Helsetilsynet

Tema: Helsehjelp gitt etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Fantoft omsorgssenter 8. og 9. mai 2019.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette er eit av dei planlagde tilsyna Fylkesmannen i Vestland gjennomfører i 2019.

Fylkesmannens konklusjon:

Bergen kommune Fantoft omsorgssenter sikrar ikkje at motstand vert identifisert, at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

Dette er brot på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

Vi ber om at de sender oss ein plan for korleis de vil rette opp lovbrotet, innan 16.12.2019.

Det går fram av rapportens kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Det kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp. 

Vi har spesielt undersøkt om:

  • pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
  • pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
  • tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
  • helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsyn inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Pasientjournalloven
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskrifta §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgslovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan vert utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Journalen ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta § 4.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova  § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylt.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter kapittel 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell for å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket får for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A – vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:

  • å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade
  • helsehjelpa er nødvendig
  • tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
  • ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at dei vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Organisering av tenestene
Bergen har om lag 271.950 innbyggjarar. Kommunes sjukeheimar er organiserte i Etat for sykehjem under Byrådsavdelingen for helse- og omsorg. Avdelinga vert leia av kommunaldirektør som har det overordna ansvaret. Etat for alders- og sykehjem (EFAS) vert leia av etatsdirektør som har totalansvaret for etaten. Kvar eining vert leia av ein einingsleiar som rapporterer til etatsdirektør. Einingsleiarane i Bergen kommune har møte kvar månad og rapporterer kvart kvartal til EFAS og Byrådsavdelinga for Helse- og omsorg, på utvalde styringsindikatorar i styringskortet.

Prosedyrar vert utarbeidd sentralt i EFAS og vert tilpassa lokale forhold.

Fantoft omsorgssenter består av sjukeheim, omsorgsbustader og eit bukollektiv for yngre personar med funksjonshemming. Einingsleiar har ansvar for alle desse einingane.

Sjukeheimen har 60 plassar som er fordelte på seks fløyer. Tilsynet var avgrensa til første etasje på sjukeheimen. Ein avdelingsleiar har ansvar for dei tre fløyene der to er somatiske og ei er skjerma eining for demente (fløy 1.1 (skjerma), fløy 2.1 og fløy 3.1). Avdelingsleiar skal mellom anna vere bindeledd mellom fagleiar og einingsleiar og har ikkje direkte pasientretta arbeid. Det er ein fagleiar på kvar fløy som har ansvar for den daglege drifta. Dei tre fagleiarane har hatt stillingane i kort tid. Det er peika ut primær- og sekundærkontakt for kvar av pasientane.

Ved Fantoft omsorgssenter er det tilsett helsepersonell frå om lag 20 forskjellige nasjonalitetar, med ulik språk- og kulturbakgrunn.

EFAS har oversikt over tal 4A-vedtak for alle sjukeheimane. Einingsleiar er overordna fagleg ansvarleg for vedtak etter 4A. Når det vert gjort vedtak etter 4A er avdelingsleiar med å koordinere dette.

Stillinga som sjukepleiefagleg konsulent er underlagt einingsleiar og inngår i leiarteamet. Ho skal mellom anna vidareutvikle og vedlikehalde rutinar og har i samarbeid med avdelingssjukepleiar ansvar for å gjere skriftlege rutinar kjent for dei tilsette.

Sjukeheimslegen er på Fantoft omsorgssenter to dagar kvar veke og er tilgjengeleg på telefon utanom dette. Han har gjennomgang av pasientane i lag med fagleiar på kvar gruppe og eventuelt med primærkontakt og anna helsepersonell. Avdelingssjukepleiar, sjukepleiefagleg konsulent og einingsleiar vert involvert ved spesielle eller vanskelege saker eller etter behov. Sjukeheimslegen gjer 4A-vedtak som gjeld medisinsk behandling og les vanlegvis gjennom vedtak om pleie- og omsorg som er gjort av sjukepleiarar. Sjukeheimslegane i Bergen kommune får undervisning ein gong kvar månad. 4A har vore tema her. Bergen kommune har eigen legevakt for sjukeheimane.

Det er innført pasienttryggleikstavler på alle fløyene. Dei viser mellom anna risikoområde for den enkelte pasient og kva helsepersonell spesielt skal følgje opp. I tavlemøta vert situasjonen til den enkelte pasienten drøfta. Dei tilsette opplyste i intervju at desse drøftingane er nyttige, men at relevante vurderingar og konklusjonar om oppfølginga av pasienten ikkje alltid vert dokumentert i journal. Ved journalgjennomgang fann vi ikkje slike vurderingar og avgjerder.

I fløymøta, som er kvar månad, er det fast agenda med mellom anna etisk refleksjon, eventuelle utfordringar med enkeltpasientar og avvik som til dømes fall og feilmedisinering. Det vert skrive referat frå desse møta. Det er etasjemøte for fagleiarar kvar veke. Det er ikkje fast agenda på desse møta. 4A har vore tema på nattevaktmøte.

Vedtak etter 4A vert gjort i eit samarbeid mellom avdelingsleiar, lege og fagleiar.

Leiinga si oppfølging
Før tilsynet fekk vi tilsendt styrande dokument for Fantoft omsorgssenter og ei skildring av organiseringa. Vi fekk også utdelt dokumentasjon under tilsynet. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for 4A.

Kommunen har avvikssystem som er kjent for dei tilsette. Det går fram av referata frå fløymøte og det vert sagt i intervju, at avvika vert følgd opp av leiinga. Den som har meldt avviket får tilbakemelding. Det vert sett i verk tiltak for å unngå at tilsvarande skal skje igjen. Det går fram av den skriftlege rutinen for 4A at helsepersonell skal skrive avvik dersom rutinen ikkje vert følgd. Ved gjennomgang av avvik og i intervju får vi opplyst at det ikkje er meldt avvik på området 4A i avvikssystema. Dei tilsette gir i intervju uttrykk for at dei er usikre på kva som er å rekne som avvik på 4A-område og eventuelle avvik på dette området vert derfor ikkje meldt. 

I intervju fekk vi opplyst at leiinga ved Fantoft omsorgssenter ikkje   systematisk følgjer med på om helsehjelpa på dette området kan svikte.

Det er utarbeidd plan for internundervisning for våren 2019 der kapittel 4A er eitt av tema. Det var også tema i undervisninga i 2018. Sjukeheimslegen bidreg i undervisninga. Dei nytilsette vert tildelt fadder og det ligg føre skriftlege rutinar, introduksjonshefte og sjekkliste til bruk i opplæringa.

Den nytilsette må kvittere på gjennomført opplæring. Vi fekk ikkje opplysningar om at leiinga har system for å følge med på om det som er formidla i opplæringa om 4A er forstått og om praksis er i tråd med det som står i dei skriftlege rutinane.

I intervju fekk vi opplyst at helsepersonell ikkje alltid dokumenterer nødvendige og relevante opplysningar i pasientjournalen. Betre dokumentasjon vart trekt fram som eit område for forbetring av dei som var intervjua. Dei tilsette er kjende med dei skriftlege rutinane for dokumentasjon i pasientjournal og er blitt minna på dokumentasjonsplikta av leiinga. Sjukeheimen brukar journalsystema GBD og Profil og det ligg føre skriftlege rutinar for bruk av desse.

Motstand
Dei tilsette opplyste under intervju at dei var kjende med regelverket i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, og Fantoft omsorgssenters interne rutinar, men at dei hadde utilstrekkeleg kunnskap om kva regleverket betyr for praksis. Når helsepersonell observerer at pasienten gjer motstand mot helsehjelp vert dette tatt opp på tavlemøte. Dersom helsepersonell er usikre på eller ueinige om pasienten gjer motstand, vart det opplyst i intervju at sjukepleiar vert kontakta for vurdering av pasienten. Det gjekk fram av intervjua at helsepersonellet hadde ulik forståing av kva som er å rekne som motstand, kva som kan reknast for tvang og når dei kan nytte tvang. Det var kjend for dei tilsette at dei hadde ulike vurderingar og tolkingar av regelverket. Ved journalgjennomgang fann vi døme på at motstand var dokumentert, men det var ikkje alltid dokumentert korleis pasienten gjorde motstand og om det var forsøkt med tillitsskapande tiltak.

Av intervju gjekk det fram at nokre tilsette hadde ein oppfatning av at det ikkje var lov til å bruke tvang, og at det derfor kunne skje at pasientar som gjorde motstand ikkje fekk nødvendig helsehjelp, medan andre i tilsvarande situasjon vurderte at det var nødvendig å nytte tvang. Tvang kunne då verte nytta, men utan at det vart gjort vurderingar i tråd med kapittel 4A. Denne tvangsbruken vert ikkje alltid rapportert og dokumentert.

Samtykkekompetanse
Det er utarbeidd skriftlege rutinar for vurdering av samtykkekompetanse. Det er lagt til sjukeheimslegen og avdelingssjukepleiar å vurdere og dokumentere samtykkekompetansen, men anna autorisert helsepersonell skal medverke til å innhente opplysningar om pasienten. Dette er kjend for dei tilsette. Samtykkekompetansen vert mellom anna vurdert ved legemiddelgjennomgang og i samband med at det vert gjort vedtak etter 4A. Ved vår gjennomgang av journalar frå siste halvåret før tilsynet fann vi at det i 17 journalar var dokumentert at pasienten hadde gjort motstand mot helsehjelp, nokre av dei fleire gonger. I 4 av desse journalane fann vi at samtykkekompetansen var vurdert når pasienten gjorde motstand mot helsehjelpa.

Tillitsskapande tiltak
Dei tilsette opplyste i intervju at dei er kjende med rutinane for bruk av tillitsskapande tiltak. Informasjon om interesser og kva pasienten likar vert innhenta frå pårørande. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp var det gjennomgåande i intervjua at helsepersonell alltid prøver med tillitsskapande tiltak før det eventuelt vert nytta tvang. Det vart gitt fleire døme på kva tillitsskapande tiltak som var forsøkt. Helsepersonell opplyste at dei ofte lukkast med å gjennomføre helsehjelpa utan bruk av tvang, og at dei ønskte å bruke minst mogeleg tvang.

Kva tillitsskapande tiltak som fører fram vert diskutert på tavlemøte. I intervju vart det opplyst at språkbarrierar kan gjere det utfordrande å kommunisere- og samarbeide med pasienten om tillitsskapande tiltak.

Rutinen og praksis er at helsepersonell skal dokumentere tillitsskapande tiltak i pasientjournalen. Ved vår gjennomgang av journalar fann vi at når bruk av tillitsskapande tiltak var dokumentert, var det ikkje alltid dokumentert om dei tillitsskapande tiltaka førte fram og korleis helsehjelpa vart gitt. 

Helsefagleg vurdering
Det er kjend for dei tilsette at det er lege, sjukepleiar, vernepleiar eller tannlege som skal gjere dei helsefaglege vurderingane av om helsehjelpa skal bli gitt med tvang, avhengig av helsehjelpa dei skal gi. Dette følgjer og av den skriftlege rutinen. Helsefagleg vurdering er gjort for alle pasientar som har vedtak etter 4A.

Døra til skjerma eining har kodelås. I intervju vart det gitt døme på pasientar som ikkje får forlate avdelinga sjølv om de gir uttrykk for at dei ønskjer det, som ikkje vil pusse tenner og som ikkje vil ha hjelp til stell. Dette fann vi også ved journalgjennomgang. I desse tilfella var det ikkje alltid dokumentert om helsepersonellet hadde gjort ei helsefagleg vurdering av om helsehjelpa var nødvendig eller om samtykkekompetansen til pasienten vart vurdert i tråd med kap. 4A. Vi fekk opplyst i intervju at det ikkje alltid er praksis for å gjere slike vurderingar når pasientar gjer motstand mot helsehjelpa.

Tal vedtak
Fantoft omsorgssenter har frå januar 2019 til dato for tilsynet sendt oss kopi av tre vedtak etter kapittel 4A. I 2018 fekk vi kopi av fem vedtak.

Oppsummering av funn etter journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom 25 journalar for siste halvåret før tilsynet frå fløyene der tilsynet vart gjennomført.

Ved vår gjennomgang fann vi det dokumentert at 20 av 25 pasientar hadde kognitiv svikt.  Det var dokumentert motstand mot helsehjelpa hos 17 av dei 25 pasientane. For dei 17 pasientane som gjorde motstand, fann vi at samtykkekompetansevurdering var gjort hos 4 pasientar. I 11 av dei 17 journalane der pasienten hadde gjort motstand mot helsehjelp, var det dokumentert forsøk på tillitsskapande tiltak for å unngå å gi helsehjelpa med tvang. Det var gjort helsefagleg vurdering av om helsehjelpa skulle bli gitt med tvang hos 4 av dei 17 pasientane som gjorde motstand.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk fire tilbakemeldingar.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet, for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette. Formålet med kapittel 4A er å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge unødig bruk av tvang. Dette stiller krav til at helsepersonellet kjenner til reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis. Einingsleiar har ansvar for å følgje opp dette på den enkelte sjukeheimen.

Leiinga har gitt tilsette opplæring om regelverket i kapittel 4A. Institusjonen har skriftlege rutinar for 4A og for korleis praksis skal vere. Dei tilsette var kjende med rutinane, men gav og til kjenne at opplæringa ikkje var tilstrekkeleg.

Etter vår vurdering er forståinga av kva reglane i kapittel 4A betyr for praksis, mangelfull. Når leiinga ikkje har sikra at dei tilsette har ei tilnærma lik oppfatning av kva som er å rekne som motstand og som tvang, vert det avhengig av oppfatninga til det enkelte helsepersonell kva vurdering som vert gjort, og om pasienten vert følgd opp i tråd med krava i kapittel 4A.

Ved ulik oppfatning av kva motstand mot helsehjelp er, kan det føre til at pasientar faktisk gjer motstand, utan at dette vert avdekka. Dette kan medføre at helsehjelpa då vert gitt med tvang, utan at det er gjort vurderingar i tråd med 4A.

Dersom motstand mot helsehjelp ikkje vert identifisert, kan det medføre at pasientens samtykke-kompetanse ikkje vert vurdert. Dette  aukar risikoen for at helsehjelp vert gitt med tvang til pasientar med samtykkekompetanse.

Når enkelte helsepersonell meiner at det ikkje er lov å gi helsehjelp med tvang, kan konsekvensen vere at pasientar utan samtykkekompetanse som gjer motstand, ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi finn det sannsynleggjort at pasientar til tider gjer motstand mot helsehjelpa og at det vert nytta tvang ved fleire tilfelle enn det som er dokumentert i pasientjournalen. Vurderingar og avgjerder om den enkelte pasienten vert ikkje alltid dokumentert i pasientjournalen. Dette kan medføre at nødvendige og relevante opplysingar som skal bidra til at pasienten får forsvarlege og trygge helsetenester, ikkje er tilgjengelege for dei som skal følgje opp pasienten.

Dei tilsette er kjende med avvikssystemet, men det er uklårt kva dei skal melde som avvik frå reglane i kapittel 4A. Når tilsette har ulik forståing av kva som er motstand og kva som er tvang, innverkar dette også på kva som blir oppfatta som brot på etablerte rutinar og kva som vert meldt som avvik på 4A. Ein konsekvens av dette er at leiinga ikkje får informasjon om feil og manglar ved praksis gjennom meldingar i avvikssystemet.

Funn ved undersøkinga tilseier at leiinga ikkje har gitt nødvendig opplæring og heller ikkje følgjer med på at rutinar og prosedyrar for førebygging av og rett bruk av tvang vert følgde. Dette er brot på krav i pasient- og brukarrettslova og krav til styring og systematisk forbetring.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Bergen kommune Fantoft omsorgssenter sikrar ikkje at motstand vert identifisert, at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

  • Dette er brot på Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og
    kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi vi greie for kva vi legg til grunn at kommunen skal gjere for å rette opp lovbrotet, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert sikra. 

Vi ber Bergen kommune Fantoft omsorgssenter om å gjere ei vurdering av kva som har medverka til lovbrotet. De treng ikkje sende denne vurderinga til oss. Deretter ber vi om at de sender oss ein plan med konkrete tiltak for kva de vil gjere for å rette opp lovbrotet og korleis. Planen må vise tidspunkt for iverksetting av tiltaka, kven som er ansvarleg for gjennomføringa og korleis og kva tid de vil følgje med på at dei iverksette tiltaka fungerer over tid.

Frist for tilbakemelding til oss er 16.12.2019.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
revisjonsleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Kopi:

Fantoft omsorgssenter att. einingsleiar Tony Bettina Søndergaard (e-post)

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 06.03.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Fantoft omsorgssenter fløy 1.1, fløy 2.1 og fløy 3.1.

Fylkesmannen innleia tilsynet med eit informasjonsmøte 08.05.2019. Funn som blei gjort under tilsynet vart presentert på eit oppsummeringsmøte 09.05.2019.

Vi har gått gjennom dokumenta vi fekk tilsendt på førehand, og som vi fekk utdelt under tilsynet.

Følgjande dokumenta vart gjennomgått:

  • Internundervisning vår 2019 Pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 3. 4. og 4A
  • Rutine for bruk av tvang, lokal prosedyre Kap. 4A - lokal
  • Referat fra Fløymøte 2.1, 04.02, 01.04. og 30.04
  • Skjema for tvangsbruk (delt ut under tilsynet)
  • Fantoft omsorgssenter beboeroversikt 1. etg.
  • Introduksjonshefte Etat for alders og sykehjem
  • Sjekkliste for nyansatt
  • Velkommen til Fantoft Omsorgssenter Sykehjemmet
  • Stillingsbeskrivelse:
    • natt
    • assistent/pleiemedhjelper/lærlinger/helsefagelever/helsefagstudenter
    • helsefagarbeider
    • sykepleier
    • fagleder
    • avdelingsleder
    • sykepleiefaglig konsulent
    • enhetsleder
  • Organsisasjonskart Fantoft omsorgssenter
  • Oversikt over tilsette ved dei aktuelle fløyane og administrasjon
  • Nyansatt sykepleier/vernepleier, sjekkliste til bruk for fadder
  • Nyansatt sjekkliste for bruk til leder
  • Nyansatt helsefagarbeider sjekkliste til bruk for fadder
  • Nyansatt assistent sjekkliste til bruk for fadder
  • Plan for internundervisning 2015, 2016, 2017, 2018 og 2019
  • Heimesida til Bergen kommune og Fantoft omsorgssenter
  • Det vart gjennomgått 25 journalar for pasientar som var innlagt på fløyane der tilsynet var gjennomført

Revisjonsleiar fekk omvising ved Fantoft omsorgssenter, sjukeheimen, og fekk mellom anna sjå Pasientsikkerhetstavlene.

I tabellen under er det ein oversikt over dei som vart intervjua, og deltakarane på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Vestland deltok:

  • seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor 
  • rådgjevar, Katarina Aarsnes, revisor
  • rådgjevar, Mariken Wedervang, observatør
  • seniorrådgjevar, Beate Tollefsen, revisjonsleiar