Helsetilsynet

Tema: Helsehjelp gitt etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gloppen kommune, Gloppen omsorgssenter 30. og 31. oktober 2019. Vi undersøkte om leiinga i kommunen sørgjer for at helsetenester med tvang til personar utan samtykkekompetanse vert utført i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dette var eit av tilsyna Fylkesmannen i Vestland har planlagt for 2019.

Fylkesmannens konklusjon:
Gloppen kommune Gloppen omsorgssenter sikrar ikkje at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

Vi ber om at de sender oss ein plan for korleis de vil rette opp lovbrotet, innan 03.04.2020. Det går fram av rapportens kapittel 6 kva denne planen skal innehalde.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om leiinga i kommunen har lagt til rette for at pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang, i samsvar med pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Pasient- og brukarrettslova kapittel 4A gir heimel til å kunne gi nødvendig somatisk helsehjelp med tvang til pasientar som ikkje forstår konsekvensane av å motsette seg helsehjelpa. Nødvendig helsehjelp gitt med tvang er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av vurderingar, avgjerder og gjennomføring av helsehjelp med tvang, kan vere store for pasienten. Feil kan føre til at det vert utøvd ulovleg tvang eller at pasienten ikkje får nødvendig helsehjelp.

Vi har spesielt undersøkt om:

  • pasientens motstand mot helsehjelp vert fanga opp
  • pasientens samtykkekompetanse vert vurdert
  • tillitsskapande tiltak vert forsøkt før nødvendig helsehjelp vert gitt med tvang
  • helsefaglege vurderingar vert gjort før den aktuelle helsehjelpa kan bli gitt med tvang

Tilsynet var avgrensa til å gjelde pasientar i sjukeheim.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Tilsyn inneber at Fylkesmannen kontrollerer om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande lover og forskrifter. Nedanfor er ei oversikt over lovgrunnlag og krava som vart lagt til grunn i tilsynet:

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Pasientjournalloven
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette skal inngå som ein del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Krava i forskrifta §§ 6 til 9 er minimumskrav.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet og for korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krava i helse- og omsorgslovgjevinga.

Kravet til omfang og innhald i styringssystemet og kravet til dokumentasjon, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha nødvendig omfang. Den skriftlege dokumentasjonen skal bidra til at praksis er i samsvar med føringar som er gitt og at lovpålagte krav vert oppfylte. Ved særleg risikofylte oppgåver og oppgåver som sjeldan vert utførte er det større krav til skriftlege rutinar. Rutinane skal vere oppdaterte og kjende for helsepersonellet i verksemda.

Krav til dokumentasjon
Journalen er ein reiskap for helsepersonellet for å sikre at pasienten får forsvarleg helsehjelp. Journalen skal også gi tilsynsmyndigheiter og andre instansar mogelegheit for å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Helsepersonell skal dokumentere nødvendige og relevante opplysningar, jf. pasientjournalforskrifta § 4.

Nødvendig helsehjelp
Pasientar har rett til nødvendige helsetenester frå kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 2-1a andre ledd. Kommunen har plikt til å gi nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c.

Forsvarleg helsehjelp
Helsehjelpa skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er leiinga i kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i sitt innhald og omfang. For å oppfylle kravet til forsvarleg teneste må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve helsehjelpa på ein forsvarleg måte. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning, at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Det skal også vere tilrettelagt for samarbeid med anna relevant helsepersonell.

Samtykke til helsehjelp
Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelp, jf. pasient- og brukarrettslova § 4 -1. Dersom pasienten er vurdert til å vere samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens avgjerd om å ikkje ta imot helsehjelpa. Helsepersonell må i slike tilfelle forsikre seg om at pasienten har fått tilstrekkeleg informasjon om kva konsekvensar det kan få å takke nei.

Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse og ikkje gjer motstand, vil det vere pasient- og brukarrettslova kapittel 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelpa.

Det er først når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og gjer motstand mot helsehjelpa at helsepersonell må vurdere om vilkåra for å kunne gi helsehjelp med tvang med heimel i 4A, er oppfylt.

For å kunne gi nødvendig helsehjelp med tvang må helsepersonell gjere ei forsvarleg vurdering av pasientens samtykkekompetanse opp mot den konkrete helsehjelpa. Krava er gitt i pasient- og brukarrettslova § 4-3. Det er helsepersonellet som yter helsehjelpa som skal avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Den som er ansvarleg for helsehjelpa skal eventuelt gjere vedtak om tvang etter kapittel 4A.

Leiinga i kommunen skal sørge for at tilsette får nødvendig opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Det skal vere avklart og kjent kven som har mynde til å avgjere om pasienten har samtykkekompetanse. Sjå nærare omtale om dette i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 og kommentar til pasient- og brukarrettslova § 4-3.

Helsepersonell skal legge fram avgjerda om manglande samtykkekompetanse for pasienten og pårørande, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-3, fjerde ledd. Dersom pasienten ikkje har pårørande, skal anna kvalifisert helsepersonell bli førelagt avgjerda. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse og vurderingar og observasjonar som ligg til grunn for denne, skal gå fram av pasientjournalen.

Motstand mot helsehjelp
Pasientar kan uttrykke motstand ulikt. Motstand kan kome til uttrykk både munnleg og fysisk, til dømes ved blikk, fysisk utagering, tilbaketrekking eller ved å snu seg vekk. Det vert stilt krav til helsepersonell for å kunne tolke eventuell motstand hos pasienten. Leiinga skal sørge for at helsepersonell får opplæring i å avdekke motstand, og gjere dei kjent med rutinane for korleis dei skal følgje opp motstand. Oppfølging av motstand handlar mellom anna om å vurdere behovet for helsehjelp, om at motstanden vert rapportert til leiar og om samarbeid med til dømes pårørande og sjukeheimslege. Helsepersonell skal dokumentere motstand og oppfølginga av denne i pasientjournalen.

Tillitsskapande tiltak
Sjølv om pasienten set seg imot helsehjelpa og helsepersonell vurderer at pasienten ikkje har samtykkekompetanse, skal tillitsskapande tiltak vere prøvd før helsehjelpa kan bli gitt med tvang, med mindre dette er openbert formålslaust, jf. pasient- og brukarrettslova § 4A-3. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang. Leiinga må sørge for at helsepersonell har høve til å bli godt kjent med pasienten, har tid til å kartlegge årsakene til motstanden og til å prøve ut forskjellige tillitsskapande tiltak. Helsepersonell skal ha fått opplæring i kva tillitsskapande tiltak inneber. Verksemda skal ha rutinar for arbeidet med tillitsskapande tiltak. Tillitsskapande tiltak som er prøvd og effekten av desse skal gå fram av pasientjournalen.

Helsefaglege vurderingar
Etter pasient- og brukarrettslova 4A-3 kan helsepersonell berre gi helsehjelp med tvang dersom manglande helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade hos pasienten. Helsepersonellet må gjere ei vurdering av kva konsekvensar det kan få for pasienten dersom helsehjelpa ikkje vert gjennomført. Det er også eit krav om at helsehjelpa må vere nødvendig for å unngå vesentleg helseskade og at dei negative verknadane av tvangstiltaket får for pasienten vert vega opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa.

Når alle vurderingane ovanfor er gjort, skal helsepersonell gjere ei heilskapleg vurdering av om helsehjelpa klårt er det beste for pasienten. I denne vurderinga må pasientens grad av motstand kome fram, og om det er grunn til å tru at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen i nær framtid. Når pasienten gjer motstand mot helsehjelp, ligg terskelen for å gi helsehjelpa mot pasientens vilje høgt. Helsepersonell må dokumentere vurderingar og konklusjonar i pasientjournalen slik at dei er tilgjengelege og kan verte etterprøvd.

4A – vedtak
Dersom pasienten openbart ikkje kan samtykke og tillitsskapande tiltak ikkje fører fram eller er openbart formålslause, må følgjande vilkår vere oppfylt før helsehjelpa kan bli gitt med tvang:

  • å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade
  • helsehjelpa er nødvendig
  • tvangen står i forhold til behovet for helsehjelp
  • ei heilskapleg vurdering av at helsehjelpa er den klårt beste løysinga for pasienten

Det må vere avklart og kjent kven som har mynde til å gjere vurderingane og kven som kan gjere vedtak om tvungen helsehjelp etter 4A. Ved tvang som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten skal helsepersonell gjere vedtak i samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Det er leiar for dei enkelte einingane sitt ansvar å sørge for at tilsette får opplæring og nødvendig kjennskap til regelverket og kva dette betyr for praksis i den daglege kontakten med pasientane. Leiinga skal sørge for at det er utarbeidd rutinar og skal følgje med på at dei vert etterlevd i praksis. Einingsleiar skal også legge til rette for samarbeid mellom legar, leiarar og anna helsepersonell og for rapportering og dokumentasjon.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Gloppen kommune har om lag 5800 innbyggarar. Gloppen omsorgssenter er organisert under kommunalsjef helse- og omsorg i Gloppen kommune.

Organisering av tenestene
Gloppen omsorgssenter er delt i to etasjer. I fyrste etasje ligg skjerma eining med åtte langtidsplassar for pasientar med demens, og eining for korttidsopphald, rehabilitering og avlasting med tolv plassar. I tillegg er det to KAD-plassar (kommunalt akutt døgntilbod). I andre etasje ligg ei avdeling med omsorgsbustader. Dette tilsynet var retta mot einingane i fyrste etasje.

Det er tilsett ein einingsleiar som har ansvar for heile fyrste etasje. Ved skjerma eining er det tilsett sjukepleiar 1 som også er fagansvarleg ved denne eininga. Ved eining for korttidsopphald, rehabilitering og avlastning er det tilsett sjukepleiar 1. Det er og tilsett ein fagutviklingssjukepleiar. Det er ikkje utarbeida stillingsomtalar for stillingane, med unntak av einingsleiar. Det er peika ut primærkontakt for kvar av pasientane.

Det er tilsett to sjukeheimslegar ved omsorgssenteret. Dei kjem ein dag kvar i løpet av veka.

Ved skjerma eining er det innført pasienttryggleikstavle. Den viser mellom anna risikoområde for den einskilde pasient og kva helsepersonell spesielt skal følgje opp. Dei tilsette har gruppemøte der dei tek opp utfordringar omkring pasientar. På eining for korttidsopphald, rehabilitering og avlasting har dei tverrfaglege møte ein gong i veka der dei kan diskutere dei einskilde pasientane. Dette vert også gjort i rapport og ved legevisitt. Ved begge einingane hentar dei informasjon frå pårørande om nye pasientar på eit skjema, og på skjerma eining har dei også innkomstsamtale med dei pårørande.

Styring
Før tilsynet fekk vi tilsendt organiseringa ved Gloppen omsorgssenter og ei skildring av praksis for området 4A. Det er ikkje skriftlege rutinar for området 4A.

Kommunen har avvikssystem som er kjent for dei tilsette. Tilsette gjer i intervju utrykk for at dei er kjend med at dei kan melde avvik på området 4A, men fleire er usikre på kva som er å rekne som avvik på dette området. Melde avvik vert følgt opp, og dei tilsette får tilbakemelding på e-post eller på personalmøte om kva som vert gjort.

I intervju fekk vi opplyst at einingsleiar følger med på kva som skjer på området 4A ved å vere med på rapportar, vere lett tilgjengeleg for spørsmål, og følgje med på kva som vert dokumentert i journal. Helse- og omsorgssjefen snakkar med einingsleiar på telefon ein gong i veka, og dei har samtalar kring einskilde brukarar og drøfter kring avgjersler om bruk av kapittel 4 A. Det kjem fram at leiinga ved Gloppen omsorgssenter ikkje systematisk følgjer med på kvar det kan vere risiko for at helsehjelpa på området 4A kan svikte.

Det er ikkje internundervisning ved omsorgssenteret der 4A er tema. Nytilsette må gå gjennom ei sjekkliste ved opplæring, men 4A er ikkje ein del av denne lista, og dei får ingen systematisk opplæring i området 4A.

Motstand
I intervjua fekk vi vite at helsepersonell er kjent med at dei har ansvar for å avdekke motstand mot helsehjelp. Helsepersonell er også kjent med at motstand kan verte uttrykt forskjellig, og dette reflekterer dei rundt mellom anna på tavlemøte, i rapport og i gruppemøte. I intervjua kom det fram at det er tilnærma lik oppfatning av kva som vert tolka som motstand og kva helsepersonellet meiner er tvang. Det er også klart for dei tilsette at dei skal melde observasjonar om motstand til sjukepleiar og lege. Motstand mot helsehjelp vert dokumentert i pasientjournalen, dette fann vi fleire døme på ved journalgjennomgang.

Samtykke til helsehjelp
Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for vurdering av samtykkekompetanse ved omsorgssenteret. I den skriftleg framstillinga av praksis på området 4A, kjem det ikkje fram når helsepersonell skal vurdere samtykkekompetanse, eller kven som skal gjere det. Sjølv om nokre helsepersonell kjende til at dei skulle vurdere samtykkekompetanse ved gjenteken motstand mot helsehjelp, fekk vi gjennom intervju vite at det var uklart for fleire når dei skal vurdere samtykkekompetanse, kvifor dei skal gjere det og kven som skal gjere det. I journal fann vi fleire døme på pasientar som gjentekne gongar gav uttrykk for at dei ville heim, utan at det var spor i journal av at samtykkekompetansen var vurdert.

Tillitsskapande tiltak
Dei tilsette opplyste i intervju at dei er kjend med at dei alltid skal prøve med tillitsskapande tiltak før det eventuelt vert nytta tvang. Om det vert avdekka teikn på motstand, lagar helsepersonell ein plan for tillitsskapande arbeid. Planen vert nedfelt i ein pleieplan i journalsystemet Profil, og dei tilsette utvekslar opplysningar om kva tiltak dei kan nytte ved rapport og på tavlemøte. Dei tillitsskapande tiltaka vert fortløpande evaluert, til dømes ved gruppemøte, og pleieplanen vert då oppdatert.

Helsefaglege vurderingar
I den skriftlege skildringa av praksis, går det fram at kven som blir rekna for å vere kvalifisert til å gjere helsefaglege vurderingar, blir vurdert i det einskilde tilfellet. Det står vidare at innan medisinske og odontologiske vurderingar er lege og tannlege ansvarleg. Innan pleie/omsorg og tilbakehald i avdeling er sjukepleiar, hjelpepleiar og vernepleiar ansvarleg. I intervju kom det fram at denne praksisen ikkje var tilstrekkeleg kjend blant dei tilsette. Fleire helsepersonell kjende til vilkåra for at helsehjelp kan bli gitt med tvang, men det var uklart for dei kven som hadde ansvar for å gjere dei helsefaglege vurderingane, kva vurderingar dei einskilde yrkesgruppene kunne gjere, og kven som kunne gjere vedtak etter 4A.

4A-vedtak
Gloppen omsorgssenter har ikkje sendt oss kopi av vedtak etter kapittel 4A i 2019.

Oppsummering av funn etter journalgjennomgang
Vi gjekk gjennom 16 journalar for siste halvåret før tilsynet. Ingen pasientar hadde vedtak etter 4A. I ni journalar var det dokumentert at pasienten hadde kognitiv svikt. Det var dokumentert motstand mot helsehjelp hos åtte pasientar. For dei åtte pasientane som gjorde motstand, fann vi at samtykkekompetansevurdering var gjort hos ein pasient. I dei åtte journalane der gjekk fram at pasienten hadde gjort motstand mot helsehjelp, var det dokumentert forsøk på tillitsskapande tiltak for å unngå å gi helsehjelpa med tvang hos alle. Det var gjort helsefagleg vurdering av om helsehjelpa skulle bli gitt med tvang hos to av dei åtte pasientane som gjorde motstand.

I forkant av tilsynet vart det sendt brev til pasientar og pårørande på avdelinga med tilbod om å komme med innspel til tilsynstema. Vi fekk ingen tilbakemeldingar som var relevante for tilsynstema.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til systematisk leiing og styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Formålet med 4A om å gi nødvendig somatisk helsehjelp og førebygge og redusere bruk av unødig tvang stiller store krav til at helsepersonellet kjenner reglane som gjeld og kva desse betyr i praksis.

Undersøkingane våre viser at dei tilsette ved Gloppen omsorgssenter ikkje har fått tilstrekkelege opplæring om regelverket og rutinar for 4A. Sjølv om helsepersonell i intervjua skildra praksis tilnærma likt når det gjeld å avdekke og rapportere om motstand, og dei er kjende med kravet om og i stor grad nyttar tillitsskapande tiltak ved motstand, er det uklart for dei når dei skal vurdere samtykkekompetanse, kvifor dei skal gjere det og kven som skal gjere det. Det er også uklart for dei tilsette kven som har ansvar for å gjere helsefaglege vurderingar, og kva vurderingar dei einskilde yrkesgruppene kan gjere. Det er heller ikkje klart for dei tilsette kven som kan gjere vedtak etter 4A.

Einingsleiar følger med på helsepersonellet sin praksis, deltek i refleksjonar og diskusjonar som gjeld enkeltpasientar, og gjer stikkprøver i journal, men har ikkje sørga for at det er utarbeidd rutinar på området 4A som er kjende og vert etterlevde. Det er vår vurdering av leiinga ikkje sikrar at det er gjeldande retningsliner eller ein praksis som er kjend og vert følgd, slik at pasientar utan samtykkekompetanse, som motset seg helsehjelp, kan få nødvendig somatisk helsehjelp utan unødig bruk av tvang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Gloppen kommune Gloppen omsorgssenter sikrar ikkje at samtykkekompetansen vert vurdert og at helsefaglege vurderingar vert gjort hos pasientar som motset seg helsehjelp.

Dette er brot på Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar kommunen skal gjere for å rette opp lovbrotet

Vi ber Gloppen kommune Gloppen sjukeheim om å gjere ei vurdering av kva som har medverka til lovbrotet. De treng ikkje sende denne vurderinga til oss. Deretter ber vi om at de sender oss ein plan med konkrete tiltak for kva de vil gjere for å rette opp lovbrotet og korleis. Planen må vise tidspunkt for iverksetting av tiltaka, kven som er ansvarleg for gjennomføringa og korleis og når de vil undersøke om dei iverksette tiltaka har fungert over tid.

Frist for tilbakemelding til oss er 03.04.2020.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Beate Tollefsen
revisjonsleiar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 01.07.2019. Tilsynet vart gjennomført ved Gloppen omsorgssenter.

Fylkesmannen innleia tilsynet med eit informasjonsmøte 30.10.2019. Funn som vart gjort under tilsynet vart presentert på oppsummeringsmøtet 31.10.2019.

Vi har gått gjennom dokument vi fekk tilsendt på førehand, og dokument vi fekk utdelt under tilsynet. 

Desse dokumenta vart gjennomgått:

  • Organisasjonskart Gloppen kommune
  • Dokument 4A (Praksis)
  • Organisering og stillingsheimlar for Gloppen omsorgssenter 1. etasje
  • Stillingsomtale einingsleiar institusjon
  • Informasjon om journalsystemet Profil og dokumentasjon
  • Referat frå sjukepleiemøte og personalmøte

Vi gjekk gjennom 16 journalar for pasientar i 1. etasje ved Gloppen omsorgssenter.

Revisjonsleiar fekk omvising i Gloppen omsorgssenter.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • Seinorrådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar
  • Seinorrådgjevar Astrid Tveit, revisor
  • Assisterande fylkeslege Ingunn Erichsen, revisor