Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet med Tjøme kommune 23. mai 2016 - 8. august 2016, har blitt utført i henhold til veileder for landsomfattende tilsyn 2016 (Internserien 1/2016). Herunder skulle Fylkesmennene undersøke om kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, tar forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Ved tilsynet ble det avdekket brudd på krav i lov og forskrift. Tjøme kommune fikk tre avvik. Oppsummert var avvikene knyttet til (1) manglende utførelse av vedtak/tjenester, (2) svikt i dokumentasjonssystemet, og (3) svikt i virksomhetens system for legemiddelhåndtering.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Dato: 8. august 2016

revisjonsleder Arve Mosand

 

revisor Ingvild Møller Ludviksen

revisor Lisbeth Øverjordet

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tjøme kommune, i perioden 23. mai 2016 - 8. august 2016. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn 2016, og er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med lovligheten av kommunens oppfyllelse av plikter pålagt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjøme kommune er en øykommune som har 4700 fastboende. Hver sommer øker folketallet til om lag 20 000. Tjøme kommune har vedtatt å slå seg sammen med Nøtterøy kommune. Sammenslåingen skal være fullført innen 1.1.2018. Den nye kommunen kommer til å hete Færder.

Tjenestekontoret tildeler tjenester, herunder personlig assistanse og helsehjelp, til alle tjenestemottakere i kommunen. Tjenestekontoret har også ansvaret for ansettelse og oppfølging av støttekontakter. For tjenestemottakere som bor i egen leid eller eid bolig utenfor bofellesskapet, er det støttekontakt i bolig (boveileder) som yter/gjennomfører tjenesten personlig assistanse. Møllebakken bofellesskap yter/ gjennomfører alle tjenester til brukere som bor i bofellesskapet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: ble sendt 11. februar 2016.

Formøte og befaring: ble gjennomført 13. april 2016.

Intervju av brukere: ble utført 3. mai 2016

Åpningsmøte: ble avholdt 23. mai 2016.

Intervjuer: 12 av 13 innkalte personer ble intervjuet.

Kontroll av politiattest: avsluttet/fullført 24. mai 2016

Sluttmøte: ble avholdt 25. mai 2016

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått og deltakere, er gitt i kapitlene 7 og 8.

Det ble gjennomført befaring ved: Møllebakken bofellesskap og Tjøme Arbeids- og Aktivitetssenter (TAA).

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Tjøme kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig, fa'r forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

1) Fylkesmannen har undersøkt og konkludert med om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

2) Fylkesmannen har undersøkt og konkludert med om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming fa'r:

  • bistand til legemiddelhåndtering
  • oppfølging etter legekonsultasjon
  • oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege
  • helsehjelp ved akutte tilstander

Det inngår ved undersøkelse av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne fa'r medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Ved undersøkelse av tilsynsområdene overfor Tjøme kommune ble det gjort funn som dannet grunnlag for å konkludere med tre avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som sikrer atpersoner som er innvilget tjenesten «støttekontakt i bolig»får nødvendige ogforsvarlige tjenester.

Avvik 1 innebærer brudd fra følgende myndighetskrav:

 Helse- og omsorgstjenesteloven

  • § 3-1 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester
  • § 4-1 Forsvarlighet

Internkontrollforskrift i helsetjenesten

  • § 4 Innholdet i internkontrollen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Støttekontakt skal levere timeliste. Denne attesteres av Tjenestekontoret. Det kontrolleres ikke om samtlige ansatte støttekontakter leverer timeliste.
  • Tjenestekontoret gjennomfører oppstartssamtale med støttekontakt, tjenestemottaker og dennes representant. Der forteller tjenestemottaker om sine behov. Hva støttekontakt skal bistå med framgår av vedtak, som støttekontakten fa'r. Utover dette gis det ikke opplæring i hvordan tjenestene skal gjennomføres.
  • Støttekontakter har ikke tilgang til kommunens dokumentasjonssystem.
  • Dokumentasjon på tjenesteutførelsen blir ikke etterspurt av kommunen.
  • Hvert halvår skal det sendes inn en rapport til Tjenestekontoret om tjenesten. Det finnes et skjema for slik rapport, men dette blir ikke brukt gjennomgående. Noen ganger er rapport fylt ut av tjenestemottaker, noen ganger av støttekontakten. Dersom rapporten ikke sendes inn, blir den ikke etterspurt. Når rapport leveres, blir ikke tjenesten evaluert ut fra denne.
  • I minst ett tilfelle har en person som har vedtak om støttekontakt i bolig, ikke mottatt tjenesten på snart 1/2 år. I dette tilfellet var ikke kommunen klar over at tjenesten ikke ble utført.

Avvik 2

Kommunen benytter ikke et enhetlig system for dokumentasjon som sikrer tjenesteutøvelsen

Avvik 2 innebærer brudd på følgende myndighetskrav

 Helse- og omsorgstjenesteloven

  • § 4-1 Forsvarlighet
  • § 5-10 Journal- og informasjonssystemer

Internkontrollforskrift i helsetjenesten

  • § 4 Innholdet i internkontrollen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen ønsker at alle tjenester skal dokumentere i EPJ, og at oppdatert dokumentasjon skal ligge der
  • Kommunen har tekniske utfordringer med EPJ. Dette medfører ustabile forhold (programmet låser seg, lagrer data med feil dato og på feil plass), og kompenserende tiltak er ikke iverksatt
  • Kommunens ledelse har vært kjent med de tekniske utfordringene knyttet til EPJ, uten at korrigerende tiltak har blitt iverksatt
  • Informasjonsutveksling mellom bofellesskapet og TAA skjer gjennom beskjedbok for de enkelte tjenestemottakerne og muntlig mellom personalet
  • Medisinkardex føres på papir og oppbevares i medisintralle. Noen registrerer «gitt medisin» både på papir og i EPJ, noen bare ett av stedene
  • Det dokumenteres også andre steder, som på avkryssingsskjema i beboers leilighet, «stesolidveskem>, e-poster, vaktboka
  • Det er ikke alle tjenestesteder som benytter EPJ (TAA). Dette medfører at ikke alle mottar tilstrekkelig og nødvendig informasjon om brukernes funksjonsnivå og hjelpebehov (systematikk)
  • Tiltak som skal følges opp blir noen ganger beskrevet i løpende rapport, istedenfor pleie/tiltaksplan
  • Tiltak iverksettes ikke alltid som beskrevet (ernæring)
  • Ikke omforent praksis på hva som skal dokumenteres i EPJ

Avvik 3

Kommunen sørger ikkefor at legemiddelhåndteringssystemet er i henhold tilforskrift om legemiddelhåndtering

Avvik 3 innebærer brudd på følgende myndighetskrav:

 Helse- og omsorgstjenesteloven

  • § 4-1 Forsvarlighet

Internkontrollforskrift i helse- og omsorgstjenesteloven

  • § 4 Innholdet i internkontrollen Forskrift om legemiddelhåndtering,
  • § 4 Virksomhetsleders ansvar

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er inngått avtale med apotek om legemiddeltilsyn. Kommuneoverlegen har fått skriftlige prosedyrer til gjennomsyn. Imidlertid har ikke virksomheten klart utpekt faglig rådgiver som er utdannet lege eller provisorfarmasøyt. Kommunen har heller ikke definert alle oppgaver faglig rådgiver skal ha ansvar for
  • Kommunen har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for risikovurdering og har ikke vurdert risikoforhold i legemiddelhåndteringen
  • Medisiner gis ikke alltid slik de er foreskrevet
  • Det blir ikke alltid dokumentert at medisiner blir gitt
  • Informasjonen fra medisinkardex samsvarer ikke alltid med info i EPJ. Dette gjelder rutiner for akuttmedisinering i forbindelse med epilepsianfall, og hvor mange ganger per dag medisin skulle gis
  • Medisinavvik lukkes i avvikssystemet før avviket er rettet. Avdelingsleder oversender avviket til informasjon til medisinansvarlig, uten å kontrollere utfallet

Kommentar:
Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering § 4 skal virksomhetsleder selv være lege eller provisorfarmasøyt, eller det skal utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning. Den faglige rådgiveren skal bidra til å gi virksomhetsleder tilstrekkelig beslutningsgrunnlag i saker som gjelder helsefaglige spørsmål. I noen grad er det opp til virksomhetsleder å vurdere hvor mye rådgiveren skal involveres for å sikre at legemiddelhåndteringen blir forsvarlig, men det er et minimumskrav at rådgiveren involveres i alle virksomhetsleders oppgaver etter samme bestemmelse.

Rådgiverrollen kan deles på flere personer, for eksempel ved at provisorfarmasøyt fra apotek foretar legemiddelkontroll, mens kommuneoverlege deltar i utforming av prosedyrer.

Virksomhetsleder har uansett ansvaret, og skal ta de endelige beslutningene, på bakgrunn av de helsefaglige rådene.

Oppgaver og beslutningsmyndighet kan også delegeres av virksomhetsleder, men virksomhetsleder beholder ansvaret for at oppgavene utføres på en tilfredsstillende og forsvarlig måte

6. Vurdering av styringssystemet

Tjøme kommune har en rekke dedikerte ansatte, som ut i fra deres forutsetninger yter gode tjenester. Kommunen har et styringssystem, men dette anvendes ikke i henhold til kravene som følger av forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter har dannet grunnlaget for forberedelser og gjennomføring av tilsynet:

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften i helsetjenesten)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Forskrift av 1.juli 2015 nr. 853 om IKT-standarder i helse og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Faglig og administrativ ledelse
  • Oversikt over ansatte
  • Stillingsbeskrivelser
  • Bistand utenfor bolig
  • Delegasjonsreglement
  • Årsmeldinger
  • Rutiner/prosedyrer, personlig ass. m.m.
  • Rutiner/prosedyrer, samarbeid
  • Rutiner/prosedyrer, politiattest
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse
  • Avviksmeldinger
  • Styrende dokument
  • Oversikt over tjenestemottakere som har diagnosen psykisk utviklingshemming
  • Opplysninger om verge/pårørende
  • Vedtak om helse- og omsorgstjenester
  • Tiltaks- og ukeplaner
  • Ettersendte dokumenter:
  • Rutine politiattest
  • Oversikt over oppdragstakere
  • Turnus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Sykepleierdokumentasjon
  • TAA-Møllebakken, NN
  • NN-TAA
  • Kommunikasjonsbok for de rundt NN
  • Kommunikasjonsbok NN
  • Handlingsplan
  • Opplæringsperm for ansatte
  • Referatperm 2015
  • Infoperm TA
  • Vaktbok 1.11.15-31.3.16
  • Vaktbok, 1.4.16-1.5.16
  • Vaktbok, 1.4.15-31.10.15
  • Dialogbok mellom TAA og MB, gjelder NN og NN
  • Opplæring i dokumentasjon og EPJ
  • Referat husmøter
  • Vaktbok, 2.5.16- 19.6.16
  • EPJ, Profil
  • Qm+
  • IK-perm
  • Medisincardex /perm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Avklaringer knyttet til tilsynet har medført noe e-post korrespondanse og telefoner mellom Fylkesmannen og kommunen ved kontaktperson.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Johnny Steinsvåg

kommunalsjef

X

X

X

Lars Erich Lundh

virksomhetsleder

X

X

X

Marianne Gjertsen

avdelingsleder, MB

X

X

X

Søren Nissen

kommuneoverlege

X

X

X

Aina Rani Olsen

miljøterapeut, TAA

X

X

X

Tore Farnes

daglig leder, TAA

   

X

Gunn Langedrag

leder tjenestekontoret

X

X

X

Henrik Tiller Andersen

miljøterapeut, MB

X

 

X

Bjørn Holth

vikar

X

X

X

Pernille Borchgrevind

miljøterapeut, MB

X

X

X

Gro Simonsen

assistent, MB

X

X

 

Jeanette Kongsgård

støttekontakt i bolig

 

X

 

Gro Engstrøm

saksbehandler tienestekontoret

X

X

 

Erik Westrheim

Hjelpepleier, MB

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Arve Mosand, Lisbeth Øverjordet og Ingvild Møller Ludviksen. Avdelingsdirektør Henning Mørland deltok på åpningsmøtet.

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk