Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor personar med utviklingshemming i Vik kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vi kommune 12. og 13. september 2019. Vi undersøkte om kommunen sikrar at det vert lag til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Vestland sine planlagde tilsyn i 2019.

Under tilsynet vart det ikkje avdekka brot på krav i lov eller forskrift innanfor det kontrollerte området.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka vert følgt opp i praksis og om naudsynt korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgd

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert utført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrer og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

• Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
• Naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Under tilsynet hadde vi eit særskild fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal vere forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve verksemda si forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har naudsynt kunnskap og kompetanse, og gi naudsynt opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 5. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er naudsynt. Basert på krava ovanfor, må blant annet dette kunne forventast av ei forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har naudsynt fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og vert følgt, og gjer naudsynte korrigerande tiltak når det vert meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Rådmann styrer tenesta i linje til kommunalsjef helse og velferd. Kommunalsjef helse og velferd har det overordna faglege ansvaret for tenestene. Vik kommune gir tenester til ti personar med utviklingshemming. Åtte bur i Bringebærhagen, og tilsynet omfatta desse bebuarane.

Det går fram av stillingsinstruksen for dagleg leiar at fagansvaret og ansvaret for opplæring av dei tilsette ligg hos henne. Dette vart også stadfesta i intervju.

Vik kommune har plan for opplæring i reglane om tvang. Det går fram av planen at det vert heldt kurs med temaet «Rettssikkerheit ved bruk av tvang og makt overfor enkelt personer med psykisk utviklingshemming» for dei tilsette, i regi av Helse Førde, annakvart år. Neste kurs vil vere hausten 2019. Det gjekk fram i intervju at dei tilsette får tilbod om å delta på desse kursa. Nokre tilsette har også gjennomført Mitt Livs ABC kurs, der det inngår ein del om førebygging av bruk av tvang.

Det gjekk vidare fram av intervju at dei tilsette nyleg har fått opplæring i bruk av skjema for bruk av skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar. Dei tilsette opplyste i intervju at det ikkje har vore behov for å bruke skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar, og at det difor ikkje er sendt enkeltmeldingar. Aktuelle skjema og rutine ligg i Compilo og på papir.

Kommunen har tidlegare gjort vedtak om bruk av tvang og makt overfor ein av brukarane. Det vart opplyst i intervju at det på noverande tidspunkt ikkje er behov for planlagt tvang overfor nokon av bebuarane.

Av opplæringsplanen går det fram at det vert gjennomført utvida rapport ein dag i veka, der tema brukarmedverknad og tvang og makt skal diskuterast. Vidare står det at tvang og makt skal takast opp på personalmøta. Det gjekk fram i intervju at utvida rapport er starta opp, og at dei tilsette her diskuterer om ulike tilnærmingar og tiltak er å regne som tvang eller ikkje. Dagleg leiar er til stades på rapporten midt på dagen kvar dag, og held seg slik oppdatert om arbeidet i avdelinga. Det vert også skrive rapport i Gerica, som tilsette kan oppdatere seg på.

Det gjekk fram i intervju at dei tilsette vidareformidlar viktig informasjon til dagleg leiar for tenesta, som igjen vidareformidlar slik informasjon til kommunalsjef. Dagleg leiar og kommunalsjef har faste leiarmøter, og har elles tett dialog på e-post og telefon. Dei har diskutert endringar i brukargruppa, involvert vaksenhabiliteringa, og vurdert at det per no ikkje er behov for bruk av tvang. Dagleg leiar

melder inn behov for kurs, kompetanseheving og vidareutdanning til kommunalsjef som avgjer dette.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er eigna til å ta dette i vare.

Ut frå dei organisatoriske dokumenta vi har fått tilsendt og informasjon frå intervju, vurderer Fylkesmannen at kommunen har eit system for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga.

På bakgrunn av kommunens plan for opplæring av dei tilsette i reglane om tvang og makt, og at vi har fått bekrefta i intervju at planen vert følgt, vurderer vi at kommunen har lagt til rette for systematisk opplæring av dei tilsette i reglane om bruk av tvang.

Under tilsynet høyrde vi om situasjonar/praksis som jamleg må vurderast opp mot reglane i kapittel 9, men som vi på bakgrunn av det vi har høyrt og lest ikkje kan konkludere med er tvangsbruk på noverande tidspunkt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Under tilsynet vart det ikkje avdekka brot på krav i lov eller forskrift innanfor det kontrollerte området.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Anne Marte Sæle
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

VIK KOMMUNE, v/kommunalsjef Marit Johanne Andersen Postboks 134 6891 VIK I SOGN

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 20.06.2019.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 12.07.2019. Program vart sendt ut 23.08.2019, og oppdatert 09.09.2019.

Vi hadde samtaler med to tenestemottakarar i samband med tilsynet.

Tilsynet vart gjennomført ved Vik kommune, i Bringebærhagen bufellesskap, og innleia med eit kort informasjonsmøte 12.09.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 13.09.2019.

Førebels rapport vart sendt kommunen 01.10.2019, med frist for kommentarar 14.10.2019. Vi har ikkje motteke nokon kommentarar.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversendingsbrev for innsendt dokumentasjon for tilsynet
• Delegerings- og stillingsreglement for Vik kommune
• Administrativt delegeringsreglement
• Overordna organisasjonskart
• Organisasjonskart omsorg
• Stillingsforklaring autorisert helsefagarbeidar
• Stillingsforklaring miljøterapeut
• Stillingsforklaring gruppeleiar/avdelingsleiar
• Generell prosedyre for melding av feil og avvik
• Retningslinjer del 2
• Rutinar ved nødssituasjonar
• Plan for opplæring
• Oversikt over tilsette i PU 2019

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Fylkesmannen i Vestland, revisor
seniorrådgjevar, Marta Havre, Fylkesmannen i Vestland, revisor
seniorrådgjevar, Anne Marte Sæle, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleiar