Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Kvinnherad kommune frå 03.10.2018 til 04.10.2018. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga. Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er eitt av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn dette året.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Kommunen sikrar ikkje at identifisering og oppfølging av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarane i heimetenestene vert utført på ein systematisk måte.

Dette er brot på:

Helse og omsorgstenestelova § 4-1, jf. § 4-2

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9 jfr. § 5

Kvalitetforskrifta § 3.

Svikt i styringa fører til at manglar ved verksemdas ernæringsarbeid ikkje vert retta opp. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid.

Fylkesmannen ventar at kommunen innan 15. januar 2020 utarbeider ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet, og at ny praksis er evaluert og retta opp innan 01. juli 2020.

1. Tilsynets tema og omfang

6. >

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet vart avgrensa til to tema: kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
  • oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring.

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
  • samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister).

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester (heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til tenestemottakarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem). Verksemda til fastlegane eller spesialisthelsetenesta, gjennomføringa av ernæringsbehandling, enkeltgrupper sine spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikkje omfatta av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggande behov
Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at dei som får helse- og omsorgstenester frå kommunen får dekka sine grunnleggande behov. Grunnleggande behov er i forskrifta mellom anna fysiologiske behov som tilstrekkeleg ernæring (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskrifta § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis og er heilt sentrale ved vurdering av kva som vil vere forsvarlege tenester, jf. kravet om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tenestemottakarar vert kartlagde for ernæringsmessig risiko ved oppstart av teneste/vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad, eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultat frå kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell.

Tenestemottakar sin ernæringsstatus skal identifiserast. Dei som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen må fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiing, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling
Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr mellom anna at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Kommunen må ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av dei tilsette.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk kan føre til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får i seg tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling hjå fastlegen.

Legemiddelhandtering
Verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg. Dersom verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning, jf. § 3 i forskrifta. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, gje skriftlege avgjerder om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddel-handtering. Verksemdleiar skal sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for systematisk gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Forsvarleg legemiddelhandtering og oppfølging av tenestemottakarar er ofte avhengig av samarbeid mellom heimesjukepleie og fastlege. Både sjukepleiar i heimetenesta og fastlege har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgåver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tenestemottakar får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens bruk av legemiddel som er rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 5.

Dokumentasjon og journalføring
Kommunen skal sørge for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gjev helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta §§ 4-8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journalen skal førast løpande, og gje ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderinger, avgjerder og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve verksemda si forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørge for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gje dei nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgstenestelovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9 skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av ei forsvarleg heimeteneste:

  • leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette i heimetenesta har nødvendig fagleg kompetanse
  • leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for førebygging og behandling av underernæring og legemiddelhandtering
  • kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
  • leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeid systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Helse- og omsorgstenestene i Kvinnherad kommune er frå 01.01.2017 organisert i sektor omsorg, helse og sosial. Sektorleiar har det overordna ansvaret for tenestene. Sektoren er delt i 14 einingar. Fem av einingane yter heimetenester. Heimesjukepleie og praktisk bistand er lagt til einingane Heimetenester Nord og Heimetenester Sør. Einingane vert leia av einingsleiarar som har administrativt, fagleg og økonomisk ansvar for tenestene, også systemansvar for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Heimetenester Nord er delt i tre grupper, og Heimetenester Sør er delt i fire grupper. Gruppene vert leia av kvar sin avdelingsleiar som har det daglege og faglege ansvaret for personalet og tenesteytinga. Avdelingsleiar har også ansvaret for sakshandsaming og tildeling av tenester som gruppa yter. Det er ikkje utarbeidd skriftlege stillingsomtaler eller funksjonsskildringar for leiarstillingane etter omorganiseringa av tenestene i 2017. Heimetenestene har i periodar mangla personell med sjukepleiarkompetanse, og har nytta vikarbyrå.

Kommunen har teke i bruk elektronisk styringssystem Compilo. Verksemda er i gang med å legge inn rutinar og prosedyrar i dette systemet. Det er utarbeidd opplæringsplan for nytilsette i sektor omsorg, helse og sosial. VAR- sjukepleieprosedyrar vert også nytta. Kommunen brukar elektronisk journal Visma Profil. Legemiddel vert administrert med multidose i tillegg til dosettar. Kommunen har ikkje kommunal ordning med matombringing. Ein del brukarar har privat avtale om middagslevering av frivillige frå privat verksemd.

Kommunen har tenesteavtaler med Helse Fonna HF om mellom anna samarbeid og samhandling ved innlegging i- og utskriving av pasientar frå sjukehus. Stord sjukehus er lokalsjukehus for innbyggjarane i Kvinnherad. Kommunen har eiga legevaktordning.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
Kommunen har utarbeidd ny prosedyre for kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko der føremålet er å identifisere personar som er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Prosedyren var oppretta 11.07.2019 og sist endra 19.09.2019. Prosedyren viser mellom anna til Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring.

Det går fram av prosedyren at helsepersonell i heimetenesta skal kartlegge og vurdere ernæringsmessig risiko og underernæring hjå alle tenestemottakarar. Kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko skal utførast når pasient/brukar får vedtak om teneste, eller ved oppstart av teneste. Deretter kvar månad eller etter anna frekvens dersom det er fagleg grunn til det. MNA-kartleggingsskjema skal brukast ved kartlegginga. Funn frå kartlegginga skal dokumenterast i journal under «plan og rapport», området ernæring og tiltaket behandling/ observasjon. Vekt og høgde skal registrerast under «målingar». Iplos-data om ernæring skal fyllast ut.

Det vart opplyst at den nye ernæringsprosedyren gjeld, og at sektoren har sett i gang arbeidet med å ta den i bruk. Det er ikkje lagt plan for opplæring om tema ernæring eller korleis den nye rutinen skal implementerast i dei ulike einingane. Ansvaret for opplæring, og for at prosedyren og nytt kartleggingsverktøy vert teken i bruk er lagt til avdelingsleiarane.

Dei tilsette var kjende med at det var utarbeidd ny prosedyre og at rutinane var endra. Det vart opplyst at einingane er i startfasen med å ta i bruk prosedyren. Den eine eininga har kartlagt nokre brukarar med MNA-kartleggingsskjema. Den andre eininga har ikkje teke i bruk MNA-skjema. Heimetenester nord samlar utfylte MNA-skjema i perm for seinare scanning av skjema i journal og/eller i påvente av anna løysing. Resultat frå kartlegginga er ikkje ført inn i journal på alle som er kartlagde. Det kom fram døme på pasientar som var i ernæringsmessig risiko som først var fanga opp etter kartlegging med bruk av MNA-skjema.

Det vart opplyst at avdelingsleiar kartlegg nye brukarar ved søknad om tenester. Ved denne kartlegginga vert det nytta Iplos-skjema. Opplysningane vert dokumentert i journal. Ernæringsstatus vert ikkje kartlagt systematisk som del av Iplos-kartlegginga.

Det vart opplyst at det vert teke vektkontroll kvar månad på nokre av tenestemottakarane. Andre får målt vekta si sjeldnare. Brukaranes eiga vekt vert nytta ved vektkontrollen. Helsepersonellet kan også ha med vekt. Målingane vert dokumenterte i journal under «skjema» eller «målingar». Det vert også dokumentert i journal om det er tenestas eller brukars vekt som vert nytta. Det vert ikkje teke vektkontroll utan brukars samtykke.

Avdelingsleiar fører opp vektkontroll på arbeidslistene. Dei intervjua opplyste at vektmålingar ikkje alltid vert gjennomført slik som planlagt. Det var uklart for dei tilsette kven som hadde ansvaret for å vurdere og eventuelt følgje opp avvikande vektmålingar. Dei tilsette har ikkje fått opplæring om kva dei skal observere eller rapportere om når det gjeld ernæringssituasjonen til brukarane.

Ernæring har tidlegare ikkje vore tema i einingane si internundervisning. I heimetenester Nord er nye rutinar om ernæring teke opp på møte i avdelinga, og bruk av MNA-skjema er gjennomgått med dei tilsette. Ernæringstema er sett opp på plan for internundervisning. Heimetenester Sør har ikkje hatt opplæring om ny rutine eller bruk av MNA-skjema. Sektorleiar og einingsleiarane var kjende med at ny prosedyre ikkje var teken i bruk.

Dei intervjua opplyste om at avvik vert melde i Profil eller Compilo. Nokre avvik vert melde begge stader. Det vert ikkje skrive avvik som handlar om svikt knytt til ernæring eller ernæringssituasjonen til brukarane.

Journalgjennomgangen synte at det var dokumentert ein eller fleire vektkontrollar i 23 av 39 journalar. Vektmålingane var dokumentert under «skjema» eller under «målingar». Det var også dokumentert kven si vekt som var nytta. Nokre journalar inneheld opplysningar om høgde og BMI. I 7 av 39 journalar var det registrert om ernæringsstatus var kartlagt under Iplos-opplysningar. Journalgjennomgangen synte spor av opplysningar frå MNA-skjema. 4 av 39 journalar inneheld «ernæringsjournal», eit skjema med opplysningar om ernæringsstatus.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring
I følgje kommunens prosedyre skal det utarbeidast ernæringsplan ved ernæringsmessig risiko eller ved underernæring. Planen skal innehalde ernæringsstatus, ernæringsbehov, tiltak, mål og plan for evaluering. Evalueringa skal tidfestast. Tenesta skal bruke mat og drikkeliste. Dokumentet «Ernæringsplan» under området ernæring i «plan og rapport» skal fyllast ut i journalen. Skjema vekt, høgde og KMI skal brukast.

Det vart opplyst at alle pleiarane har ansvar for å dokumentere fortløpande om pasientens tilstand og utførte tiltak. Alle har også ansvar for å rapportere om og ta opp pasientens problemstillingar med avdelingsleiar eller ansvarleg sjukepleiar ut frå eigne observasjonar. Problemstillingane, behovet for hjelp og aktuelle tiltak vert drøfta fortløpande i arbeidsgruppa. Det vart også opplyst at det i praksis vert nytta mykje munnleg rapportering og overføring av informasjon.

Avdelingsleiar tek avgjerd om kva tiltak som skal iverksettast. Pasientens problemstilling og individuelle tiltak vert dokumentert i journal. Det vert skrive vedtak om hjelp til ernæring. Ved behov konfererer avdelingsleiar eller anna sjukepleiar med fastlege via elektroniske meldingar (plo-meldingar). Forslag til tiltak vert også teke opp med pasienten og/eller pårørande.

Avdelingsleiar fører tiltaka på arbeidsliste. Observasjonar og den daglege utføringa av hjelp til mat og måltid vert fortløpande dokumentert i journal. Det vart opplyst at det ikkje vert utarbeidd ernæringsplan for tenestemottakarane eller tidfesta dato for evaluering av tiltak.

Journalgjennomgangen stadfesta opplysningane. Det var utarbeidd ernæringsplan i ein av 39 journalar. Journalgjennomgangen synte få spor av evaluering av tiltaka. I nokre journalar var det dokumentert opplysningar på eige skjema som synte fleire og oftare vektmålingar. Journalgjennomgangen synte enkelte spor av at spørsmål som handla om pasientens ernæringssituasjon var teke opp med fastlegen i e-melding.

Det vart opplyst- og oversikt over avvik viste at det ikkje er praksis med å melde avvik om hendingar knytt til oppfølging av ernæringssituasjonen. Det vart også opplyst at det er underrapportering av avvik.

Leiinga har ikkje vurdert risiko og sårbarheit i tenestene knytt til arbeidet med å førebyggje og behandle underernæring. Leiinga er kjende med at praksis knytt til identifisering og oppfølging av personar med ernæringsutfordringar ikkje har vore utført på ein systematisk måte og i samsvar med nasjonale retningslinjer, og at nye rutinar for oppfølging av pasientar i ernæringsmessig risiko og underernærte ikkje er implementerte.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk
Kommunen har tenesteavtaler med Helse Fonna HF om samarbeid ved innlegging i- og utskriving av pasientar frå sjukehus. Avtalene omfattar mellom anna elektronisk meldingsutveksling av opplysninger om legemiddelbehandling og medikamentliste.

Kommunen har utarbeidd skriftlege retningslinjer for legemiddelhandsaming. I følgje retningslinjene er einingsleiar ansvarleg for at legemiddelhandsaminga er forsvarleg utført og i samsvar med regelverket. Einingsleiar skal utføre risikoanalyse ein til to gonger per år. Kommunen har farmasøyt som fagleg rådgjevar.

Endringar av legemiddel skal skje skriftleg via elektroniske meldingar i Profil. Avdelingsleiar har ansvar for at fastlegen får beskjed via e-melding ved legemiddelendringar utført av andre legar/ sjukehus. Dersom sjukepleiar/vernepleiar i heimetenesta får informasjon om endring frå andre enn fastlegen, må dei ta kontakt med fastlegen for å sikre at brukar får rett legemiddel og be om elektronisk oppdatert legemiddelliste. Sjukepleiar/vernepleiar fører legemiddel på legemiddelkortet i Profil. Endringa skal kontrollerast av anna sjukepleiar/vernepleiar, og det skal skrivast ut ny legemiddelliste.

Det vart opplyst at ved elektroniske meldingar / epikrise frå sjukehus eller meldingar frå legevakt vert medisinkortet i Profil oppdatert og endra i samsvar med legemiddelendringane i e-meldingane/ epikrise. Endringane vert dobbeltkontrollert av anna sjukepleiar. Deretter vert spørsmål om- eller opplysningar om endringane sende i e-melding til fastlege for stadfesting. Ny utskrift av oppdatert medisinkort vert teke ut, ein kopi til mappe i medisinrom og ein kopi til brukarperm. Fastlege sender så kopi av rett legemiddelliste i e-melding. Det kom fram at dette er praksis i den eine eininga. Den andre eininga sender ikkje alltid oppdatert medisinkort til fastlegen. Dette vart forklart med at fastlege også får epikrise frå sjukehus.

Verksemda har rutinar for å melde avvik knytt til administrasjon av legemiddel. Legemiddelavvik vert ført i pasientens journal og/eller melde i styringssystemet Compilo. Næraste leiar følgjer opp avvika, og dei vert også tekne opp og drøfta i gruppemøte.

Journalgjennomgangen viste at pasientane hadde kvart sitt medisinkort med dobbelsignatur av sjukepleiar. Journalgjennomgangen viste at det vart nytta elektroniske meldingar til og frå fastlege med utveksling av opplysningar om endringar i legemiddelbehandlinga og spørsmål og svar knytt til dette.

Synfaringa på heimetenester Nord sitt medisinrom synte permar med kopi av legemiddellister, ein perm for multidose og ein perm for legemiddel i dosett.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)
I følgje verksemdas retningslinjer for legemiddelhandsaming har avdelingsleiar ansvar for at heimetenesta samstemmer legemiddelliste med fastlege kvart halvår og vurderer behov for legemiddelgjennomgang i samarbeid med fastlege. Legemiddelkortet skal sendast til fastlegen for samstemming minst to gonger per år. Ved innlegging i sjukehus skal utskrift av legemiddelkortet i Profil følgje med pasienten, og det skal sendast e-melding til sjukehuset.

I intervjua vart det opplyst at sjukepleiarane sender opplysningar og spørsmål i e-melding til fastlege om legemiddelbehandlinga og endringar i denne, reseptbestilling og spørsmål om endringar i multidose. Det vert også sendt elektroniske meldingar med mellom anna legemiddelopplysningar til spesialisthelsetenesta ved innlegging i sjukehus. Avdelingsleiar eller andre sjukepleiarar sender legemiddelliste til fastlege med spørsmål om samstemming og legemiddelgjennomgang ved behov/kvart halvår. Det gjekk også fram at samarbeidet med fastlegane fungerer godt.

Journalgjennomgangen viste e-meldingar med legemiddelopplysningar som var sendt til fastlege med spørsmål om legens gjennomgang.

Verksemdas retningslinjer for legemiddelhandtering er evaluert februar 2019. Det vart opplyst at avviksmeldingar som gjeld legemiddelhandteringa vert fortløpande handsama og følgt opp av avdelingsleiar. Avvika vert teke opp og drøfta med personalet i gruppemøter. Leiinga er kjende med, og dei tilsette opplyste at det er ei underrapportering av uhell og nesteuhell som gjeld legemiddelhandtering.

Av 40 spurde svara 15 tenestemottakarar på Fylkesmannens kartlegging i forkant av tilsynet. Alle som svara fekk hjelp til å administrere legemiddel, og alle var nøgde eller delvis nøgde med hjelpa dei fekk.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å ivareta dette. Det er eit leiaransvar å sørge for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Kvinnherad kommune ved sektorleiar styrer heimetenesta i linje gjennom einingsleiarar og avdelingsleiarar. Tilsynet har avdekt manglar ved styringa. Manglane gjev etter vår vurdering risiko for at det kan oppstå svikt i heimetenestas identifisering- og oppfølging av tenestemottakarar med ernæringsutfordringar.

Kommunens tiltak for å førebygge og behandle underernæring
Heimetenesta har ikkje teke i bruk nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Praksis i heimetenesta er ikkje i tråd med kommunen sine styrande dokument eller krav i helselovgjevinga. Eigen prosedyre vert ikkje følgd. Leiinga har vore kjend med at ernæringsarbeidet ikkje har vore i samsvar med nasjonale faglege retningslinjer utan at det har vorte sett inn korrigerande eller kompenserande tiltak. Uklare rutinar for implementering av nye nasjonale retningslinjer / rettleiarar og mangel på systematisk opplæring av tilsette medfører risiko for svikt og uforsvarleg verksemd. Bruk av tilsette utan helsefagleg kompetanse og bruk av vikarar i periodar aukar risikoen ytterlegare.

At tenestemottakaranes ernæringsstatus ikkje vert kartlagt på ein systematisk måte ved tildeling eller oppstart av tenester fører til fare for at tenestemottakarar i risikogruppa ikkje vert identifiserte tidleg nok. Målretta oppfølging og tilpassa tiltak kan i slike tilfelle kome for seint i gang.

Praksis med mykje munnleg rapportering og informasjonsoverføring, manglande avklaring med- og usikkerheit hjå personalet om kven som har ansvar for oppfølginga av den enkelte og lite systematisk planlegging og evaluering av igangsette tiltak aukar risikoen for at endringar i ernæringsstatus og behovet for endringar i hjelpetiltak ikkje vert fanga opp. Når oppfølginga av brukarar i ernæringsrisiko eller underernærte ikkje vert gjort på ein systematisk måte kan det medføre at endringar i helsetilstanden ikkje vert fanga opp tidsnok og at tenestemottakaren ikkje får forsvarleg hjelp til rett tid.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukaranes legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken
Kommunen har skriftlege retningslinjer for legemiddelhandsaminga som mellom anna handlar om fordeling av ansvar og oppgåver knytt til fortløpande oppdatering av legemiddellister i pasientjournal, jamleg samstemming av legemiddellister og samarbeid og samhandling med fastlege, legevakt og spesialisthelsetenesta om pasientanes legemiddelbehandling.

Fylkesmannen vurderer at arbeidet i det vesentlege vert utført i samsvar med kommunens retningslinjer og av helsepersonell med nødvendig kompetanse. Vi meiner likevel at legemiddelhandsaminga er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikkje alltid er godkjent og kvalitetsikra av fastlege. Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddelliste som ikkje er godkjent av fastlege gjev auka risiko for at pasienten kan få feil legemiddelbehandling.

Tiltak som multidose, sjukepleiars dobbelkontroll, låg terskel for å kontakte fastlege via e-meldingar, mykje bruk av e-meldingar og godt samarbeid med fastlegane reduserer denne risikoen. Heimetenesta har rutinar for å melde avvik om uønska hendingar i legemiddelhandteringa, og dei avvika som vert melde vert følgt opp av leiar og brukt i styringa av tenesta. Kommunen sine retningslinjer for legemiddelhandtering vert evaluert og gjennomgått med jamne mellomrom. Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkeleg for å sikre forsvarleg oppdatering og samstemming av legemiddellister.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

  • Kommunen sikrar ikkje at identifisering og oppfølging av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarane i heimetenestene vert utført på ein systematisk måte.

    Dette er brot på:
    Helse og omsorgstenestelova §4-1, jf. § 4-2
    Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9 jfr. § 5
    Kvalitetforskrifta § 3

Svikt i styringa fører til at manglar ved verksemdas ernæringsarbeid ikkje vert retta opp. Manglande systematisk ernæringsarbeid kan føre til at tenestemottakarar med ernæringsproblem ikkje får nødvendig undersøking, behandling og oppfølging til rett tid.

6. Oppfølging av påpeikte lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at kommunen skal gjere for å rette opp påpeikte lovbrot.

Fylkesmannen ber kommunen gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet, og innan 15. januar 2020 utarbeide og oversende ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet. Planen bør innehalde:

  • mål for forbetringsarbeidet
  • kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette lovbrotet
  • korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka vert sett i verk
  • korleis leiinga vil gjennomgå og evaluere om tiltaka fungerer slik som planlagt etter at dei har verka ei stund
  • kommunens eigne fristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

Lovbrotet må vere retta opp innan 01. juli 2020. Fylkesmannen vil følgje opp arbeidet i dialog med kommunen til lovbrotet er retta opp.

Med helsing

Helga Arianson</
fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 24.06.2019.

Opplysningar vi hadde bedd om vart motteke 29.07.2019, 30.08.2019, 02.09.2019 og 20.09.2019.

Program vart sendt til kommunen 09.09.2019. Korrigert program vart sendt ut 24.09.2019.

I forkant av tilsynet vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Eit enkelt spørjeskjema vart sendt ut til 40 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet. Vi fekk 15 svar.

Under tilsynsbesøket 02.10.2019 var vi på synfaring ved medisinrommet til heimetenesta sone Nord sine kontor på Rosendalstunet. Vi såg mellom anna gjennom permar med utskrifter av brukaranes medisinkort, ein perm for dosettar og ein for multidose.

Tilsynet vart gjennomført ved Rosendalstunet, og innleia med eit kort informasjonsmøte 02.10.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 03.10.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Oversikt over tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
  • Kopi av vedtak med saksutgreiing for 6 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
  • Organisasjonskart for Kvinnherad kommune
  • Årsmelding for 2017
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over tilsette, stillingsstorleik og kompetanse
  • Opplæringsplan for nytilsette i Kvinnherad, sektor helse, omsorg og sosial
  • Oversikt over melde avvik i heimetenestene 01.09.2018 til 01.09.2019
  • Kopi av relevente sakspapir i samband med omorganisering av organisasjonen
  • Funksjonsomtale gruppeleiar (avdelingsleiar) og fagkonsulent
  • Samarbeidsavtaler mellom Helse Fonna HF og Kvinnherad kommune
  • Prosedyre; Ansvar og oppgåvefordeling mellom kommune og sjukehus ved innlegging i og utskriving frå sjukehus
  • Prosedyre; Samhandling ved inn/utskriving frå institusjon m/ sjekklister
  • Retningslinjer for legemiddelhandtering
  • Prosedyre; Kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • Opplæringsplan Visma Profil
  • Prosedyre; Bruk av kartleggingsskjema Iplos
  • Prosedyre; Rapportering og handsaming av avvik i Compilo
  • Kvalitetsarbeid i Sektor omsorg, helse og sosial 2019. Utarbeiding, revisjon og godkjenning av prosedyrar

Vi har gjort stikkprøvar i 39 journalar til tenestemottakarar som får hjelp til ernæring og/eller administrasjon av legemiddel.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • seniorrådgjevar, Anne Marthe Sæle, Fylkesmannen i Vestland, revisor
  • fylkeslege, Jacob Andersen, Fylkesmannen i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar