Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Ulvik herad 6. og 7. mai. Vi undersøkte om verksemda sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgs- tenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn i 2019.

Ved tilsynet blei det avdekt følgjande brot på krav i lov og forskrift.

Lovbrot:
Ulvik herad har ikkje gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • Kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • Tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

  • Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
  • Naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særskilt fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 3. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som samanfell med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil sei korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda si eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarleg teneste:

  • Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
  • Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
  • Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef helse og omsorg og fagansvarleg i heimebaserte tenester. Kommunalsjef er overordna fagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Ulvik herad har ansvar for å yte tenester til seks personar med utviklingshemming. Av desse bur fem i eigen bustad og får tenester frå heradet. Tenesta er organisert under koordinerande eining, med eigne ansvarsgrupper rundt fire av tenestemottakarane.

Det vert opplyst i intervju at ikkje alle tenesteytarane har gjennomført opplæring i reglane om helse- og omsorgstenestelova kapittel 9, under dette korleis eventuelle skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar skal dokumenterast. Det kom vidare fram i intervju at tilsette saknar opplæring i reglane om bruk av tvang og makt.

Kompetanseplanen frå 2007 som var oppdatert i 2012 med skriftleg del, er ikkje oppdatert sidan. Opplæringsplan 2019, som vi fekk i samband med tilsynet, viser at det er planlagt opplæring i «tillitsskapande tiltak for å unngå tvang» i oktober 2019, men det ligg ikkje føre skriftleg plan for opplæring i resten av reglane i kapittel 9. Leiinga opplyser at heradet har planlagd å setje inn e- læringskurs om dette tema og eigen oppfølging av dei som gjennomfører kurset, men dette er foreløpig ikkje sett i verk.

Det vert opplyst i intervju at heradet gjennomfører regelmessige møter, både for tilsette i tenesta og eigne ansvarsgruppemøter for dei som har det. Etikk og etiske problemstillingar har vore tema i desse møta. Det kjem vidare fram at eventuell bruk av tvang og makt ikkje er tema på desse møta, men at fleire av dei tilsette vil ta dette opp med næraste leiar dersom det er aktuelt.

Leiinga opplyser at det er faste avdelingsmøter ein dag i veka. Rådmann har møte med sine leiarar kvar 14. dag, der det mellom anna vert rapportert om økonomi og avvik. Heradet har vurdert behov for stillingsomtalar, men har ikkje fått desse på plass.

Det ligg ikkje føre delegasjonsreglement som viser korleis vedtaksmynde etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er delegert, men kommunalsjef opplyser at ansvaret ligg hos henne. Leiinga opplyser vidare at det er usikkert om organisasjonskartet Fylkesmannen fekk tilsendt før tilsynet er det som gjeld per i dag. Kommunalsjef er nyleg tilsett og kjend med ovannemnde.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Innan det området Fylkesmannen har kontrollert har vi ikkje grunnlag for å konkludere med at det vert nytta ulovleg tvang etter reglane i kapittel 9 mot bebuarar med diagnose utviklingshemming i Ulvik herad. Vi har heller ikkje grunnlag for å konkludere med at desse bebuarane ikkje får forsvarlege tenester. Likevel har vi funnet svikt i styringa som gjer at det er risiko for svikt i tenestene til brukarane.

Manglande opplæring og rettleiing for tilsette i tenesta om reglane i kapittel 9, og manglande arena for å systematisk diskutere regelverket, aukar risiko for svikt i tenestene. Når tenesta i stor grad blir gitt ein til ein, er det større risiko for at eventuell bruk av tvang og makt ikkje blir fanga opp, og at den ikkje blir rapportert i tråd med regelverket. Vi meiner at opplæring, samt regelmessig rettleiing og arena for å diskutere problemstillingane er viktig for at tenesteytarane skal vere trygge på at dei veit kva som er tvang og kjenner reglane, samtidig gjer dette det mogeleg for leiinga å kontrollere og eventuelt korrigere tenesta slik at den er i tråd med dei lover og forskrifter som gjeld.

Det vert opplyst at tilsette saknar opplæring. Heradet har ikkje skriftleggjort plan for opplæring i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 og kompetanseplanen frå 2012 er ikkje oppdatert sidan. Leiinga opplyser at heradet planlegg å setje i verk e-læringskurs om dette regelverket og andre lovpålagde tenester, men at dette foreløpig ikkje starta. Vidare går det ikkje fram av heradet sitt delegasjonsreglement korleis vedtaksmynde etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er delegert, og det er usikkert om tilsendt organisasjonskart er det som gjeld.

Vi meiner dette samla viser at Ulvik herad ikkje har gitt dei tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i bruk av tvang og makt, og ikkje har eit styringssystem som sikrar dette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4. Fylkesmannen peiker på følgjande lovbrot:

Lovbrot:
Ulvik herad har ikkje gitt tilsette tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi reie for kva vi forventar at Ulvik herad skal gjere i arbeidet med å rette lovbrota som er påpeika.

Vi ber Ulvik herad om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrota, og innan 01.10.2019 utarbeide og oversende ein plan med nødvendige tiltak for å rette lovbrota. Planen skal innehalde følgjande:

  • Kva tiltak som vil bli gjennomført
  • Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere tiltaka som blir sett i verk
  • Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid
  • Kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Ulvik herad v/ Åshild Sønsteby ULVIK

Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 21.02.2019.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 04.04, 26.04 og 29.04.2019. Program vart sendt ut 30.04.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Ulvik herad, Helse og omsorg, og innleia med eit kort informasjonsmøte 06.05.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 07.05.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansvarsgrupper og tilsette som deltar i desse
  • Oversikt over tenester
  • Oversikt over kven som har ansvar kor
  • Retningslinjer for bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
  • Seks vedtak om helse- og omsorgstenester
  • Opplæringsplan 2019
  • Kompetanseplan frå 2007, oppdatert i 2012 med skriftleg del 20
  • Delegasjonsreglement for Ulvik herad 2016-2019

Ein tenestemottakar vart intervjua i samband med tilsynet.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • seniorrådgjevar, Marta Havre, Fylkesmannen i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Anne Marte Sæle, Fylkesmannen i Vestland, revisor
  • seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar