Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Tysnes kommune 26.03.2019 og 27.03.2019. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at barneverntenesta sitt arbeid med meldingar og undersøkingar som gjeld mistanke om vald og overgrep vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Tysnes kommune har ikkje sikra at meldingar som gjeld mistanke om vald og overgrep fullt ut blir handtert

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-2, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Tysnes kommune har ikkje sikra at undersøkingar der saka gjeld mistanke om vald og overgrep blir handtert

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-3, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Tysnes kommune sikrar ikkje barnets medverknad i undersøkingar som gjeld mistanke om vald og overgrep

    Dette er brot på: Barnevernlova § 1-6, jamfør barnevernlova § 1-4.

Vurdering av kommunen si styring av barneverntenesta sitt arbeid med saker som gjeld mistanke om vald og overgrep

Tilsynet har avdekt gjennomgåande svikt i tenesta sine kjerneoppgåver. Leiinga har ikkje sett i verk tiltak for å syte for at meldingar som gjeld mistanke om vald og overgrep blir handtert slik at barn vert sikra hjelp. Leiinga har heller ikkje sørga for at undersøkingar vert gjennomført systematisk nok slik at alvoret i meldinga vert avklart. Nokre saker vert liggjande for lenge utan at barneverntenesta gjer nødvendig arbeid fordi tenesta ventar på at politiet skal gjennomføre avhøyr. Det vert ikkje gjort systematiske risikovurderingar i sakene. Tenesta har mykje informasjon i sakene, men leiinga sikrar ikkje at informasjonen vert analysert og vurdert forsvarleg undervegs og før saka vert konkludert. Det er ikkje sett i verk systematiske tiltak for å gjennomgå kvaliteten på tenestene frå overordna nivå i kommunen. Leiinga har starta arbeidet med å rette opp svikten.

Vi ber om tilbakemelding om kva tiltak kommunen vil iverksette for å rette opp i grunnlaget for avvika innan 1. september 2019.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynet omfatta kommunen sitt arbeid med meldingar og undersøkingar i saker som gjeld mistanke om vald og overgrep. Føremålet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom si styring og leiing sikrar at meldingar og undersøkingar med mistanke om vald og overgrep blir forsvarleg handtert. Ein vesentleg del av dette, er om kommunen sikrar barn si rett til medverknad i sakene.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal barnevernteneste etter barnevernlova § 2-3 b.

Eit tilsyn er ein kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen skal driva forsvarleg
Det følger av barnevernlova § 1-4 at tenester og tiltak etter denne lova skal vere forsvarlege. Forsvarleg verksemd inneber å følgje lovkrav og faglege normer. Kva som er forsvarleg verksemd må avgjerast konkret i kvart tilfelle ut i frå anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap.

Kommunen skal gjennom styring sørge for at tenesta følgjer lovkrav, jamfør barnevernlova § 2-1 og forskrift om internkontroll (styring og leiing). Kommunen må kunne godtgjere korleis dei gjennom sin styring sørgjer for at lovkrav vert følgde.

Vurdering av melding
Det går fram av barnevernlova § 4-2 at barneverntenesta har plikt til å gjennomgå meldingar innan ei veke for å vurdere om dei skal undersøke saka nærmare. I alvorlege saker må tenesta likevel vurdere meldinga straks. Viss ei melding gjeld bekymring for seksuelle overgrep og/eller vald, skal barneverntenesta alltid gjere ei vurdering av om barnet er trygt. Om tenesta meiner at barnet ikkje er trygt, har tenesta plikt til å ta stilling til korleis barnet kan sikrast mot videre vald og overgrep.

Gjennomføring av undersøking
Krav til undersøking går fram av § 4-3 der det mellom anna går fram at barnevernstenesta skal undersøke så grundig som saka krev. Barneverntenesta må med utgangspunkt i bekymringsmeldinga undersøke saka godt nok til å kunne ta stilling til om barnet får forsvarleg omsorg. Barneverntenesta må kartlegge korleis foreldra og barnet fungerer, og kva som er barnet sine behov. I kartlegginga av foreldra, må barneverntenesta ta stilling til kva risikofaktorar som ligg føre. Om nødvendig må dei innhente opplysningar frå andre instansar. Når det er nødvendig av omsyn til barnet si sikkerheit, kan tenesta innhente opplysningar utan foreldra sin kjennskap. Barnet er ei sentral kjelde til informasjon i ei undersøking, og mellom anna derfor må tenesta innhente informasjon frå barnet.

Medverknad frå barn
Barnet har rett til å medverke, jamfør barnevernlova § 1-6 som er ny frå juli 2018. Som unnatak kan det vere at barnevernstenesta ikkje har grunn for å snakke med barnet. I så tilfelle må dette grunngjevast. Frå juli 2018 går dette fram av barnevernlova § 6-3 a.

Dokumentasjon
Barneverntenesta må dokumentere opplysningar i sak i samsvar med krav til god forvaltningsskikk.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Tysnes kommune har barneverntenesta som del av oppvekstavdelinga, med kommunalsjef for oppvekst som leiar. Barnevernleiar er også leiar for eining for barn og familie, avgrensa til administrativt ansvar for helsestasjon og psykisk helse for barn og unge. Som barnevernleiar har ho både det faglege og administrative ansvaret for tenesta.

Barneverntenesta består av barnevernleiar, to saksbehandlarar og ein tiltaksarbeidar. Dei to saksbehandlarane gjennomfører undersøkingar og har ansvar for oppfølging av saker med tiltak. Tiltaksarbeidaren arbeider på oppdrag, og har ansvar for mellom anna rettleiing i familiar.

Tenesta har skriftlege rutinar for sentrale område av det tilsynet gjeld, som mottak av meldingar, gjennomføring av undersøking, handtering av saker som gjeld vald og overgrep og hasteflyttingar.

Under tilsynet kom det fram at tenesta har starta arbeidet med endringar og forbetring i saksbehandlinga i 2019. Det var likevel for tidleg å kunne slå fast at endringane var implementerte i tenesta.

Meldingar

Mottak av meldingar
Den enkelte saksbehandlar har ansvar for å vurdere om bekymringsmelding dei mottek kan vente eller må handterast der og då fordi det hastar. Alle meldingar skal tas opp i barnevernsmøtet kvar måndag slik at barnevernleiar er kjend med dei. Det er barnevernleiar som har ansvaret for å vurdera meldingar. Dette følgjer òg av skriftleg rutine for handtering av bekymringsmeldingar. I leiars fråvær, har sakshandsamar mynde til å avgjere om meldinga skal leggjast vekk eller undersøkjast. Også dette går fram av den skriftlege rutinen. Av den skriftlege rutinen går det vidare fram at saksbehandlar ved registrering av meldinga skal skrive si vurdering av meldinga. Det er barnevernleiaren som har ansvar for at vurderingar vert dokumenterte. Det er ikkje etablert ein felles praksis for å dokumentere meldingsvurderinga. Vi fann i vår gjennomgang av 16 saker berre to saker der vurderinga av innhaldet i meldinga var skriftleggjort. Intervjua bekrefta at denne praksisen ikkje er etablert fullt ut.

Informasjon i undersøking eller tiltak som gir grunn til bekymring
Det følgjer av skriftleg rutine om behandling av meldingar som gjeld uro for at born er utsett for vald og overgrep, at saksbehandlar har ansvar for å ta stilling til om informasjon vedkommande mottek i løpet av ei undersøking gir grunnlag for å endre undersøkinga. Det går vidare fram at dersom barnevernstenesta mottar nye alvorlege bekymringar i saker der eit barn har hjelpetiltak, skal sakshandsamar alltid vurdere om det er grunnlag for ny undersøking. I intervju fekk vi vite at dersom slik bekymring blir rekna som bekymringsmelding, må den vurderast av barnevernleiar. Ved gjennomgang av enkeltsaker fann vi fleire eksempel på bekymringsfull informasjon som ikkje var handtert som ei melding, heller ikkje med omsyn til tidsfrist. Dette gjaldt både informasjon motteke i undersøking og i saker med tiltak. Intervjua bekrefta at det ikkje var ein etablert praksis at slik informasjon blei handtert som ei melding som gav grunnlag for å endre undersøkinga.

Informasjon om søsken
Når tenesta gjennom informasjon om eitt barn blir bekymra for søsken, har saksbehandlar ansvar for straks å vurdere om bekymringa også gjeld søsken. Ved gjennomgang av enkeltsaker fann vi to tilfelle der bekymring først var meldt meir enn ein månad seinare. Vi fekk bekrefta i intervju at det ikkje er ein etablert praksis at saksbehandlar vurderer om dei også skal undersøka søsken sine omsorgstilhøve.

Særleg om øvste leiing sin kontroll
Kommunalsjefen har gjennom si styring og kontroll ikkje avdekt desse manglane ved barnevernstenesta sitt arbeid med meldingar. Kommunen har ikkje etablert ein struktur for å følgje med på handteringa av meldingar i barnevernstenesta. Til dømes er det ikkje tatt stilling til kva forhold barnevernleiaren skal melde til kommunalsjefen om arbeidet med meldingar.

Undersøkingar

Vurdering av sikkerheit
Det er ikkje etablert ein felles praksis for å foreta sikkerheitsvurderingar av barnet sin situasjon ved mistanke om vald eller overgrep. Det går fram av den skriftlege rutinen at den som mottek ei melding har ansvar for å gjere ei risikovurdering av barnet sin sikkerheit. Det går vidare frem av rutinen at vurderinga av barnets sikkerheit skal gå fram av den skriftlege vurderinga av meldinga. Vi fann i vår gjennomgang av saker ingen eksempel på at slike vurderingar var dokumenterte. Det er heller ikkje etablert ein felles praksis for å gjere vurderingar av barnet si sikkerheit når undersøkinga krev det, til dømes når barnet har vore til avhøyr på barnehuset. Gjennom intervju vart det bekrefta at felles praksis for sikkerheitsvurderingar ikkje ligg føre.

Melding til politi
Ifølgje den skriftlege rutinen, skal saksbehandlaren alltid vurdere om saka skal meldast til politiet ved uro for om eit barn er utsett for ei straffbar handling. Vurderinga av om det skal meldast til politiet skal knytast til konsekvensane for barnet og opp mot avverjeplikta. Når ei sak blir meldt til politiet, stopper i fleire saker arbeidet med undersøkinga opp mens tenesta venter på barneavhøyr.

Det følgjer av skriftleg rutine at arbeidet skal halde fram, men både gjennom sakene vi undersøkte og intervjua, fekk vi informasjon om at arbeidet stoppa opp og at det ikkje vart gjort ei vurdering av kva dette hadde å seie for barnet.

Plan for undersøkinga
Undersøkingar blir planlagde ved at saksbehandlar sett opp ei plan for undersøkinga der det går fram kven tenesta skal innhente informasjon frå, ofte går dato for møter og heimebesøk òg fram av planen. Det går fram av den skriftlege rutinen at det bør nyttast sjekkliste ved utarbeidinga av planen, for å sikre at ein knyter problemstillingane opp mot innhaldet i meldinga. Sjekklista skulle og sikre framdrift i undersøkinga, og at alt nødvendig arbeid blei utført.

I sakene gjekk det ikkje fram av planen kva undersøkinga skulle avklare, og heller ikkje kva som var formålet med den enkelte samtale og det enkelte heimebesøk. I intervjua gjekk det fram at barnevernsleiar i nokre saker har innspel til undersøkinga, til dømes i barnevernsmøtet og på førespurnad frå saksbehandlar. Men saksbehandlar vurderer i mange saker på eige hand kva informasjon som er nødvendig å innhente. Det er ikkje etablert eit system for at barnevernsleiar følgjer med på at plan for undersøkinga er i tråd med bekymringa i saka.

Vurdering av risikofaktorar
Gjennom intervjua var det klart at det ikkje var ei felles forståing av kva risikofaktorar det generelt er nødvendig å avklare i saker som gjeld vald og overgrep. Dette gjeld både risikofaktorar knytt opp mot barnet og foreldra. Det følgjer av skriftleg rutine at saksbehandlar skal vurdere tryggingsfaktorar opp mot risikofaktorar. Sjølv om tenesta har kartleggingsverktøy, er det ikkje klart for alle kva som skal kartleggjast i sakene og kvifor. Vi fann i saker som gjaldt mistanke om vald og overgrep ikkje dokumentert at risikofaktorar var vurdert. Leiar har ikkje etablert eit system for å følgje med på om slike risikofaktorar for barna vert avklart.

Vurderingar i undersøkinga
I sakene vi gjennomgjekk var det dokumentert at samtaler, heimebesøk og observasjonar vert gjennomført. Saksbehandlar har ansvar for framdrifta, under dette å gjere løpande vurderingar av om nødvendige forhold rundt barnet er avklart og eventuelt kva som må gjerast for å avklare meir. Det er ikkje etablert eit system for at leiar gjer vurderingar saman med saksbehandlar, til dømes gjennom faste stopp-punkt eller liknande. I sakene var det ikkje dokumentert vurderingar undervegs. Det gjekk dermed ikkje fram kva som eventuelt var avklart og kva som måtte undersøkjast vidare. I sakene vi undersøkte, var det ikkje dokumentert at opplysningar om vald og overgrep, var tema i samtalar med barn eller foreldre. I fleire saker var det ikkje dokumentert i sluttrapporten korleis temaet vald og overgrep var blitt kartlagt og vurdert sett opp mot omsorgssituasjonen for barnet.

Særleg om øvste leiing sin kontroll
Kommunalsjefen har ikkje etablert eit system for å følgje med på om undersøkingar vert handtert forsvarleg. Dette gjeld og saker med mistanke om vald og overgrep. Bemanninga i tenesta var ifølgje kommunalsjefen basert på kommunestørrelse. Leiinga kunne likevel ikkje gjere greie for si vurdering

av kva som var lagt vekt på ved vurderinga av organiseringa, som til dømes fordeling av stillingar. Kommunen hadde ikkje ved sin kontroll av tenesta avdekt manglane i saker som gjeld vald og overgrep.

Medverknad

Barneverntenesta har ein fast etablert praksis for å snakke med barn i sakshandsaminga. Dette går òg fram av skriftleg rutine for gjennomføring av undersøking. Tenesta nyttar ein mal for samtaler med barn. Av intervju gjekk det òg fram at tenesta ikkje har rutinar eller system for å vurdere informasjon frå barn opp mot annan informasjon i saka. I sakene vi undersøkte var det heller ikkje dokumentert at tenesta har gjort vurderingar eller vekta informasjonen frå barnet. Det var heller ikkje dokumentert årsaka til at barn ikkje var snakka med først i saka. I sakene vi undersøkte var det ikkje dokumentert at samtalen med barn hadde omhandla vald eller overgrep sjølv om det var bekymringa i saka.

Kommunalsjefen hadde ved sin kontroll av tenesta ikkje avdekt manglane når det gjeld medverknad frå barn.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Meldingar

Mottak av meldingar
Tysnes kommune handterer meldingar som kjem til tenesta løpande, og barnevernleiar følgjer med på at meldingar vert avklart i samsvar med alvoret i saka. Sakshandsamar vurderer meldingar på eige hand eller saman med barnevernleiar. Leiar skal uansett vere kjend med vurdering av meldinga. Vi meiner likevel at kommunen ikkje har sikra at meldingsvurderingane vert dokumentert i samsvar med krav til forsvarleg verksemd. Dette er sårbart fordi leiar ikkje i alle tilfelle kan følgje med på at vurderingane held tilstrekkeleg fagleg kvalitet.

Informasjon i undersøking eller tiltak som gir grunn til bekymring
Det er eit leiaransvar at informasjon tenesta mottek under ei undersøking, eller når tenesta er inne med tiltak, vert handtert som bekymringsmelding når informasjonen gir grunnlag for det. Vi meiner kommunens praksis er sårbar fordi handteringa av slik informasjon er avhengig av om saksbehandlar oppfattar informasjonen som alvorleg. Dersom sakshandsamar ikkje oppfattar informasjonen som alvorleg, vil ikkje leiar nødvendigvis ha moglegheit for å fange dette opp. Leiar har til dømes ikkje faste sjekkpunkt som vert følgt opp i den enkelte sak. Oppfølginga av saker skal skje på møte, men det er opp til saksbehandlar å ta opp spørsmål i den enkelte sak. Dette vil vere sårbart, til dømes ved nytilsettingar. Leiar har ansvar for fleire saksområde enn barnevern, og har av den grunn ikkje moglegheit for å følgje opp saksbehandlarane sitt arbeid med meldingar like tett til ei kvar tid.

Informasjon om søsken
Det er på same måte sårbart at saksbehandlar skal sørge for å hente inn informasjon om søsken når meldinga og saka krev det. Heller ikkje i desse sakene er rutinar eller styringa slik at tenesta fullt ut sikrar at dette faktisk blir handtert slik lova krev.

Særleg om kommunalsjefen sin kontroll
Kommuneleiinga har ikkje tatt stilling til korleis arbeidet med meldingar skal sikre at lovkrav vert følgt. Dei har heller ikkje sikra seg nødvendig kunnskap eller informasjon om korleis dette arbeidet vert handtert i tenesta verken gjennom fast rapportering eller på annan måte.

Vi meiner på denne bakgrunn at Tysnes kommune ikkje har sikra at opplysningar vert handterte som melding når lova krev det. Kommunen har heller ikkje sikra at vurdering av meldingar vert dokumenterte i samsvar med lovkrav.

Gjennomføring av undersøkingar

Vurdering av sikkerheit
Det er sentralt i arbeidet med saker som gjeld vald og overgrep at tenesta til ei kvar tid sikrar barnet mot vidare krenkingar. I dette ligg mellom anna at leiinga må sørge for at tenesta på alle steg i saka gjer ei forsvarleg vurdering av barnet si sikkerheit. Det vil til dømes vere nødvendig å gjere ei ny vurdering av sikkerheita når barn har vore til avhøyr på barnehuset.

Barnevernstenesta har rutine om at saksbehandlar skal gjera sikkerheitsvurderingar, men vi meiner at det likevel ikkje er praksis i tenesta. Både intervjua og gjennomgangen av saker stadfesta at dette ikkje blir gjort systematisk. Vi meiner vidare at tenesta ikkje gjennom styring har sikra at det blir gjort forsvarlege vurderingar av barnet si sikkerheit. Når slike vurderingar ikkje vert nedteikna, er det vanskeleg for leiar å følgje med på om det faktisk vert gjort og korleis dei er vurderte. Styringa sikrar heller ikkje på anna måte at det blir fanga opp om sakshandsamar har gjort ei forsvarleg vurdering av sikkerheita til barnet.

Melding til politi
Det er praksis å la sakene kvile medan dei ventar på at politiet får gjennomført avhøyr av barnet. Den skriftlege rutinen slår derimot fast at arbeidet skal helde fram. Intervjua bekrefta at tenesta skal endre si praksis slik at tenesta held fram sitt arbeid i saka sjølv om saka er meldt til politiet.

Styringstiltaka kommunen har sett i verk har ikkje sikra at arbeidet har vore gjennomført i samsvar med lovkrav.

Plan for undersøkinga
Gjennom grundige vurderingar og planlegging av arbeidet, skal tenesta sikre at undersøkingane blir gjennomført systematisk for å avklare det som er bekymringa i sakene. Det er sentralt at det blir gjort forsvarlege vurderingar ved oppstarten av den enkelte sak slik at saksbehandlaren veit kva som er nødvendig å avklare og på kva måte. Det må vere gjennomtenkt kva samtaler med barn og foreldre skal avklare, og kva saksbehandlar skal ha særleg merksemd på ved heimebesøk. Planane vi fann i sakene inneheldt ikkje denne typen informasjon. Sjølv om leiar er involvert i oppstarten av sakene, er det opp til saksbehandlar å planlegge detaljert, til dømes kva som er formålet med heimebesøk i den enkelte sak. Vi fann ikkje eksempel på saker der plan for undersøkinga var nytta slik rutinen slår fast at den skal nyttast. Intervjua bekrefta at dette ikkje var fast praksis. Slike planar vil hjelpe saksbehandlar å knytte innhaldet i meldinga opp mot dei problemstillingar som må avklarast gjennom undersøkinga. Vi meiner at leiar ikkje følgjer systematisk med på at undersøkingar vert planlagt slik at det som er bekymringa faktisk vert avklart.

Vurdering av risikofaktorar
I saker som gjeld vald og overgrep er det nødvendig å kartleggje risiko- og beskyttelsesfaktorar rundt barnet for å kunne ta stilling til alvoret i bekymringa. Denne kartlegginga må vere systematisk, ofte vil det vere nyttig med kartleggingsverktøy. Sjølv om rutinen i tenesta slår fast at saksbehandlar skal kartlegge dette, gjekk det frem av intervjua at dette ikkje er gjennomført i praksis. Vi fann heller ikkje systematisk kartlegging av risikofaktorar sjølv i saker med eit svært alvorleg innhald.

Vurderingar i undersøkinga
Vi meiner at tenesta sikrar at det var god framdrift i undersøkinga og at informasjon vart innhenta. Både intervjua og gjennomgangen av saker viste at informasjon vart innhenta frå eksterne og familien, og at det vart gjennomført observasjonar, til dømes ved heimebesøk. Vi fann likevel ikkje at tenesta sikra vurdering av informasjonen som vart innhenta. Dette er nødvendig undervegs i undersøkinga, mellom anna for å kunne vurdere om undersøkinga er eigna til å avklare det bekymringa gjeld. Dette arbeidet må vere systematisk, og leiar må sikre at det er forsvarleg. Vi fann likevel at arbeidet ikkje var systematisk, og at det heller ikkje blei følgt opp systematisk. Når slike vurderingar heller ikkje er dokumenterte, vil det vere vanskeleg for leiar å følgje med på om undersøkinga er forsvarleg gjennomført. I sakene var det ikkje dokumentert at sentrale tema i bekymringa, som til dømes vald, var tatt opp i samtaler med barnet og foreldra. Vi meiner at det ikkje er forsvarleg. Krav til forsvarleg teneste inneber at barnevernstenesta kan vise kva informasjon som er innhenta og deira vurdering av informasjonen. Særleg gjennom oppsummeringa av undersøkinga/sluttrapporten synleggjer barnevernstenesta at arbeidet i saka har vore forsvarleg. Av oppsummeringa av undersøkinga må tenesta si analyse av informasjonen gå fram slik at det er mogleg å forstå konklusjonen. Når sakene ikkje inneheld denne typen vurderingar, er det ikkje mogleg å konstatere at konklusjonen i saka er forsvarleg. Det er heller ikkje forsvarleg når det ikkje er dokumentert i sluttrapporten at sentrale tema, som mistanke om vald og overgrep, er avklart. VI fekk heller ikkje informasjon om at tenesta på annan måte har sikra at det blir gjort ei forsvarleg vurdering av informasjonen før konklusjonen i saka.

Særleg om kommunalsjefen sin kontroll
Det er øvste leiing i kommunen som har ansvar for at arbeidet er forsvarleg og at styringa sikrar at lovkrav vert oppfylt. Når kommunalsjefen ikkje har tatt stilling til korleis styringa skal sikre at lovkrav blir følgt, er dette ikkje i samsvar med ansvaret ho har. Det er heller ikkje i samsvar med ansvaret når ho ikkje har sikra seg systematisk informasjon om sentrale deler av barnevernstenesta sitt arbeid. Vi meiner og at leiinga ikkje har sikra ei vurdering av om bemanninga er forsvarleg.

På denne bakgrunn meiner vi at kommunalsjefen i Tysnes kommune ikkje har sikra at arbeidet med undersøkingar av saker med mistanke om vald og overgrep er forsvarleg.

Medverknad

Tenesta snakkar med barn i undersøkinga, og leiar sikrar at dette blir gjort systematisk. Vi meiner likevel at det kan utgjere ei risiko i saker som gjeld mistanke om vald og overgrep at ikkje barn blir snakka med først i undersøkinga. I slike saker er det viktig å sørge for at informasjon frå barnet blir tatt tilstrekkeleg omsyn til i den vidare behandlinga. Det å snakke med barnet først, gir oftast eit anna perspektiv i saka, og det vil kunne sikre at undersøkinga får avklart sentrale spørsmål som er av betydning for barnet. Vi understrekar her at å snakke med barn handlar om å få deira meining om situasjonen, men det handlar like myke om at barna har sentral informasjon om saka. Barnet vil normalt vere den viktigaste kjelda til informasjon i ei barnevernssak. Det kan vere gode grunner for at tenesta ikkje snakkar med barn først, men det bør i tilfelle grunngjevast og dokumenterast. Vi fann ikkje dette og meiner at det ikkje er forsvarleg. Det er heller ikkje forsvarleg når det ikkje går fram av referat frå samtaler med barn om tema har vore vald/overgrep når det er bekymringa i saka. Det er ei alvorleg mangel ved undersøkinga dersom saksbehandlar ikkje har snakka med barnet om eit så sentralt tema. Vi meiner vidare at det ikkje er i samsvar med lova sitt krav til medverknad at tenesta ikkje har gjort ei vurdering av informasjonen frå barnet.

Særleg om øvste leiinga sin kontroll
Vi viser her til det vi har vurdert ovanfor om kommuneleiinga sitt ansvar. Dette gjeld tilsvarande for sikring av barns si medverknad.

Vi meiner på denne bakgrunn at Tysnes kommune ikkje har sikra forsvarleg medverknad frå barn i saker som gjeld vald og overgrep.

5. Fylkesmannens konklusjon

  • Tysnes kommune har ikkje sikra at meldingar der saka gjeld mistanke om vald og overgrep blir handtert fullt ut

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-2, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Tysnes kommune har ikkje sikra at undersøkingar der saka gjeld mistanke om vald og overgrep blir handtert

    Dette er brot på: Barnevernlova § 4-3, jamfør barnevernlova § 1-4.
  • Tysnes kommune sikrar ikkje barnets medverknad i undersøkingar som gjeld vald og overgrep.

    Dette er brot på: Barnevernlova § 1-6, jamfør barnevernlova § 1-4.

Vurdering av kommunen si styring av barneverntenesta sitt arbeid med saker som gjeld mistanke om vald og overgrep

Tilsynet har avdekt gjennomgåande svikt i tenesta sine kjerneoppgåver. Leiinga har ikkje sett i verk tiltak for å syte for at meldingar som gjeld mistanke om vald og overgrep blir handtert slik at barn vert sikra hjelp. Leiinga har heller ikkje sørga for at undersøkingar vert gjennomført systematisk nok slik at alvoret i meldinga vert avklart. Nokre saker vert liggjande for lenge utan at barneverntenesta gjer nødvendig arbeid fordi tenesta ventar på at politiet skal gjennomføre avhøyr. Det vert ikkje gjort systematiske risikovurderingar i sakene. Tenesta har mykje informasjon i sakene, men leiinga sikrar ikkje at informasjonen vert analysert og vurdert forsvarleg undervegs og før saka vert konkludert. Det er ikkje sett i verk systematiske tiltak for å gjennomgå kvaliteten på tenestene frå overordna nivå i kommunen. Leiinga har starta arbeidet med å rette opp svikten.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Hilde Ordemann
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi:

Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0213 Oslo

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet vart sendt 22.01.2019.

Tilsynet vart gjennomført i kommunen, og innleia med eit kort informasjonsmøte 26.03.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 27.03.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart over Tysnes kommune
  • Organisasjonskart over Tysnes kommune, Oppvekst
  • Stillingsomtalar for barnevernleiar og barnevernkonsulentar
  • Rutine for mottak av bekymringsmeldingar
  • Rutine for gjennomføring av undersøking
  • Rutine for hasteflyttingar
  • Rutine for arbeid med vald- og overgrep
  • Risikovurdering
  • Utviklingsplan
  • Resultat etter gjennomgang av internrevisjon pr 11.02.19
  • Liste med oversikt over alle meldingar motteke i perioden 2016 -2018
  • Liste med oversikt over alle meldingar motteke i perioden 2016 -2018
  • Samarbeidsavtale mellom barneverntenesta og skulane i Tysnes kommune
  • Samarbeidsavtale mellom barneverntenesta og barnehagane i Tysnes kommune
  • Samarbeidsavtale mellom Tysnes kommune og Krisesenter Vest
  • Tysnes kommune sin beredskapsplan for å avdekkje vald og seksuelle overgrep

Det vart valt 16 mapper etter følgjande kriteria:

  • Meldingar som gjeld vald og overgrep 2016-2018 som har gått til undersøking

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • Marianne Kjelby, revisor
  • Gunn Randi Bjørnevoll, revisor
  • Hilde Ordemann, revisjonsleiar
  • Jo Kittelsen, Statens Helsetilsyn, observatør