Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd.

Vi har kommet til at du ved å gi legemidler til flere pasienter uten at det er rekvirert av lege og uten å konferere med lege, har gått ut over ditt ansvar og din myndighet som sykepleier. Du har ved dette brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (Fylkesmannen) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder din legemiddelhåndtering som sykepleier ved XXXX sykehjem (arbeidsgiver), herunder at du ved flere tilfeller skal ha administrert legemidler som ikke har vært rekvirert av lege.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å omgjøre tidligere vedtak, eventuelt vurdere om du skal gis en administrativ reaksjon. Du uttalte deg til saken i e-post mottatt XXXX.

Det er opplysninger fra arbeidsgiver med påstand om at du også skal ha blitt oppfattet som «ufin» overfor pasienter. Opplysningene er ikke dokumenterte utover en påstand fra en kollega, og vi har derfor ikke funnet grunnlag for å vurdere dette forholdet ytterligere i saken.

Vi tilskrev XXXX kommune ved XXXX sykehjem ved brev av XXXX. XXXX kommune ga sin uttalelse til saken i brev av XXXX med vedlegg, XXXX. Vi kan opplyse om at vi i brev av i dag har konkludert med at kommunen har brutt plikten til å organisere sin virksomhet forsvarlig ved ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering og gjennom mangelfull oppfølging av rutiner og prosedyrer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 og helsepersonelloven § 16. Kommunen har også brutt plikten til å tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter ved ikke å sikre at ansatte får tilstrekkelig opplæring og oppfølging. Vi har blant annet konkludert med at det foreligger svikt i oppfølgingen av deg som følge av at arbeidsgiver skulle hatt en tettere kontroll og oppfølging av deg på bakgrunn av din begrensede autorisasjon.

Vi innhentet XXXX uttalelse til saken fra din nye arbeidsgiver, XXXX .

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som sykepleier XXXX. Du er født XXXX, og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På de tidspunkt de aktuelle hendelsene fant sted, arbeidet du som sykepleier ved XXXX sykehjem. Etter det opplyste arbeider du i dag XXXX ved XXXX.

Du fikk i Statens helsetilsyns vedtak av XXXX tilbakekalt din autorisasjon som sykepleier. Vi kom til at du var uegnet til å utøve ditt yrke som sykepleier forsvarlig på grunn av XXXX og XXXX i vedtak i XXXX. Etter ny søknad fikk du i vårt vedtak av XXXX begrenset autorisasjon som sykepleier, for arbeid ved XXXX sykehjem. Som vilkår ble det stilt krav til XXXX og rapport hver sjette måned til Statens helsetilsyn fra arbeidsgiver. Du fikk i vårt vedtak XXXX innvilget søknad om opphevelse av begrensningene i din autorisasjon. Som grunnlag for vedtaket viste vi blant annet til rapport av XXXX signert avdelingsleder XXXX ved XXXX sykehjem. XXXX skrev her at du er til å stole på, at du er pliktoppfyllende, ærlig og at du er faglig dyktig. Det ble opplyst at kommunen hadde tilbudt deg fast stilling.

Aktuelle tilsynssak ble opprettet på bakgrunn av bekymringsmelding av XXXX fra XXXX kommune XXXX. Bekymringsmeldingen er sendt med bakgrunn i flere meldinger kommunen mottok XXXX angående ditt virke som sykepleier ved XXXX sykehjem. Vedlagt meldingen fulgte det blant annet referat fra møte med deg XXXX, rapport av XXXX XXXX.

Opplysninger i bekymringsmeldingen fra XXXX kommune

Det er opplyst at du skal ha gitt pasienter beroligende legemidler uten at det er rekvirert av lege og uten at administrering av legemidler er dokumentert.

Kommunen opplyser at det er gjort følgende undesøkelser i saken:

  • gjennomgang av dokumentasjon i legemiddeladministrering
  • gjennomgang av dokumenter i XXXX (elektronisk journal)
  • samtaler med ansatte som har meldt bekymring
  • gjennomgang av opplæring til nytilsatte sykepleiere

Kommunen viser i meldingen til flere konkrete avvik i din legemiddelhåndtering. Videre er det opplyst at det gjennomgående er lite dokumentasjon over at andre tiltak er prøvd ut før legemidler blir brukt, og at det heller ikke er dokumentert observasjoner etter administrering av legemidler, herunder effekten av bruken.

Det ble avholdt møte med deg XXXX og det er fra kommunen opplyst om at du på grunn av sakens omfang ble løst fra arbeidsplikten i tidsrommet fra XXXX.

Kommunen redegjør videre i bekymringsmeldingen for kommunens opplæringsrutiner for nyansatte sykepleiere. Det fremgår at hver nyansatt sykepleier får opplæring i hovedsak på dagtid ved at de går sammen med en sykepleier i minimum tre dager. Det gjøres også individuelle vurderinger av om den nyansatte sykepleieren kan gå alene etter disse tre dagene. Den ansatte selv må også uttale seg om man føler seg trygg nok til å gå selvstendige vakter. I begynnelsen, til de kjenner seg trygge, får de nyansatte sykepleierne forholde seg til én avdeling med syv pasienter. Ved behov for støtte og veiledning kan nyansatte sykepleiere også ringe avdelingssykepleier og/eller fagsykepleier uansett tid på døgnet.

I opplæringen går man gjennom en sjekkliste for ulike rutiner. Alle får boken «En bedre dag med omsorgsfull pleie». Fagsykepleier går gjennom legemiddel-administrering med den enkelte. Fagsykepleier har også en gjennomgang av hver enkelt pasient med den nyansatte. Videre fremgår at de nyansatte får opplæring i sykepleieroppgaver ved legevisitt og en gjennomgang av dokumentasjonsrutiner/bruk av XXXX.

Kommunen har for øvrig lagt ved XXXX skriftlige rutine/ metodebeskrivelse for legemiddelhåndtering. Vi viser til relevante til utdrag fra rutinen:

«. ORDINASJON

Legen skal rekvirere på legemiddelarket i journal, datere og signere.

Dersom ordinering skjer over telefon, skal det stå i journal på anmerkning at dette er for eks. "ifølge dr. Hansen", og legen skal på neste legevisitt signere medisinkort.

Evt.-medisin skal føres opp i rubrikken "Behovsforeskriving". Forbruk føres på eget skjema "Eventuell —Forskrivning gitt". Effekt av gitt evt. Medisin skal føres opp samme skjema.

[..]

. ISTANDGJØRING OG UTDELING.

Istandgjøring og utdeling av legemiddel til pasient skal skje på grunnlag av ordinering gjort av lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett til pasient og i samsvar med virksomhetens skriftlige prosedyrer. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. [..]

. EVENTUELT- MEDIS1N

Eventuelt —medisin omfatter alle legemidler som gis til ikke —fastsatte tidspunkter. Dette kan gis etter skriftlige ordinasjon når beboer angir behov for det eller ansvarlig pleiepersonell vurderer at det er nødvendig.

[..]»

Referat fra møte med arbeidsgiver XXXX

Arbeidsgiver har i møtet redegjort for de forhold som har fremkommet i meldinger angående din virksomhet som sykepleier ved XXXX sykehjem. Referatet er ikke signert av deg.

Når det gjaldt din administrering av legemidler til pasienter oppga du at du enten ikke husket tilfellene, eller at det var faglige vurderinger bak. Du opplyste at du hadde gitt legemidler i tilfeller der pasientene etter din vurdering hadde behov for det. Du viste til at XXXX sykehjem ikke hadde teknisk utstyr som kunne bidra til å roe pasientene på natten, eksempelvis kunne båndspiller ikke brukes på natten. Du opplyste at du ved noen tilfeller kunne være bestemt, for å stoppe utagerende atferd hos pasienter.

Opplysninger i udatert uttalelse fra XXXX

XXXX opplyser om en episode på dagvakt XXXX der du ga en pasient Sobril uten at du hadde vært i kontakt med lege i forkant eller lege hadde rekvirert legemiddelet til pasienten. Sobril ble gitt på grunn av uro og hallusinering. Pasienten var vanskelig å vekke påfølgende dag. Hun opplyste om hendelsen til sykepleieren på dagvakt, XXXX.

Tilleggsopplysninger fra kommunen

Kommunen har i brev av XXXX til Fylkesmannen kommet med tilleggsopplysninger til saken. Kommunen har vist til at avdelingsleder XXXX har vært sykemeldt/borte i forbindelse med ferie, og at fagsykepleier XXXX sammen med XXXX derved er bedt om å gi sine vurderinger i saken.

Vedlagt fulgte nærmere redegjørelse for avvik i din legemiddelhåndtering knyttet til åtte pasienter, samt aktuelle journalnotat, kvitteringsark for gitt behovsrekvirering og skjema for registrering for uttak og beholdning av legemidler i gruppe A og B. Kommunen opplyser at du har signert med initialene «XXXX» når du har signert for legemidler som er gitt i dokumentasjonen.

Her følger en oversikt over legemiddelavvikene:

Pasient XXXX

  • XXXX: Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten en Paralgin forte klokken 00.00. Dette legemiddelet er ikke rekvirert av lege.
  • XXXX Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten en Sobril 10 mg klokken 21.30. Dette legemiddelet er ikke rekvirert av lege.
  • XXXX: Du gir pasienten 2,5 mg Haldol. Legens rekvirering er 1 mg Haldol x 3 ved behov. Du journalfører XXXX: «Urolig natt. Gitt 2,5 mg Haldol I.M. i 04 tiden. Sov 1,5 time på benken i langkorridor. Har omorganisert rommet sitt og tilgriset WC.»
  • XXXX: Du journalfører på kveldsvakt at du får ny rekvirering av Haldol av legevakt og at du har gitt Haldol im til pasienten, men du journalfører ikke hvor mye Haldol pasienten får. Du har ikke kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten Haldol XXXX.
  • XXXX XXXX Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten en Sobril 10 mg. Dette legemiddelet er ikke rekvirert av lege.
  • XXXX: Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten 5 mg Haldol i en og samme dose klokken XXXX. Legens rekvirering er 2,5 mg Haldol som kan gjentas etter en time.
  • XXXX: Du journalfører at du har gitt pasienten 5 mg Haldol I.M klokken XXXX. Legens rekvirering er 2,5 mg Haldol som kan gjentas etter en time. Du skriver blant annet at pasienten har «Sterk uro, forsterket av medpasients uro. Forsøkt avledet uten hell». Du har ikke kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten Haldol XXXX. Du bekreftet i møte med kommunen XXXX at du hadde administrert ovenstående legemidler uten å ha kontaktet lege i forkant.

Pasient XXXX

  • Ved to tilfeller, henholdsvis natt til XXXX kvitterer du på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt 600 mg Heminevrin til pasienten i en og samme dose. Legens rekvirering er 300 mg Heminevrin ved uro som kan gjentas etter et par timer dersom pasienten fremdeles er urolig.
  • Du journalfører XXXX: «Svært sterk motorisk uro samt panikkartet adferd fra vaktskiftet. Forsøk avledet og roet uten resultat. Gitt 600 mg Heminevrin XXXX med moderat effekt. Gikk ut og kom tilbake etter 15. min. Gitt mat og spilt musikk med pasient på vaktrom. Gitt 5 mg Zopiclone i 00.30 tiden. Roer seg gradvis og sovner i stol i XXXX tiden. Fulgt på rom og har sovet fra XXXX.»
  • Du journalfører XXXX: «På rom fra vaktskiftet. Kaster inventar rundt seg. Forsøkt avledet og roet ned. Holdt seg på rom til XXXX tiden, da svært aggressiv adferd med sparking i dører, slamring og kasting av løse gjenstander på rom. Gitt 600 mg Heminevrin. Løping i korridor til XXXX. God effekt av medisin, og ble byttet på, vasket og lagt i XXXX tiden. Sovet etter dette.» Du bekreftet i møte med kommunen XXXX at du hadde administrert ovenstående legemidler uten å ha kontaktet lege i forkant.

Pasient XXXX

  • XXXX: Du har journalført og kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten Sobril 10 mg uten at dette er rekvirert av lege. I journalnotat XXXX har tilsynslegen skrevet «[..] Kanskje vil hun i perioder ha behov for Sobril [..]?», men tilsynslegen rekvirerer ikke Sobril ved behov. Du bekreftet i møte med kommunen XXXX at du hadde administrert ovenstående legemidler uten å ha kontaktet lege i forkant.

Pasient XXXX

  • XXXX: Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten Imovane 5 mg klokken 23.30 uten at dette er rekvirert av lege. Pasienten står fast på Imovane 7,5 mg.
  • Du journalfører XXXX: «Noe urolig på fornatta. P.g.a. at det ble funnet medisiner i seng og at pasientens ønsket å sove, ble 5 mg imovane gitt i 23.30 tiden [..]»
  • Du melder også følgende avvik i pasientens journal XXXX: «Tabletter fra tidligere medisinadministrering funnet i seng. Disse har trolig blitt spyttet ut.». Du bekreftet i møte med kommunen XXXX at du hadde administrert ovenstående legemidler uten å ha kontaktet lege i forkant.

Pasient XXXX

  • Du har kvittert gitt Stilnoct til pasienten på to datoer (XXXX) du ikke har vært på vakt. I møte med kommunen XXXX mener du at de riktige datoene skal være XXXX. Du var imidlertid ikke på jobb disse datoene heller.

Pasient XXXX

  • XXXX: Du har kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt pasienten Sobril 10 mg klokken 01.00 uten at dette er rekvirert av lege. Pasienten står fast på Sobril 10 mg x 1. Du skriver i journal XXXX: «Uro/angst med sosialt behov. Gitt 10 mg Sobril 01 tiden. God effekt.». Du bekreftet i møte med kommunen XXXX at du hadde administrert ovenstående legemidler uten å ha kontaktet lege i forkant.

Pasient XXXX

  • XXXX journalfører du at du har gitt 1,75 mg Morfin s.c. Legens rekvirering er 1,25 mg s.c. ved dyspnoe og uro som kan gjentas etter en time.
  • Du skriver i journal XXXX: «Sov til 03 tiden. Svært tungpust. Gitt pari med liten effekt. Fikk 1,75 mg Morfin S.C. Likevel ikke samarbeidsvillig. Blir mer apatisk».
  • Du har ikke kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt Morfin til pasienten XXXX.
  • Ifølge kontrollark for Morfin 10 mg/ml fremgår at du har kvittert ut 1,75 mg til pasienten klokken 03.00 XXXX. Det fremgår videre av kontrollark for Morfin 10 mg/ml at du også har kvittert ut 1,25 mg morfin til pasienten klokken 02.00. Disse to registreringene kommer tidsmessig i feil rekkefølge med to andre registreringer av uttak til samme pasient signert «OB» og «MP» henholdsvis XXXX klokken XXXX og XXXX.

Pasient XXXX

  • Du har natt XXXX journalført at du ga 2,5 mg Morfin til pasienten henholdsvis klokken 22.15 og 03.45. Ifølge kontrollark for Morfin 10 mg/ml fremgår at du har kvittert ut 2,5 mg Morfin til pasient XXXX fem ganger etter hverandre, fire ganger natt til XXXX.
  • Du har ikke kvittert på pasientens kvitteringsark for gitt behovsrekvirering at du har gitt Morfin til pasienten.

XXXX kommune viser også spesielt til et tilfelle der du har registrert 11 tabletter manko ved uttak av Heminevrin og at avviket ikke er dobbelkontrollert og at du ikke har avviksmeldt feilen du fant. De viser også til andre registreringer hvor du har registrert både manko og pluss i regnskapet ved uttak av ulike legemidler, som Fentanyl, Norspan, Paralgin forte, Sobril og Zopiclone. Gjennomgang av skjemaene viser at manko og pluss i regnskapet for Norspan, Paralgin forte og Sobril beror på en regnefeil og at regnskapet egentlig stemmer oversendte skjemaer for registrering av uttak av legemidler i gruppe A og B viser generelt at dobbeltkontroll forekommer sporadisk. Videre fremkommer to tilfeller der signaturen «XXXX» har avdekket manko i regnskapet for legemidler i gruppe B (XXXX).

Opplysninger datert XXXX fra XXXX sykehjem

Avdelingsleder XXXX opplyser at XXXX ikke hadde mottatt negative tilbakemeldinger på din yrkesutøvelse på det tidspunkt hun skrev rapporten som ble sendt Statens helsetilsyn angående din begrensede autorisasjon. Når det gjelder bruk av metodebok for administrering av legemidler er det XXXX oppfatning, at denne bare delvis følges. XXXX opplyser ellers at det, på det tidspunkt du ble ansatt, var sykepleiermangel, organisasjonsendring og stor saksmengde. XXXX erkjenner for egen del at du ikke ble fulgt godt nok opp i starten. XXXX mener likevel det har vært klart at selv en Paracet ikke kunne deles ut uten at dette var ordinert av lege.

Det fremkommer også at sykepleieren ansvarlig for opplæringen bekrefter mangelfull opplæring og XXXX påpeker også at rutinen for opplæring manglet.

Dine uttalelser

Brev vedlagt e-post av XXXX til Fylkesmannen

Du har her kommet med dine tilbakemeldinger knyttet til de punkter som er opplistet i bekymringsmeldingen fra arbeidsgiver.

Generelt forklarer du om alle punktene, at de er knyttet til en periode med ferieavvikling og lav bemanning av fagpersonale i avdelingen. Kaotiske og til dels uoversiktlige situasjoner med uanmeldte innleggelser og andre hendelser preget perioden. Du kjenner deg ikke igjen i beskrivelsen av opplæring til nytilsatte. Du har ikke mottatt noen litteratur knyttet til opplæring. Du viser ellers til at du lenge har hatt begrenset autorisasjon med kontinuerlig evaluering av din utførelse av arbeidet, uten at du har fått anmerkninger i perioden.

Du mener alle grunnleggende behov dekkes og at hensiktsmessige tiltak som eksempelvis avledning, forsøkes før medikamentell behandling benyttes. Du viser til at du over tid opparbeider deg erfaring med pasientenes reaksjonsmønster knyttet til rømming, truende atferd o.l. Vurderingen av hvilke tiltak som er hensiktsmessige vil da ta kortere tid, siden du da vet hva som fungerer og ikke.

Du bekrefter å ha gitt pasient Sobril uten at dette var rekvirert av lege. Du forklarer dette med at Heminevrin ikke hadde ønsket effekt. Du vurderte at «tilvenning på Heminevrin var et faktum» og ga Sobril fordi du fra tidligere erfaring mente det var et alternativ i en akutt krevende situasjon. Du skriver at dette ble gjort «av vane» siden du i all din yrkeskarriere har hatt delegasjon på legemidler. Du beklager hendelsen. Du fant ikke tid til å kontakte legevakt og vente på å bli oppringt av lege i den aktuelle situasjonen.

I ett annet tilfelle ble Haldol gitt en pasient før nattevakten din startet. Du viser til at nattskiftet ikke hadde tildelt fastvakt, og at du fattet beslutning om å gi Haldol. Du skriver at andre tiltak var uten virkning. Du mener dokumentasjonen om forholdet skal være på plass. Om du ikke har dokumentert forholdet er det uheldig, og du beklager i så fall det. Du kan ikke huske dette.

Du opplyser at du ga Haldol til en høyt fungerende demenspasient, hvor din erfaring med pasienten gjorde at 5 mg ble gitt. Dette fordi 2,5 ml ikke hadde hatt tilfredsstillende effekt, og for å unngå ubehag for pasienten med to stikk ble begge behovsdosene gitt i samme injeksjon. Du kan ikke huske at det fremkom noe i legens rekvirering som presiserte at det det måtte gå en time mellom administreringen. Medikamentell behandling ble en del av løsningen i en krevende situasjon. Tilsvarende behandling ble også gitt en annen pasient, som var svært påfallende fysisk urolig med sprintløping i korridorene og med truende atferd. Heminevrin 300 mg inntil 2 x ved behov ble gitt samlet. Du påpeker også at din kollega som du arbeidet natt sammen med, etter eget utsagn var redd pasienter med utagering og uro. Denne pasienten hadde en kjent vegring for mannlig personale, og handlingsrommet var begrenset siden din kollega var redd pasienten.

Du beklager om du har gått utenfor din myndighet, men mener liste over seponerte legemidler må kontrolleres i forhold til hva som er korrekt. Det er din arbeidsoppgave som sykepleier å føre endringer inn i pasientens profil etter visitt.

Brev av XXXX til Fylkesmannen

Du opplyser at lege ikke ble kontaktet fordi du ikke administrerte legemidler som vanligvis inngår i en standard utvidet administreringsrett. Du påpeker at kolleger ikke alltid fulgte gjeldende metodebok.

Videre beklager du feilene du begikk overfor pasient XXXX. Du kan ikke forklare hvorfor du har gitt pasient XXXX feil dose Morfin (1,75 mg i stedet for 1,25 mg). Om pasient XXXX forklarer du at pasienten var terminal og du beklager at du har skrevet feil tider. Du påpeker at det for terminale pasienter ikke var vanlig å kvittere for gitt morfin på pasientens kvitteringsark for behovsrekvirering i tillegg til journal. Du viser til at dine kollegaer ikke gjorde det og du har kun fulgt deres eksempel.

Når det gjelder registrering av manko i legemiddelregnskapet, opplyser du at du ikke var kjent med at det skulle meldes avvik på eget skjema for dette. Du finner det krenkende at kommunen antyder at du er årsaken til avvikene som er registrert ved uttak av legemidler i gruppe A og B. I forhold til dobbeltkontroll, er dette ideelt, men du har ikke ønsket å ha assistenter på medisinrommet for dette formålet. Du beklager feil du har gjort, men viser til at du har utført dine arbeidsoppgaver etter beste evne og i god tro.

Din uttalelse av XXXX til Statens helsetilsyn

Du skriver at XXXX var ekstrem når det gjaldt belegg, pasientproblematikk og personalressurser. Du var sliten og handlet etter dine beste faglige evner for å redusere skade og risiko for pasienter og kollegaer i aktuelle periode. Det var ifølge deg også vanskelig å tilkalle lege på nattevakter fordi det trådløse telefonsystemet ikke hadde dekning i hele bygget. For å tilkalle lege hadde du måttet forlate situasjonen for å benytte fasttelefonen på vaktrommet. Dette ville medført fare for kollega og pasienter. Du beklager likevel nå i ettertid at du ikke kontaktet legevakt. Du ser også at det er i strid med de lokale retningslinjene. Videre beklager du formuleringen «standard utvidet administreringsrett». Du har i tidligere jobber erfart at sykepleiere har kunnet vurdere behov i ulike situasjoner og administrere noen typer medisiner. Dette vil aldri være standardisert, og du innser at XXXX kommune ikke hadde gitt slik bemyndigelse.

Uttalelse fra nåværende arbeidsgiver

I brev av XXXX bekrefter avdelingssykepleier XXXX. Du har også tidligere arbeidet ved institusjonen, XXXX XXXX som sykepleier. Avdelingssykepleier opplyser at du har vært XXXX og de er kjent med at du har en pågående sak hos Helsetilsynet. De er derfor særlig oppmerksomme. Det er ikke registrert uregelmessigheter i din yrkesutøvelse så langt. Du skjøtter ditt arbeid uten anmerkninger og fungerer godt faglig og i samarbeid med kollegaer.

Opplysninger i svar fra XXXX kommune datert XXXX

I brev datert XXXX, mottatt XXXX, beskriver XXXX kommune ved XXXX hvilke tiltak som er satt i verk etter at tilsynssak ble opprettet. De beskriver at det er gjennomført flere endringer i gjeldende rutiner, både når det gjelder legemiddelhåndtering og opplæring. Turnus er endret og det er laget nye stillingsbeskrivelser. Det er videre arbeidet med avviksmeldinger.

Stillingsbeskrivelsen, rutiner og avviksskjema fulgte vedlagt kommunens brev.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn orienterte deg om at vi ville vurdere om vårt vedtak av XXXX hvor vi opphevet begrensningene i din autorisasjon, er ugyldig på grunn av et uriktig faktum. Vi orienterte videre om at vi også ville vurdere om du skal gis en administrativ reaksjon.

Vi har ved vår gjennomgang kommet til at forholdene i den foreliggende tilsynssaken ikke har betydning for vår tidligere vurdering om å oppheve begrensningene i din autorisasjon. Det er dermed ikke grunnlag for å vurdere om vårt tidligere vedtak har vært ugyldig. Videre har vi etter gjennomgang av saken ikke funnet at forholdene i saken gir grunnlag for å vurdere tilbakekall av din autorisasjon.

Vi har imidlertid funnet grunnlag for å vurdere om du ved din legemiddelhåndtering ved XXXX sykehjem har brutt kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Faglige krav for administrering av legemidler og grenser for sykepleierens kompetanse

Administrering av legemidler er en sentral oppgave for sykepleiere. Oppgaven er delegert fra lege, og sykepleiere har et selvstendig ansvar for å utføre delegerte oppgaver på en forsvarlig måte. Det er kun leger og tannleger som har rett til å rekvirere legemidler. Sykepleiere har derfor plikt til å følge legens rekvirering.

Kunnskap om legemiddelhåndtering og bevissthet om betydningen av å være nøyaktig og grundig ved utførelse av slike oppgaver, inngår i yrkesgruppens grunnkompetanse. Sykepleiere har ansvar for å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7.

Sykepleiere skal utvise den største nøyaktighet og oppmerksomhet i alle ledd i legemiddelhåndteringen. Det skal kvitteres for legemidler som er gitt. I enkelte situasjoner kan det være nødvendig og riktig ikke å gi legemidler som rekvirert. Det skal i så fall fremgå av dokumentasjonen hva som er årsaken til det. Dette er grunnleggende kunnskaper for sykepleiere.

Tilsvarende krav til legemiddelhåndteringen fremgikk av gjeldende skriftlig rutine/metodebeskrivelse for legemiddelhåndtering ved XXXX sykehjem, for eksempel punkt 8, 9 og 10 som redegjort for ovenfor i vår gjennomgang av saksforholdet.

Vår vurdering

På bakgrunn av opplysningene slik det er beskrevet i saksforholdet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du ved flere anledninger ikke har fulgt legens rekvirering ved administrering av legemidler til pasienter ved XXXX sykehjem. Avvikene er dokumentert slik det fremkommer av gjennomgangen av saksforholdet ovenfor, og vedrører åtte pasienter i tidsrommet fra XXXX.

Du har gitt flere pasienter legemidler (Paralgin forte, Sobril og Imovane) uten at legemiddelet var rekvirert av lege. Du har videre gitt flere pasienter mer av legemidlene Haldol, Heminevrin og Morfin enn det som var rekvirert av lege. Dette har du erkjent i dine uttalelser.

Statens helsetilsyn har derfor kommet til at du ved å administrere legemidler til pasienter, uten rekvirering og uten kontakt med lege/legevakt, har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du for åtte pasienter har brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i den aktuelle saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Det kan være enkelte situasjoner der det kan være riktig og nødvendig å gå ut over sitt ansvar og sin myndighet. Dette er nødsituasjoner der helsepersonell av hensyn til pasientens liv og helse ikke har tid til å tilkalle annen kompetanse raskt nok, men må gripe inn selv. Vi oppfatter ikke de aktuelle situasjonene hvor du ga legemidler og doser av legemidler som ikke var rekvirert av lege, som en slik type nødsituasjoner. Du hadde etter vår vurdering både tid og anledning til å kontakte lege, gi informasjon og be om en vurdering til tross for at du opplevde vaktene som hektiske. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belastning. Det å gi legemidler uten at de er rekvirert av lege eller å gi mer legemidler enn det som er forordnet, vil kunne medføre alvorlige konsekvenser for pasienten, som for eksempel en ikke tilsiktet eller skadelig effekt. Ved å gi mer av et legemiddel enn rekvirert vil for eksempel risikoen for bivirkninger øke. Vi viser til at Haldol, som du ved flere anledninger ga til pasient XXXX i dobbelt dose, har en særlig risikofylt bivirkningsprofil. Statens helsetilsyn finner at dine handlinger er egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning. Vi finner også at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Vi vurderer det som sentralt for tilliten til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten at det enkelte helsepersonell forholder seg til sitt kompetanse- og myndighetsområde. Etter vår vurdering er handlingene derfor også egnet til å svekke tilliten til deg som sykepleier.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Det foreligger opplysninger i saken om XXXX på tidspunktet du ble ansatt. Det er også XXXX du fikk da du begynte ved XXXX sykehjem. Dette er imidlertid ikke avgjørende for vår vurdering. Vi viser i den forbindelse til at det er en del av grunnkompetansen for helsepersonell å ha kunnskap om profesjonenes ansvars- og myndighetsområde. Som sykepleier skal du vite at du ikke skal gi legemidler til pasient uten rekvirering fra lege.

Du har gått utenfor ditt kompetanseområde flere ganger ovenfor flere pasienter over en lengre periode, og selv om du beklager dine feil er det vår vurdering at du, i dine uttalelser til tilsynssaken, ikke viser tilstrekkelig innsikt i forhold til at din praksis var feil.

Samlet anses dette som en alvorlig overtredelse av helsepersonelloven § 4, og vi har kommet til at det er nødvendig å reagere med en advarsel for å forhindre at tilsvarende svikt skjer i fremtiden.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til din nye arbeidsgiver Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser. Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell-nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

XXXX
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Andre brev i saken

Sykepleier ga legemidler som ikke var rekvirert av lege – kommunen hadde ikke sikret at legemiddelhåndteringen var trygg og forsvarlig


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker