Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Austevoll kommune frå 12.06.2019 til 13.06.2019. Vi undersøkte om kommunen sitt arbeid med meldingar og undersøkingar ved mistanke om vald og seksuelle overgrep er forsvarleg, for å sikre at det enkelte barn får rett hjelp til rett tid og slik får god nok beskyttelse. Vi har også undersøkt korleis barnevernstenesta sikrar barn og unge sin rett til medverknad.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Austevoll kommune dokumenterer ikkje vurderingane og avgjerdene som dei gjer ved gjennomgang og avklaring av mottekne meldingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep. Dette er i strid med kravet til forsvarleg verksemd

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-2, jamfør barnevernlova § 1-4., jamfør forskrift om internkontroll etter barnevernslova § 4.
  • Austevoll kommune sikrar ikkje at undersøkingar der saka gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep blir handtert

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-3, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Austevoll kommune sikrar ikkje barnets medverknad i undersøkingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep

    Dette er brot på: Barnevernlova § 1-6, jamfør barnevernlova § 1-4.

Vurdering av kommunen si styring av barneverntenesta sitt arbeid med saker som gjeld vald og overgrep
Vi finner gjennomgåande svikt i styring og leiing av barnevernstenesta når det gjelder kommunen sitt arbeid med meldingar og undersøkingar ved mistanke om vald og seksuelle overgrep.

Når tema i ei melding er mistanke om vald eller seksuelle overgrep, indikerer dette i seg sjølv ei stor bekymring for barnets omsorgssituasjon. Tilsynet har avdekt alvorleg svikt i kommunen si hovudoppgåve, som er å beskytte og hjelpe barn. Barnevernstenesta skal avklare situasjonen, vurdere barns behov for beskyttelse og hjelp, og setje i verk naudsynte tiltak der det er behov for det.

Den gjennomgåande svikten i styringa av denne typen saker i barneverntenesta i Austevoll kommune fører til at meldingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep ikkje blir handtert slik at alle barn vert sikra hjelp. Tenesta manglar kompetanse til å forstå kva ulik informasjon kan bety og at dette blir undersøkt og vurdert forsvarleg.

Undersøkingar vert ikkje gjennomført systematisk nok. Det vert ikkje gjort systematiske risikovurderingar i desse sakene. Tenesta har informasjon i sakene, men leiinga sikrar ikkje at informasjonen vert analysert og vurdert forsvarleg undervegs og før saka vert konkludert.

Tilsvarande gjeld for barn sin rett til medverknad. Manglande dokumentasjon i sakene fører til at det ikkje går fram om meldingane og undersøkinga er handtert forsvarleg.

Barnevernsleiar har ikkje sett i verk systematiske tiltak for å gjennomgå kvaliteten på tenestene for meldingar og undersøkingar. Leiinga har heller ikkje sikra seg nødvendig kunnskap eller informasjon om korleis arbeidet vert handtert i tenesta verken gjennom fast rapportering eller på annan måte.

Vi ber om tilbakemelding på kva kommunen vil iverksette for å rette opp i grunnlaget for avvika innan 1. september 2019.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt om kommunens arbeid med meldingar og undersøkingar som gjeld mistanke om vald og overgrep blir forsvarleg handtert slik at barnet blir beskytta og får den hjelp dei har behov for, ved at barneverntenesta:

  • mottek informasjon, munnleg og skriftleg
  • gjennomgår og avklarar meldinga – om behov for akuttinngrep, om ein skal legge vekk saka eller starte undersøking
  • kjenner og oppfyller plikta til å gje tilbakemelding til meldar på ulike trinn i prosessen
  • sikrar at dei tilsette har naudsynt kunnskap og ferdigheiter
  • vurderer dei tilsette sitt opplæringsbehov sett i forhold til dei utfordringane tenesta har med oppfølging av meldingar og gjennomføring av undersøkingar (for å ha mogelegheit til dette vil det vera naudsynt å dokumentere både vurderingar og avgjerder)
  • om undersøkinga blir gjennomført systematisk og reflekterer alvoret i saka
  • om undersøkinga har ei forsvarleg oppsummering og konklusjon
  • om informasjonen frå barnet blir innhenta og brukt i undersøkinga
  • sikrar barnets rett til medverknad

Melding er definert slik: All innkomen informasjon om bekymring knytt til eitt eller fleire identifiserte barn i ny eller aktiv sak. Undersøking omfattar fasen frå barnevernstenesta har avgjord at melding skal gå til undersøking og fram til undersøkinga er gjennomført.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at Fylkesmannen har ført tilsyn med korleis kommunen styrer og leder arbeidet med barneverntenester og oppfyller dei aktuelle lovkrava.

Barn og unge sine meningar om og erfaringar med tenestetilbodet i kommunen er viktig informasjon for tilsynsorganet, både når det gjeld kvaliteten på tenestene og kommunens praksis når det gjeld brukarmedverknad. Vi har ikkje snakka med barn og unge ved dette tilsynet, men gjennomgått 18 saker og sjekka ut om barna er blitt snakka med, kva som var tema i samtalen/samtalane, og om vurderingane og konklusjonen i undersøkinga er knytt opp mot informasjonen barnet gav.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal barnevernteneste etter barnevernlova § 2-3 b.

Eit tilsyn er ein kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen skal drive forsvarleg
Det følger av barnevernlova § 1-4 at tenester og tiltak etter denne lova skal vere forsvarlege. Forsvarleg verksemd inneber å følgje lovkrav og faglege normer. Kva som er forsvarleg verksemd må avgjerast konkret i kvart tilfelle ut i frå anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap.

Kommunen skal gjennom styring sørge for at tenesta følgjer lovkrav, jamfør barnevernlova § 2-1 og forskrift om internkontroll (styring og leiing).

Vurdering av melding
Det går fram av barnevernlova § 4-2 at barneverntenesta har plikt til å gjennomgå meldingar innan ei veke for å vurdere om dei skal undersøke saka nærmare. I alvorlege saker må tenesta likevel vurdere meldinga straks. Viss ei melding gjeld bekymring for seksuelle overgrep og/eller vald, skal barneverntenesta alltid gjere ei vurdering av om barnet er trygt. Om tenesta meiner at barnet ikkje er trygt, har tenesta plikt til å ta stilling til korleis barnet kan sikrast mot videre vald og overgrep.

I rundskriv 01/2017 frå Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet går det fram at meldingar som vert lagt vekk utan at saka vert undersøkt etter barnevernslova § 4-3, skal oppbevarast i fem år i barnevernstenesta si ordinære saksbehandlingssystem og deretter overførast til langtidslagring. Det forutset at det ikkje har komme inn nye opplysningar som gjev grunn til å foreta undersøking.

Tilbakemelding til meldar
Barnevernstenesta skal bekrefte at melding er motteke, jamfør føresegna om tilbakemelding til meldar i barnevernslova § 6-7a. Hovudregelen er at meldar skal få tilbakemelding innan 3 veker om at melding er motteken. Offentleg meldar skal i tillegg få tilbakemelding om det er sett i verk undersøking.

Dersom det er opna undersøking skal barnevernstenesta gi ny tilbakemelding til offentleg meldar om at undersøking er gjennomført. Den nye tilbakemeldinga skal sendast innan 3 veker etter at undersøkinga er gjennomført og skal innehalde opplysningar om saka er lagt bort, eller om saka blir følgd vidare.

Når barnevernstenesta skal setje i verk eller har sett i verk tiltak som er det er nødvendig at offentleg meldar får kjennskap til av omsyn til si vidare oppfølging, kan barnevernstenesta gi meldar tilbakemelding om tiltaka.

Barnevernstenesta skal også gi tilbakemelding der meldinga blir definert som tilleggsopplysning i sak der undersøking er i gang eller der barnet allereie tek imot tiltak.

Gjennomføring av undersøking
Krav til undersøking går fram av § 4-3 der det mellom anna går fram at barnevernstenesta skal undersøke så grundig som saka krev. Barneverntenesta må med utgangspunkt i bekymringsmeldinga undersøke saka godt nok til å kunne ta stilling til om barnet får forsvarleg

omsorg. Barneverntenesta må kartlegge korleis foreldra og barnet fungerer, og kva som er barnet sine behov. I kartlegginga av foreldra, må barneverntenesta ta stilling til kva risikofaktorar som ligg føre. Om nødvendig må dei innhente opplysningar frå andre instansar. Når det er nødvendig av omsyn til barnet si sikkerheit, kan tenesta innhente opplysningar utan foreldra sin kjennskap.

Tenesta må innhente informasjon frå barnet, som er ei svært sentral kjelde til informasjon i ei undersøking.

Medverknad frå barn
Barnet har rett til å medverke, jamfør barnevernlova § 1-6 som er ny frå juli 2018. Kravet gjaldt også tidlegare på ulovfesta grunnlag. Som unnatak kan det vere at barnevernstenesta ikkje har grunnlag for å snakke med barnet. I så tilfelle må dette grunngjevast. Frå juli 2018 går dette fram av barnevernlova § 6-3 a.

Dokumentasjon
Barneverntenesta må dokumentere opplysningar i sak i samsvar med krav til god forvaltningsskikk.

Etter forvaltningslova § 11 d skal munnlege opplysningar av betydning for saka så vidt mogleg teiknast ned eller protokollførast. Videre føreset §§ 17 og 18 indirekte krav til å teikna ned opplysningar ved at partane skal kunne gjera seg kjent med sakas opplysningar og dokument. Barneverntenesta skal dokumentere sentrale og relevante opplysningar. Det skal være synleg kva tenesta har gjort, og kvifor det er gjort. Dokumentasjonsplikta er ei naturlig følge av kravet til forsvarlege tenester og tiltak og plikta til internkontroll.

Forsvarleg bemanning og kompetanse i barnevernstenesta
For å sikre at meldingar og undersøkingar blir handtert forsvarleg, skal kommunen både ha oversikt over, og sikre, at de tilsette har naudsynte kunnskapar og ferdigheiter. For å kunne gjere dette, er kravet at kommunen, laupande vurderer tilsette sin kompetanse og opplæringsbehov sett i forhold til dei utfordringane tenesta har med oppfølging av meldingar og undersøkingar, samt kva kompetanse tenesta trenger for å sikre barns rett til medverknad, jamfør forskrift om internkontroll etter barnevernslova § 4 og barnevernslova § 2-1 siste ledd. For å ha mogelegheit til dette vil det være naudsynt å dokumentere både vurderingar og avgjerder, jamfør forskrift om internkontroll § 4. Vidare må barnevernstenesta ha ein stillingsplan som sikrar fagleg forsvarleg drift. Tal på mottekne meldingar og undersøkingar har betydning for vurderinga av om kravet at barnevernstenesta har ein stillingsplan som sikrar ei fagleg forsvarleg drift.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Austevoll kommune har 5200 innbyggarar. Kommunen sin administrasjon er organisert i tre kommunalavdelingar direkte underlagt rådmannen. Kvar avdeling er leia av ein kommunalsjef, som samla utgjer leiargruppa til rådmannen.

Om barnevernstenesta
Barnevernstenesta er organisert under avdeling for oppvekst, helsestasjon, PPT, skule, vaksenopplæring, bibliotek, kulturskule og barnehage. Barnevernsleiar har både det faglege og administrativt ansvaret for tenesta. Det er leiar som har ansvar for å ha oversikt over kompetansebehovet i tenesta, sikre opplæring av nytilsette, og rettleiingsansvar for dei alle tilsette. Barnevernsleiar rapporterer til kommunalsjef for oppvekst.

Leiar av barnevernstenesta blei tilsett oktober 2017. Leiar tar del i sakshandsaminga ved eininga. Barnevernsleiar sitt ansvar, mynde og oppgåve er kjent for alle nivå i organisasjonen, og hennar mynde er ikkje delegert til andre i tenesta. Frå 2017 er det tilsett ein sjukepleiar i 100% stilling, og i 2019 ein sosionom i 60% stilling. På tilsynstidpunktet er det 3,6 årsverk fagstillingar i tillegg til barnernsleiar. Tenesta har tre sosionomar, ein pedagog med familieterapi og ein sjukepleiar. Ein sjukepleiar er inne i vikariat for ein av sosionomane. Det er opplyst at det no er stabilitet i tenesta med lite sjukefråvær. Sakshandsamarane er generalistar og har ansvar for å gjennomføre undersøkingar, og for å følgje opp hjelpetiltak og omsorgstiltak.

Tenesta har få skriftlege rutinar for sentrale område av det tilsynet gjeld. Det er lagt fram rutine for mottak av munnleg og skriftlege meldingar, og gjennomføring av undersøking. Det er ikkje lagt fram rutine om handtering av saker som gjeld mistanke om vald og overgrep og hasteflyttingar, med unntak av rutine for tilrettelagt avhøyr av barn. Tenesta har heller ikkje gjennomført risikovurdering av tema for tilsynet, det ligg ikkje føre ein utviklingsplan eller ein opplæringsplan.

Meldingar
Tenesta brukar fagsystemet Familia der alle mottekne meldingar blir registrert inn. I følgje liste frå tenesta gjeld 31 av 64 meldingar i 2018 bekymring om vald og overgrep. Fram til april 2019 hadde tenesta motteke 24 meldingar, 10 av desse meldingane gjeld vald og overgrep. Kommunen har ikkje hasteflytta barn i 2018 og 2019.

I 2018 opna barnevernstenesta undersøkingssak i alle saker dei fekk melding om. Fram til 1. april 2019 har barnevernstenesta lagt vekk ei melding. Meldinga som blei lagt vekk gjaldt mistanke om vald og seksuelle overgrep. Vår gjennomgang av denne meldinga viste at barnevernstenesta hadde hatt samtale med politiet og føresette, før saka vart lagt vekk. Barnet var ikkje snakka med.

Vurdering av kvifor saka var lagt vekk går ikkje fram. Vurderingane i saka var ikkje dokumentert.

Gjennomgang av sakene viser at barnevernstenesta registrerer om dei er kjent med familien frå tidlegare, men det går ikkje fram kva opplysningar dei har og det går ikkje fram korleis opplysningane blir brukt i vurderinga i sakene.

Dei fleste meldingane, både munnlege og skriftlege blir motteke av barnevernsleiar. Dersom saksbehandlar tek imot bekymringsmelding, har dei ansvar for å formidle innhaldet til barnevernsleiar som skal vurdere meldingane. Ho vurderer og om bekymringsmeldinga kan vente, eller må handterast raskt. Om det kjem inn ny melding i pågåande undersøking, blir meldinga formidla til saksbehandlar.

Alle meldingane blir drøfta og fordelt i fagmøte kvar måndag. Føremålet er at alle skal vera kjent med innhaldet i meldinga og saka. Dette følgjer òg av skriftleg rutine for handtering av bekymringsmeldingar. I barnevernsleiars fråvær, har stadfortredar mynde til å avgjere om meldinga skal leggjast vekk eller undersøkast. Dette går ikkje fram av den skriftlege rutinen, men er gjeldande praksis som er kjent for alle tilsette. Av den skriftlege rutinen går det også fram at leiar skal skrive si vurdering av alle meldingar. Dette blir ikkje gjort. Ved gjennomgang av 18 bekymringsmeldingar fant vi ikkje barnevernstenesta sine vurderingar av meldinga dokumentert i nokon av sakene. Det kom heller ikkje fram at dei hadde vurdert tryggleiken, risikoen og sikkerheita for barnet, og om det var behov for å gripe inn akutt. Vi fekk opplyst at meldingane vart drøfta i fagmøte, og at vurderingane blei gjort munnleg. I fagmøtet blir det og drøfta om saksbehandlar skal snakke med barnet først og korleis dette skal gjerast, og kven ein skal innhente opplysningar frå. Deretter er det opp til den enkelte saksbehandlar korleis undersøkinga blir starta og gjennomført.

Rutinen viser til at dersom meldinga blir lagt vekk, skal den makulerast etter eit år. Dersom det kjem ny bekymringsmelding etter førre melding er makulert, inneber dette at den tidlegare informasjonen om barnet er tapt.

Undersøkingar
Det følgjer av rutinen at sakshandsamar har ansvar for å utarbeide undersøkingsplan med utgangspunkt i den munnlege drøftinga i fagmøtet. Gjennomgang av sakene viser at det det var utarbeida skriftleg plan for undersøkinga i 9 av 10 saker i 2019. Det er laga plan for gjennomføring av samtalar, heimebesøk og innhenting av skriftleg dokumentasjon. Det går ikkje fram av undersøkingsplanane kva undersøkinga skal avklare, og innhaldet i meldinga er ikkje styrande for undersøkingsplanen. Det går heller ikkje fram kva som skal vere tema eller fokus i møter, heimebesøk eller i innhenting av skriftleg dokumentasjon. Det går ikkje fram kva konkret barnevernstenesta ønskjer å avklare i undersøkingsarbeidet. Det er heller ikkje utarbeida sjekkliste som saksbehandlar kan nytte i undersøkinga for å sikre framdrift og for å sikre at arbeidet blir gjennomført.

Ved gjennomgang av undersøkingsplanar og dokument i vald og overgrepssaker, finn vi ikkje at tenesta har gjort vurderingar om risiko og vern av barna. Vi finn heller ikkje at undersøkingane blir gjennomførte på ein systematisk måte og at temaet vald og overgrep blir kartlagt slik at det er mogeleg å vurdere kva hjelp barnet/familien treng. Tenesta har ikkje ein felles framgangsmåte på korleis dei skal gå frem ved oppstart av vald/overgrepssaker.

Barnevernsleiar gir innspel til gjennomføring av undersøkinga på førespurnad frå saksbehandlar. I mange tilfelle tek saksbehandlar dei fleste vurderingane aleine. Det er ikkje etablert eit system for at leiar systematisk følgjer med på planlegginga eller gjennomføringa av undersøkingane.

Dersom tenesta mottek nye alvorlege bekymringar i saker der eit barn har hjelpetiltak, blir den nye informasjonen drøfta i fagmøte og det blir vurderer om det er grunnlag for ny undersøking..

Avgjerda blir teke av leiar i samhandling med saksbehandlar. Ved gjennomgang av enkeltsaker fann vi fleire eksempel på bekymringsfull informasjon som ikkje var handtert som ei melding.

Informasjonen var både motteke i undersøkingssaker og i saker med tiltak. I intervjua fekk vi bekrefta at det ikkje var etablert rutinar eller praksis for korleis ny informasjon i ei pågåande sak skal handterast og brukast.

Til dømes fekk tenesta i 2019 ei melding frå ein offentleg meldar som gjeld mistanke om seksuelle overgrep. Vurderinga av meldinga går ikkje fram, og informasjonen er ikkje avklart i saka. Først fleire veker seinare opnar barnevernstenesta undersøking då dei fekk opplysningane skriftleg. I ei anna sak fekk tenesta ei melding med mistanke om vald som gjeld fleire barn. Denne meldinga er ikkje følgt opp som ei melding og heller ikkje registrert inn i fagsystemet som ei melding. Den er heller ikkje behandla som informasjon i saka.

Saksbehandlar har ansvar for framdrifta i undersøkingar. Det er ikkje praksis for at leiar følgjer med på arbeidet gjennom til dømes faste stopp-punkt eller etterspør informasjon om undersøkinga.

Under tilsynet kunne vi ikkje finne dokumentasjon på at det blei gjort vurderingar undervegs i undersøkingsarbeidet. I dei sakene vi gjennomgikk, var det berre i få saker dokumentert at opplysningar med alvorleg innhald, som mistanke om vald og overgrep, var tema i samtalar med barn eller foreldre. I fleire saker var det ikkje dokumentert i sluttrapporten eller vedtak korleis temaet vald og overgrep var blitt kartlagt og vurdert opp mot omsorgssituasjonen for barnet.

Det manglar vurderingar både ved oppstart av undersøking, undervegs og ved avslutning av undersøking. Det manglar vurdering av risiko, og det ligg ikkje føre ein plan for å sikre barnet. Saker med alvorleg bekymring blir lagt vekk utan at barnevernstenesta har vurdert om det er grunnlag for tvangstiltak/pålegg om hjelpetiltak eller varsel om at tenesta vil opne ny undersøking om seks månader.

I to saker fant vi samanheng mellom bekymringa og tiltak som er satt inn. I dei andre sakene fant vi ikkje samanheng mellom innhaldet i meldinga, undersøkinga som var gjort og i konklusjonen og val av tiltak. Det gjaldt både der det var satt inn tiltak og der saka vart lagt vekk. I sakene der barnevernstenesta har lagt vekk saka er det ikkje vurdert kvifor barnevernstenesta har kome fram til denne avgjerda.

Vurdering av risiko og sikkerheit
Tenesta har ikkje utarbeida skriftleg rutine eller etablert felles praksis for å foreta vurderingar av barnas tryggleik og for å lage plan for kva som skal gjerast når det er mistanke om vald og/eller overgrep. Intervjua bekrefta at det er saksbehandlar som har ansvar for å gjere risikovurderingar av barns sikkerheit, både ved oppstart av undersøkingar, og ved mottak av nye meldingar i undersøkinga. Vurderingar av barns sikkerheit går ikkje fram i undersøkingsplanar eller i andre dokument. Vi fann ingen eksempel på at slike vurderingar var dokumenterte. Det er heller ikkje etablert rutine eller felles praksis for å gjere risikovurderingar i oppstart av sakene, undervegs i undersøkinga eller i samband med at barn skal i tilrettelagte avhøyr. Gjennom intervju blei det bekrefta at felles praksis for sikkerheitsvurderingar ikkje ligg føre.

Gjennom intervjua kom det fram at tilsette ikkje har ei felles forståing av kva som skal vurderast som risikofaktorar i saker som gjeld vald og overgrep. Tilsette har ikkje ei felles forståing av korleis risikofaktorar og tryggingsfaktorar skal bli vurdert mot kvarandre. Barnevernsleiar følger ikkje med på om dette blir gjort. Tenesta nyttar ikkje spesielle kartleggingsverktøy til dette arbeidet.

Melding til politi
Ifølgje den skriftlege rutinen, skal barnevernstenesta alltid melde saka til politiet når dei mottek ei bekymring som handlar om vald eller overgrep. Barnevernsleiar opplyser at rutinen ikkje er beskrivande for tenesta sin praksis. Leiars vurdering om det skal meldast til politiet, er knytt til konsekvensane for barnet og opp mot avverjeplikta. Vidare fortel leiar at når ei sak blir meldt til politiet, stopper ofte undersøkingsarbeidet opp i påvente av tilrettelagde avhøyr for barnet.

Tidlegare kunne ein vente i over ein månad på tilrettelagt avhøyr, no tar det ca. 14 dagar. Det ligg ikkje føre ein felles praksis eller rutine om at arbeidet skal halde fram, men både gjennom sakene vi undersøkte og intervjua, fekk vi informasjon om at arbeidet stoppa opp, og at det ikkje blei gjort ei vurdering av kva dette hadde å seie for barnet.

Medverknad
Gjennomgang av sakene viser at barnevernstenesta snakkar med dei fleste barna i undersøkinga. Det går likevel ikkje fram om barna blir snakka med først, eventuelt kva vurderingar som er gjort når ein ikkje snakkar med barnet først. I tre av sakene har dei ikkje snakka med barnet i det heile, og det går ikkje fram kva som er årsaka til dette eller vurderinga av dette. I seks av undersøkingane har barnevernstenesta snakka med barna om bekymringa i meldinga, men utan at det går fram korleis informasjonen frå samtalen er vurdert og vekta og korleis dette har påverka saka vidare. Barnets stemme kjem heller ikkje fram i konklusjonen av undersøkinga.

Tilbakemelding til meldar
Det er sakshandsamar som har ansvar for å gje tilbakemelding til meldar. Intervjua bekrefta at tenesta er kjent med reglane for tilbakemelding til meldar. I sakene vi undersøkte, var det dokumentert at tilbakemelding til meldar var gitt.

Leiinga si oppfølging og kontroll
Bemanninga i tenesta var ifølgje kommunalsjefen basert på kommunestørrelse. Leiinga hadde mellom anna samanlikna seg med andre kommunar når det gjeld tal på meldingar og undersøkingar. Dette har ført til at ein har auka bemanninga med ein 0,6 fagstilling. Vi fekk opplyst at kommunen arbeider for å styrkje bemanninga med ytterlegare 0,4 prosent.

Tenesta har ikkje lagt fram ein kompetanseplan for 2019. Leiinga gjev uttrykk for at dei ikkje har vurdert kva kompetansebehov tenesta har for å kunne gjennomføre undersøkingar som gjeld seksuelle overgrep og vald, samt kva kompetanse kommunen treng for å sikre barns rett til å bli høyrt. Leiinga kan heller ikkje gjere greie for korleis dei sikrar at tilsette har den grunnleggande kunnskapen om reglar og faglege normer og tilhøva desse i mellom.

Barnevernstenesta har ikkje kursbudsjett for 2019. Kommunen sitt budsjett for kompetanseheving og kurs er samla sentralt. Dette gjeld alle einingar og tilsette må søkje midlar gjennom sin leiar. På grunn av hastverk med påmelding har det hendt at tilsette har forskottert utgiftene sjølv.

I tre av sakene vurderer Fylkesmannen at det kom fram svært alvorlege opplysningar. Samstundes kunne vi ikkje sjå at barna var sikra beskyttelse eller om barnet framleis blei utsett for overgrep.

Desse konkrete sakene blir følgt opp i etterkant av tilsynet som eiga sak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Dette tilsynet handlar om korleis kommunen sikrar at barn som treng det blir beskytta frå å bli utsett for vald og overgrep.

I det følgjande vil vi vurdere om barnevernstenesta sitt arbeid med meldingar og undersøkingar ved mistanke om vald og overgrep er forsvarleg.

Barnevernstenesta sitt arbeid med meldingar
Vi meiner at Austevoll kommune sørger for at meldingar som gjeld vald og seksuelle overgrep blir vurdert innan fristen. Barnevernleiar følgjer med på at meldingar blir avklart i samsvar med alvoret i saka og om den skal følges opp eller ikkje. Vi meiner likevel at barnevernstenesta ikkje sikrar at vurderingane som blir gjort blir dokumentert, og at dette fører stor risiko for at sakene ikkje blir handtert i samsvar med krav til forsvarleg verksemd.

Barnevernstenesta sørger heller ikkje for at meldingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep blir handtert raskt. Gjennomgang av saker viser at ein del barn venter i lang tid frå meldinga er avklart til undersøking vert starta. Det vart i intervju opplyst at nokre saker blir liggjande i påvente av politiet sitt arbeid og tilrettelagt avhøyr. Det gjekk ikkje fram ei vurdering i desse sakene om det var forsvarleg å utsette oppstart av undersøkinga, og om barnevernstenesta gjer nødvendig arbeid for å avklare situasjonen eller beskytte barn. Vi meiner derfor at styringstiltaka kommunen har sett i verk ikkje har sikra at arbeidet har vore gjennomført i samsvar med lovkrav. Dette, saman med at tenesta ikkje har vurdert om barnet er trygt og heller ikkje har utarbeida ein plan for sikkerheit, utgjer eit alvorleg brot knytt til barnevernstenesta si plikt til å vurder barnets behov for beskyttelse.

Barnevernstenesta sin skriftlege rutine med å makulere meldingar som er lagt vekk er ikkje i samsvar med direktoratets retningeliner, og må endrast. Dette kan føre til at opplysningar om barnet går tapt.

Barnevernstenesta sitt arbeid med undersøkingar
Det er sentralt i arbeidet med saker som gjeld vald og overgrep at tenesta til ei kvar tid sikrar barnet mot vidare krenkingar. I dette ligg mellom anna at leiinga må sørge for at tenesta på alle steg i saka gjer ei forsvarleg vurdering av barnet si sikkerheit og behov for hjelp.

På bakgrunn av informasjonen som kom fram under tilsynet, er det vår vurdering at Austevoll barnevernsteneste ikkje sørger for at meldingar om mistanke om vald og seksuelle overgrep blir undersøkt på ein fagleg forsvarleg måte. I oppstarten av undersøkingsarbeidet manglar tenesta dokumentasjon på at det blir gjort risikovurderingar som retter seg mot å verne barnet i ein fase der mykje er uavklart. Vi finn heller ikkje at det blir gjort vurderingar seinare i undersøkinga av om det er trygt for barnet å bu heime. Vidare er det vår vurdering at sjølv om det blir utarbeida undersøkingsplan, så tydeleggjer ikkje denne viktige punkt som kva for informasjon ein skal etterspørje og kartleggje i slike sakar, eller kva som er føremålet med samtalar, møter og heimebesøk. Undersøkingar om vald og overgrep i Austevoll kommune er lite målretta, og avdekker i liten grad om barn er utsett for vald og/ eller overgrep.

Undersøkingsarbeidet er difor ikkje systematisk, og det blir ikkje kvalitetssikra av barnevernsleiar. Tenesta har ikkje klare rutinar eller sjekklister for arbeidet, og praksisen ved kontoret er at saksbehandlar gjennomfører undersøkinga utan systematisk rettleiing, eller anna systematisk oppfølging. Leiar har til dømes ikkje faste sjekkpunkt som vert følgt opp i den enkelte sak.

Oppfølginga av saker skal skje på fagmøte, men det er opp til saksbehandlar å ta opp spørsmål dei har i sakene. Leiar har heller ikkje organisert fast intern rettleiing og vil av den grunn ikkje alltid ha moglegheit for å følgje opp saksbehandlarane sitt arbeid med undersøkingar like tett til ei kvar tid. Vi meiner dette er ein risiko for at barn som er utsett for alvorlege krenkingar, ikkje får den hjelpa og det vernet dei etter lova har rett på. Vidare meiner vi at tenesta ikkje viser at dei sjekkar ut informasjon som kjem inn i løpet av undersøkinga på ein fagleg forsvarleg måte. Informasjon om at barn til dømes utfører eller snakkar om seksuelle handlingar eller valdshandlingar, blir ikkje undersøkt og vurdert systematisk slik lova krev.

Vi meiner òg at informasjon om alvorlege hendingar, eller alvorlege opplysningar om eit barn, for ofte blir bagatellisert eller ikkje sjekka ut. Dette inneber at undersøkingane ikkje er godt nok gjennomført. Det er difor stor risiko for at tenesta legger vekk saker der barn lever i eller blir utsett for vald og/eller seksuelle overgrep.

Vi finn heller ikkje at tenesta har rutinar eller praksis for å gjennomføre samtalar med barn om vald og overgrep på ein alderstilpassa måte. Dette fører til at barn som lever med alvorlege krenkingar i sitt omsorgssystem, ikkje får høve til å uttala seg om sin situasjon slik lova krev. Vi finn heller ikkje at tenesta sørger for at barn får tilpassa informasjon om undersøkinga, kva som blir gjort, eller blir forklart kva som skjer undervegs i arbeidet på ein alderstilpassa måte. Barn treng trygge vaksne som har kompetanse på å snakke om vald og overgrep på ein måte som barn forstår, og som kan bruke informasjon frå barn inn i dei barnefaglege vurderingane. Når barnevernstenesta, som skal verne barn ikkje sørger for at barn blir høyrt i undersøkingar om dei, er ikkje undersøkingane forsvarlege.

Under tilsynet fann vi at konklusjonane i undersøkingane i stor grad bygger på utanforliggande forhold som ikkje er knytt til ei vurdering av informasjon opp mot bekymring om vald og overgrep. Døme på dette er at undersøkingar blir lagt vekk på bakgrunn av foreldra sin utdanning eller kompetanse, eller at tenesta ikkje får til eit samarbeid med foreldra. Det ligg ikkje føre vurderingar av om barn har nødvendig vern og tryggleik når undersøkingar blir lagt vekk.

Vi finn at barnevernstenesta tidvis har innhenta mykje informasjon, men at dette ikkje blir systematisert og satt saman til ein heilskap. Vi finn informasjon om alvorlege hendingar, og informasjon frå barnehagar og skular der det er uro for barns veremåte og/eller situasjon, utan at det går fram om eller korleis tenesta har forstått informasjonen og korleis den er vurdert saman med annan informasjon i saka. Saker om vald og seksuelle overgrep kan vere vanskelege å undersøke, og informasjon om foreldre, barn og andre forhold, må settast saman for å gi den nødvendige oversikta. Det er ikkje mogeleg ut frå dokumenta i sakene å vurdere om barna er beskytta og om rette tiltak er satt inn. Vår vurdering er at Austevoll barnevernsteneste sitt undersøkingsarbeid har alvorlege manglar knytt til systematisk gjennomgang og forståing av informasjon i valds og overgrepssaker. Dette har og konsekvensar for kva tiltak som blir sett inn.

Medverknad
Vi meiner at Austevoll kommune, i samsvar med den skriftlege rutinen, i hovudsak sørger for å vurdere om dei skal snakke med barnet i undersøkinga og at dei gjennomfører samtale.

Gjennomgang av sakene viser likevel at det i fleire saker ikkje er snakka med barnet, og det går ikkje fram kvifor det ikkje var naudsynt. I fleire av sakene vi undersøkte var det heller ikkje dokumentert at samtalen med barnet omhandla vald eller overgrep sjølv om det var bekymringa i saka.

Opplysningane frå barnet opp mot andre relevante opplysningar er heller ikkje tilstrekkeleg dokumentert. Kommunen har heller ikkje retningsliner for når ein skal snakke med barnet åleine. Vi meiner på denne bakgrunn at Austevoll kommune ikkje har sikra forsvarleg medverknad frå barn i saker som gjeld vald og overgrep.

Austevoll kommune si styring av arbeidet med meldingar og undersøkingar som gjeld mistanke om vald og overgrep
Dette tilsynet har vist ei gjennomgåande svikt i styringa med meldingar og undersøkingar og hjelp til barn som er mistenkt utsette for vald og overgrep.

Svikt i arbeidet med meldingar og undersøkingar ved mistanke om vald og overgrep kan få store konsekvensar for det enkelte barn, og medføre at dei ikkje får den beskyttelsen og den hjelp som dei har behov for og krav på. Det kan til dømes føre til at barnets situasjon ikkje blir kartlagt og avklart, med risiko for at barn blir verande i ein situasjon der det er utset for alvorleg omsorgssvikt.

På bakgrunn av informasjonen i tilsynet, er det vår vurdering at kommunalsjef og barnevernsleiar ikkje har vurdert kva kompetansebehov tenesta har for å gjennomføre undersøkingar som gjeld mistanke om seksuelle overgrep og vald på ein forsvarleg måte, og for å sikre barns rett til å bli høyrt. Det er ikkje tatt stilling til kva kompetanse og opplæringsbehov den enkelte tilsette har. Ei formell utdanning er ikkje alltid tilstrekkeleg til å kunne gjennomføre ei vanskeleg undersøking utan bistand, rettleiing eller opplæring. Vidare er det vår vurdering at manglande systematikk i arbeidet gjer at tenesta over tid ikkje opparbeider seg ei samla kompetanse om vald og overgrep mot barn. Det er ei forventning at kommunen og barnevernsleiar arbeider systematisk for å implementere, evaluere og korrigere eige arbeid. Det er leiinga i kommunen som har ansvar for å sikre at barnevernstenenesta har den kompetanse og bemanning som er naudsynt for å kunne vurdere meldingane og gjennomføre undersøkinga forsvarleg for å beskytte barn og gje rett hjelp til rett tid.

Vi meiner òg at kommunalsjef i Austevoll kommune ikkje har tatt ansvaret for å sikre at arbeidet med meldingar og undersøkingar av saker med mistanke om vald og overgrep er forsvarleg. Dette gjeld tilsvarande for sikring av barns rett til medverknad. Ho har ikkje satt at sett i verk systematiske tiltak for å sikre seg nødvendig kunnskap og informasjon om korleis arbeidet blir handtert, verken gjennom fast rapportering eller på annan måte, for å kunne følgje med på og sikre at arbeidet med meldingar og undersøkingar av saker med mistanke om vald og overgrep er forsvarleg. Dette gjeld tilsvarande for sikring av barns rett til medverknad.

5. Fylkesmannens konklusjon

  • Austevoll kommune dokumenterer ikkje vurderingane og avgjerdene som dei gjer ved gjennomgang og avklaring av mottekne meldingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep. Dette er i strid med kravet til forsvarleg verksemd

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-2, jamfør barnevernlova § 1-4., jamfør forskrift om internkontroll etter barnevernslova § 4.
  • Austevoll kommune sikrar ikkje at undersøkingar der saka gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep blir handtert

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-3, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Austevoll kommune sikrar ikkje barnets medverknad i undersøkingar som gjeld mistanke om vald og seksuelle overgrep

    Dette er brot på: Barnevernlova § 1-6, jamfør barnevernlova § 1-4.

Vi finn gjennomgåande svikt i styring og leiinga av barnevernstenesta. Barnevernsleiar har ikkje sett i verk systematiske tiltak for å gjennomgå kvaliteten på tenestene for meldingar og undersøkingar.

Kommunalsjef har heller ikkje sikra seg nødvendig kunnskap eller informasjon om korleis arbeidet vert handtert i tenesta verken gjennom fast rapportering eller på annan måte.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Vibeke Herskedal
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet vart sendt 22.01.2019.

Tilsynet vart gjennomført i kommunen, og innleia med eit kort informasjonsmøte 26.03.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 27.03.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart over Austevoll kommune
  • Organisasjonskart over Austevoll barnevernsteneste
  • Arbeidsavtale barnevernsleiar
  • Rutine for mottak av munnleg og skriftleg melding
  • Rutine for gjennomføring av undersøking
  • Rutine for tilrettelagt avhøyr av barn
  • Risikovurdering i samband med dialogmøte med Fylkesmannen april 2018
  • Oversikt over tilsette – utdanning, stillingsprosent, oppgåver og mynde
  • Liste med oversikt over alle meldingar motteke i perioden 2016-2018
  • Liste med oversikt over alle undersøkingar i perioden 2016-2018
  • Liste over meldingar som gjeld aktive saker
  • 10 meldingar for 2019 og 16 meldingar frå 2018, plan for undersøking og sluttrapport

Det vart valt 18 mapper etter følgjande kriteria:

  • Vi fekk tilsendt liste over alle meldingane tenesta har motteke frå 2016-2019. Vi bad om å få tilsendt meldingane, plan for undersøkinga og rapportar frå 2018 og 2019, til saman 26 saker. Under tilsynet gjekk vi gjennom 18 av dei 26 sakene i fagsystemet

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • Marianne Kjelby, revisor
  • Gunn Randi Bjørnevoll, revisor
  • Vibeke Herskedal, revisjonsleiar