvate. Det som er mangelfullt ved styringssystemet, etter Fylkesmannens vurdering, er temaet kapittel 4A har lite fokus i organisasjonen.

7. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjenesten

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Internkontrollforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til daglig drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Oppdatert organisasjonskart.
  2. Organisasjonskart for Poliklinikk for fordøyelsessykdommer, Medisinsk klinikk og Poliklinikk tannbehandling i Larvik, Anestesiologisk seksjon, Kirurgisk klinikk, påført funksjon, profesjon og namn på fagpersoner som er tillagt spesielle oppgaver ved vurdering av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  3. Oversikt over alle ansatte ved Poliklinikk for fordøyelsessykdommer, Medisinsk klinikk og Poliklinikk tannbehandling i Larvik, Anestesiologisk seksjon, Kirurgisk klinikk, med profesjon/stilling, ansettelsesdato og stillingstørrelse.
  4. Opplysninger om eventuelt andre ansatte som har oppgaver tilknyttet vurdering for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  5. Virksomhetsplan, årsmelding for seksjonene.
  6. Skriftlige rutiner/prosedyrer/retningslinjer for håndtering av reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  7. Kopi av eventuelle avviksmeldinger på temaet.
  8. Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet.
  9. Opplæringsplaner for området for tilsynet.
  10. Eventuelle interne revisjonsrapporter som omhandler tilsynstemaet.
  11. Løpende oversendelse av kopier av kapittel 4A vedtak gjeldende for tilsynsperioden
  12. Andre dokumenter som kan være av interesse for tilsynet og som vi ikke har etterspurt ovenfor.

Dokumentasjon som ble gjennomgått før og under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournal for de siste 43 pasientene ved Klinikk for tannbehandling, Larvik
  • Pasientjournal for de siste 42 pasientene ved Poliklinikk for fordøyelsessykdommer

Korrespondanse mellom virkomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse eposter for å til rettelegge praktisk for tilsynet
  • Brev fra Fylkesmannen i Vestfold datert 22. juni 2016 med varsel om tilsynet
  • Brev fra Fylkesmannen i Vestfold datert 21. oktober 2016 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøtet 7. september 2016:

Deltakere ved på formøte
NavnFunksjon / stilling

Per Grunde Weydahl

Konstituert fagdirektør

Ida Mollerud

Juridisk rådgiver

Sven-Erik Andersen

Direktør virksomhetsstyring

Ingvild Slaatsveen

Kvalitetsrådgiver Medisinsk klinikk

Jon Anders Takvam

Klinikksjef, Medisinsk klinikk

May-Bente Bengtson

Overlege Gastroseksjonen

Espen Lindholm

Avdelingssjef Akuttavdelingen, Kirurgisk klinikk

Siri Vedeld Hammer

Konstituert klinikksjef, Kirurgisk klinikk

Jacob Myhre

Spesialrådgiver

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hege Elisabeth Holtar

Seksjonsleder

X

X

X

Kathrine Bruserød Lillefosse

Sykepleier

X

X

X

Lars Gunnar Johansen

Overlege

X

X

 

Hanne R H Sørmoen

Internrevisor

X

 

X

Ronald Kvamme

Konstituert kvalitetssjef

X

   

Hilde Berg-Enger

Konsulent kvalitetsenheten

X

 

X

Espen Lindholm

Avdelingssjef akuttavdelingen, kirurgisk klinikk

X

 

X

Jacob Myhre

Spesialrådgiver, kirurgisk klinikk

X

 

X

Sven-Erik Andersen

Direktør virksomhetsstyring

X

 

X

Ingvild Slaatsveen

Kvalitetsrådgiver

   

X

Siri Vedeld Hammer

Konstituert klinikksjef kirurgi

 

X

X

Trygve Tjugen

Seksjonsleder anestesi

   

X

Birgitte Seip

Seksjonsleder gastro fag

 

X

X

Per Grunde Weydahl

Konstituert fagdirektør

 

X

X

Ida Mollerud

Juridisk rådgiver

 

X

X

Stein Kinserdal

Administrerende direktør

   

X

Ellen Støtvig

Seksjonsleder klinisk kjemisk laboratorium

 

X

 

Britt-Mari Hovland

Bioingeniør, klinisk kjemisk laboratorium

 

X

 

Arne Drivenes

Overlege gastroseksjonen

 

X

 

Charlotte Frick

Lege i spesialisering, hjerteseksjonen

 

X

 

Jon Anders Takvam

Klinikksjef medisin

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Henning Mørland, fylkeslege (åpningsmøtet)
Freddy Normann Dahl, revisjonsleder (åpningsmøtet og sluttmøtet)
Cathrine Hefte, revisor (åpningsmøtet og sluttmøtet)
Nils Erik Fjeldvik, revisor (åpningsmøtet og sluttmøtet)
Selma Rizvic, observatør (åpningsmøtet og sluttmøtet)