Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX kommune ved XXXXXX sykehjem har brutt plikten til å organisere sin virksomhet forsvarlig ved ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering og gjennom mangelfull oppfølging av rutiner og prosedyrer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 og helsepersonelloven § 16.

Kommunen har etter samme bestemmelser også brutt plikten til å tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter ved ikke å sikre at ansatte får tilstrekkelig opplæring og oppfølging.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX (Fylkesmannen) oversendt en sak for vurdering av administrativ reaksjon mot sykepleier XXXXXX, tidligere ansatt ved XXXXXX sykehjem. Tilsynssaken mot XXXXXX gjaldt flere episoder i tidsrommet XXXXXX, der XXXXXX ga pasienter legemidler som ikke var forordnet av lege. XXXXXX har i vårt vedtak av i dag fått en advarsel for brudd på kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. Vi viser til vedtaket som er oversendt kommunen for en fullstendig oversikt over saken og våre vurderinger.

Vi orienterte i brev av XXXXXX kommune ved rådmannen om at vi, på bakgrunn om opplysningene om gjentatte feil ved administreringen av legemidler til pasienter ved XXXXXX, fant grunnlag for å vurdere om XXXXXX kommune har sikret forsvarlig legemiddelhåndtering og overholdt sine plikter etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) og helsepersonelloven.

Vi ba kommunen redegjøre for sin kontroll med legemiddelhåndteringen, sin håndtering av legemiddelavvik og for oppfølging og opplæring av ansatte. Vi mottok kommunens uttalelse til saken ved brev av XXXXXX vedlagt kopi av diverse rutinebeskrivelser.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Tilsynssaken mot kommunen ble opprettet på bakgrunn av bekymringsmelding av

XXXXXX fra XXXXXX kommune XXXXXX. Det ble i meldingen blant annet opplyst om flere tilfeller der pasienter var gitt legemidler som ikke var forordnet av lege. Kommunen redegjorde i bekymringsmeldingen for de tilfeller av avvik i legemiddelhåndteringen som de mente å ha oppdaget. Vedlagt meldingen fulgte det blant annet rapport av XXXXXX fra XXXXXX.

Avvikene vedrører åtte pasienter i tidsrommet XXXXXX som enten har fått legemidler (Paralgin forte, Sobril og Imovane) uten at legemiddelet var rekvirert av lege eller har fått mer enn det som var rekvirert av lege av legemidlene Haldol, Heminevrin og Morfin. Disse tilfellene av avvikende legemiddeladministrasjon ble dokumentert enten i pasientjournal eller ved å kvittere på pasientens kvitteringsark for gitt legemiddel. Vi viser til den fulle redegjørelsen for disse opplysningene i orienteringsbrevet til kommunen.

XXXXXX uttalte seg til Fylkesmannen i brev vedlagt e-post av XXXXXX og i uttalelse til Statens helsetilsyn i brev mottatt XXXXXX.

Utdrag fra XXXXXXs uttalelser til tilsynssaken

XXXXXX har i sine uttalelser til tilsynssaken bekreftet at XXXXXX ved flere anledninger har gitt pasienter legemidler uten at dette har vært rekvirert av lege. Dette fremkommer også av det XXXXXX har dokumentert i pasientenes journal. XXXXXX beklager det dersom XXXXXX har gått utenfor sin myndighet. I brev av XXXXXX til Fylkesmannen har XXXXXX imidlertid vist til at bruk av legemidler er «et valg mellom flere onder». XXXXXX har påpekt at det ofte var hektisk på vakt, noe som medførte at det var utfordrende med legekontakt. XXXXXX viser til at XXXXXX hadde bedt ekstrabemanning, men at dette ikke ble etterkommet. XXXXXX har også vist til at andre miljøtiltak var uten effekt eller ikke mulig å gjennomføre, og XXXXXX har påpekt at andre kolleger ikke alltid fulgte gjeldende metodebok ved sykehjemmet.

XXXXXX viser videre til at dårlige rutiner for dokumentasjon av visitter medførte unødvendige misforståelser, og at disse misforståelsene nå ble brukt som en karakteristikk av XXXXXXs beslutninger i negativ retning. XXXXXX.

Når det gjelder avvik, uttaler XXXXXX at XXXXXX ikke var kjent med at det skulle føres eget skjema for dette.

Utdrag av opplysninger til saken fra virksomheten

Opplysninger om opplæring og rutiner i bekymringsmeldingen fra XXXXXX kommune

I bekymringsmeldingen har kommunen også redegjort for opplæringsrutiner for nyansatte sykepleiere. Det er opplyst at nyansatte sykepleiere i hovedsak gis opplæring på dagtid. Det gjøres individuelle vurderinger av om den nyansatte sykepleieren kan gå selvstendige vakter alene på vakt etter dette. De nyansatte sykepleierne forholder seg til én avdeling med syv pasienter, til de selv kjenner seg trygge. Ved behov for støtte og veiledning kan nyansatte sykepleiere ringe avdelingssykepleier og/eller fagsykepleier uansett tid på døgnet.

I opplæringen går man gjennom en sjekkliste for ulike rutiner. Alle nyansatte får boken «En bedre dag med omsorgsfull pleie». Fagsykepleier går gjennom legemiddel-administrering med den enkelte. Fagsykepleier har også en gjennomgang av hver enkelt pasient med den nyansatte. Videre gis opplæring i sykepleieroppgaver ved legevisitt og dokumentasjonsrutiner/bruk av XXXXXX gjennomgås.

Vedlagt meldingen fulgte XXXXXX sykehjems skriftlige rutine/metodebeskrivelse for legemiddelhåndtering. Relevante punkter her er blant annet (ansvar), (ordinasjon), (om istandgjøring og utdeling), (eventuelt-medisin), (narkotikaregnskap) og (avviksregistrering).

Opplysninger som fremkommer av skjema for uttak og beholdning av legemidler i gruppe A og B
XXXXXX kommune har gjennomgått skjema for registrering for uttak og beholdning av legemidler i gruppe A og B ved XXXXXX sykehjem, og viser til at XXXXXX har registrert både manko og pluss i regnskapet. Dette ved uttak av ulike legemidler som; Fentanyl, Norspan, Heminevrin. Paralgin forte, Sobril og Zopiclone.

Oversendte skjemaer for registrering av uttak og beholdning av legemidler i gruppe A og B viser generelt at dobbeltkontroll forekommer sporadisk. Gjennomgang av skjemaene viser at manko og pluss i regnskapet for Norspan, Paralgin forte og Sobril beror på en regnefeil, og at regnskapet egentlig stemmer. Videre fremgår det at en annen ansatt med signaturen «XXXXXX», ved to tilfeller har avdekket manko i regnskapet for legemidler i gruppe B. Den XXXXXX manglet 1 ½ tablett Sobril 10 mg og XXXXXXmanglet en tablett Zopiclone 5 mg.

Uttalelse datert XXXXXX fra XXXXXX sykehjem
Avdelingsleder XXXXXX har i notat av XXXXXX vist til at XXXXXX ikke hadde mottatt negative tilbakemeldinger på XXXXXXs yrkesutøvelse da XXXXXX skrev rapporten som ble sendt Statens helsetilsyn. XXXXXX opplyser ellers at det, på det tidspunkt XXXXXX ble ansatt, var sykepleiermangel, organisasjonsendring og stor saksmengde ved XXXXXX sykehjem. XXXXXX erkjenner for egen del at XXXXXX ikke ble fulgt godt nok opp i starten. Det er opplyst at det er uklart hvilken opplæring XXXXXX ble gitt ved ansettelsen. XXXXXX mener likevel det har vært klart at selv en Paracet ikke kunne deles ut, uten at dette var rekvirert av lege.

Når det gjelder bruk av metodebok for administrering av legemidler, er det avdelingslederens oppfatning, at denne bare delvis følges av de ansatte ved sykehjemmet.

Tiltak satt i verk etter åpning av tilsynssak. Utdrag av opplysninger i kommunens uttalelse til Statens helsetilsyn i brev av XXXXXX
Det er i uttalelsen redegjort for endret organisasjonsmodell i kommunen fra XXXXXX, fra to-nivåmodell til en tre-nivåmodell. Som ledd i arbeidet ble det satt nye mål for sykehjemmet og hjemmetjenesten.

Forholdene knyttet til svikt ved XXXXXXs yrkesutøvelse ble først gjort kjent for sektorleder ved møte med avdelingsleder ved XXXXXX sykehjem XXXXXX. Avdelingslederen hadde vært sykemeldt fra XXXXXX.

I etterkant av farmasøytisk tilsyn XXXXXX ble metodebeskrivelse for legemiddelhåndteringen i kommunen revidert, og kommunen har hatt en gjennomgang av den reviderte metodebeskrivelsen med sykepleierne. Det er i tillegg lagt inn en fagdag i turnus for alle ansatte hver sjette uke. Formålet er at alle ansatte skal få utvikle sin kunnskap, sine ferdigheter og sin personlige kompetanse. I tillegg kommer månedlige fagseminarer, og det planlegges årlige fagseminar med farmakologi og legemiddelhåndtering som tema.

XXXXXX kommune har deltatt i et kompetanse- og kvalitetsforbedringsprogram for kommunene i XXXXXX. Prosjektperioden har vart fra XXXXXX. Prosjektets hovedmål er at dokumentasjon av helsehjelp knyttet til omsorgstjenester skal følge lover og regler i forhold til struktur, utførelse og faglig innhold. Alle ansatte som yter selvstendig helsehjelp skal ha tilstrekkelig kunnskap om dokumentasjon til å kunne ivareta sitt dokumentasjonsansvar. Fra XXXXXX sykehjem har fire ansatte deltatt. Kommunen har gått fra tidligere papirsignering til elektronisk signering av legemidler i løpet av XXXXXX. I den elektroniske dokumentasjonen skal vurderinger, ikke medikamentelle tiltak, observasjoner og effekt registreres. Det er gitt opplæring til ansatte for at de skal mestre dette. Det er blant annet brukt en hel fagdag til dette formålet.

på dagvakt hver tirsdag. Sykepleieren som har legevisitt har ansvaret for å gjennomføre denne oppgaven, som skal kontrolleres av to personer. Ved mottak av nye legemidler og ved signering av uttak av legemidler skal det også være dobbeltkontroll. Avvik skal dokumenteres og skal umiddelbart rapporteres til avdelingssykepleier.

Meldinger om avvik i legemiddelhåndteringen dokumenteres i Profil (elektronisk pasientjournal). Ved systemfeil brukes «Skjema for registrering av feil og mangler – avvikskjema». Skjemaet finnes i HMS-permen og kan også lastes ned elektronisk. Skjemaet skal brukes ved melding om nestenuhell, feil og mangler fra rutiner og prosedyrer. Avdelingsleder har ansvar for å be XXXXXX og besvare avviket. I denne be XXXXXX vil følgende skje:

  • Avdelingsleder samtaler med den ansatte som melder om avvik og de som eventuelt er involvert i saken.
  • Avdelingsleder vurderer avviket og iverksetter kvalitetsforbedrende tiltak.
  • Avviket drøftes i HMS-gruppa. Denne gruppa møtes en gang per måned.
  • Gruppa drøfter hvilke avvik en skal bruke i opplæringsøyemed for ansatte.

Avvikshåndtering har vært tatt opp på sykepleiermøte. Kommunens mål er å forebygge fryktkultur og heller skape trygghet på at det er viktig å bruke avvik/forbedringsmeldinger som en del av kvalitetsarbeidet. Det planlegges internopplæring i avviksmeldinger for alle ansatte før sommeren XXXXXX.

Det er fremlagt skjema for registrering av avvik og skjema for oversikt over meldte avvik.

Kommunen viser til at de gjennom året XXXXXX har utarbeidet en opplæringsplan for nyansatte, og at de nå er i gang med å implementere denne planen. Som ledd i dette arbeidet har kommunen knyttet kontakt med to forskningsgrupper ved UiT - Norges arktiske universitet, og kommunens veiledere for nyansatte kan søke veiledning av medlemmene her. Kommunen er også invitert til fagdag ved XXXXXX og veiledere for nyansatte og studenter er tenkt prioritert til å delta på dette.

Kommunen ser at det er et stort ansvar å tilby jobb til helsepersonell med begrensninger i sin autorisasjon. Kommunen vil derfor måtte vurdere om arbeid i fremtiden kan tilbys til helsepersonell med begrenset autorisasjon. Hvis dette blir aktuelt vil kommunen måtte utarbeide en prosedyre for oppfølging av den ansatte.

Vedlagt kommunens uttalelse fulgte heftet «Introduksjonsprogram for nyansatte i XXXXXX kommune ved XXXXXX». I heftet beskrives blant annet sykehjemmet, og de ansattes rettigheter og plikter. Det inneholder også en sjekkliste for sykepleier/helsefagarbeider, som skal oppbevares i personalmappen som dokumentasjon for gjennomført opplæring. Det fremgår av heftet at nyansatte vil ha flere oppfølgingssamtaler i løpet av de seks første månedene (etter to uker, to måneder og fem måneder). Skjema som skal brukes for referat fra disse samtalene er også utarbeidet.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at den helsehjelpen som ytes er forsvarlig. Dette kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelpen, og til virksomhetens egen organisering av helse- og omsorgstjenesten, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med plikten helse- og omsorgstjenesten har til å organisere sin virksomhet forsvarlig. Virksomhetens plikt etter helsepersonelloven § 16 til å organisere og tilrettelegge for forsvarlig virksomhet, korresponderer med tilsvarende bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, samt internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 om forsvarlighet lyder:

«Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

c) helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter»

I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd er kommunens overordnede ansvar klargjort til blant annet å innebære plikt til å:

«planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift».

Innholdet er ytterligere utdypet Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, i kraft fra 1. januar 2017. Aktuell er her blant annet forskriften § 6 om plikten til å planlegge, herunder plikt til å planlegge virksomhetens aktiviteter hva gjelder å:

f) ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring

g) ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet

Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige driften. Internkontrollen skal bidra til faglig forsvarlige tjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige følger.

Virksomhetens ansvar for organisering av virksomheten fremgår også av helsepersonelloven § 16 første ledd lyder:

«Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.»

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vurderer at det sentrale i saken er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering. Plikten til forsvarlig virksomhet etter helse- og omsorgstjenesteloven innebærer også at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Vi legger til grunn at flere pasienter ved XXXXXX sykehjem ble gitt legemidler som ikke var rekvirert dem av lege. Disse feiladministreringene skjedde over tid, og forholdene i saken gir samlet grunn til å undersøke om virksomheten har hatt tilstrekkelig styring med legemiddelhåndteringen, herunder om virksomheten i tilstrekkelig grad har sørget for å redusere risikoen for svikt i legemiddelhåndteringen.

Særlig relevant å vurdere er:

  • virksomhetens kontroll med legemiddelhåndteringen og håndtering av legemiddelavvik
  • virksomhetens opplæring og oppfølging av ansatte

Virksomhetens kontroll med legemidelhåndteringen og håndtering av legemiddelavvik
Vurderingstema under dette punktet er om virksomheten har lagt til rette for faglig forsvarlig og trygg administrering av vanedannende legemidler, herunder forsvarlig oppfølging ved avvik.

Krav til faglig forsvarlig og trygg administrering av vanedannende legemidler
Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er forsvarlige. Pasienter skal til enhver tid få faglig forsvarlige tjenester, og virksomheten må tilrettelegges og organiseres slik at hvert enkelt helsepersonell kan oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Gjennom styringssystemet må det etableres prosedyrer/rutiner som vurderes nødvendig for å sikre etterlevelse av gjeldende skriftlige rutine/metodebeskrivelse for legemiddelhåndtering. Konkret innebærer dette at virksomheten må ha rutiner for dokumentasjon og kontroll ved administrering av legemidler og tilstrekkelige rutiner for melding av avvik og oppfølging av slike meldinger. Videre må virksomheten også sørge for at rutiner er implementert og følges i praksis, og at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å følge opp sitt ansvar for forsvarlig legemiddelhåndtering.

Administrering av vanedannende legemidler er et risikoområde som krever spesiell oppmerksomhet fra virksomhetsledelsen. Dette gjelder særlig for en sykehjemsavdeling med eldre pasienter som ofte har ulike somatiske lidelser og redusert allmenntilstand. Det stilles derfor krav til at virksomheten aktivt sikrer at de ansatte gis nødvendig opplæring, og at det utarbeides adekvate prosedyrer. Videre må ledelsen sikre at prosedyrene er kjent og etterleves av de ansatte.

Vår vurdering
Det er avdekket at flere pasienter over tid er gitt legemidler ved XXXXXX sykehjem som ikke er rekvirert dem av lege. Videre har pasienter også fått mer av ett legemiddel (Morfin, Haldol og Heminevrin) enn det som er rekvirert dem.

Selv om feilene er begått av en enkelt ansatt vektlegger Statens helsetilsyn at avvikene i legemiddelhåndteringen skjedde over en tidsperiode på flere måneder, fra XXXXXX , i strid med gjeldende rutiner uten at avvikene ble avdekket. Vi viser til at administreringen av legemidler ble dokumentert i pasientjournaler uten at virksomheten avdekket svikten. Videre viser vi til at det ble gjort registreringer av både manko og pluss i legemiddelregnskapet ved uttak av ulike legemidler, som Fentanyl, Norspan, Heminevrin. Paralgin forte, Sobril og Zopiclone, men at heller ikke disse avvikene ble fanget opp av ledelse/virksomheten. Registreringene ble gjort av minst to ansatte ved XXXXXX sykehjem. Samlet fremstår den påpekte svikten ved legemiddelhåndteringen ved XXXXXX sykehjem som gjennomgående, og vi vektlegger at risikoen for svikt er stor ved manglende styring og kontroll med legemiddelhåndteringen.

Alle legemiddelavvikene ble avdekket etter at ledelsen ved XXXXXX sykehjem mottok bekymringsmeldinger XXXXXX fra kollegaer av XXXXXX, og etter at ledelsen som følge av dette igangsatte undersøkelser av XXXXXX sin virksomhet. Kun kort tid før dette, XXXXXX, rapporterte avdelingsleder til Statens helsetilsyn at ledelsen ved sykehjemmet var meget fornøyd med XXXXXXs virksomhet som sykepleier.

XXXXXX sykehjem hadde på de tidspunkt feilene skjedde både skriftlige prosedyrer og interne retningslinjer for håndtering av legemidler. Til tross for dette synes ikke virksomheten å ha fulgt egne prosedyrer i praksis. Selv om registreringer av manko og pluss i legemiddelregnskapet ikke ble avviksmeldt på eget skjema, vektlegger vi at registreringer av avvik i legemiddelregnskapet heller ikke ble fanget opp ved kontroller. Skjemaene for registrering av uttak og beholdning av legemidler i gruppe A og B viser for øvrig at dobbeltkontroll kun forekom sporadisk ved XXXXXX sykehjem. Vi vektlegger også opplysninger i notat XXXXXX fra avdelingsleder XXXXXX, hvor det fremgår at ledelsen ved sykehjemmet var kjent med at metodebok for administrering av legemidler bare delvis ble fulgt opp av de ansatte ved XXXXXX sykehjem. Til tross dette, ble det ikke igangsatt tiltak fra virksomhetens side før den aktuelle tilsynssaken ble opprettet.

På dette grunnlaget finner Statens helsetilsyn at XXXXXX kommune ved XXXXXX sykehjem ikke har lagt til rette for faglig forsvarlig og trygg administrering av vanedannende legemidler, herunder forsvarlig oppfølging ved avvik, og derav har brutt sin plikt til å organisere sin virksomhet forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstavene f og g.

Virksomhetens opplæring og oppfølging av ansatte
Vurderingstema under dette punktet er om virksomheten har gitt ansatte nødvendig opplæring, og om virksomheten har hatt rutiner for oppfølging av ansatte.

Krav til oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring
Det fremkommer av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f at plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer en plikt til å ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring.

I dette ligger både et krav til rutiner for opplæring av nytilsatte, krav til oppmerksomhet for de ansattes løpende behov for opplæring samt krav til oppfølging av helsepersonell med begrensninger i sin kompetanse/autorisasjon.

Vår vurdering
XXXXXX kommune har uttalt at de gjennom året XXXXXX har utarbeidet en opplæringsplan for nyansatte, og at de nå er i gang med å implementere denne planen.

Vi legger derfor til grunn at de på tidspunktet for hendelsene ikke hadde en slik plan.

Det er også avdekket at opplæringen av XXXXXX var mangelfull. Dette fremkommer blant annet av opplysningene i avdelingslederens notat av XXXXXX, hvor avdelingslederen har bekreftet at XXXXXX ikke ble fulgt godt nok opp i starten. Det er både påpekt at sykepleieren som hadde ansvar for opplæringen ikke husker at opplæring ble gitt og at rutinen for opplæring manglet. Opplysningene gir grunn til å stille spørsmålet om virksomheten i tilstrekkelig grad har sørget for at gjeldende rutiner for opplæring har blitt etterlevd for øvrige ansatte.

At XXXXXX arbeidet ved XXXXXX sykehjem med en begrenset autorisasjon som sykepleier, skjerper kravene til virksomheten. På bakgrunn av opplysninger om mangler og uklarheter ved opplæringen finner vi at virksomheten ikke har hatt fokus på oppfølgingen av XXXXXX i XXXXXXs arbeidsforhold med begrenset autorisasjon.

Statens helsetilsyn utleder etter dette at XXXXXX kommune ikke hadde tilstrekkelig oversikt over de ansattes kompetanse og behov for opplæring/oppfølging.

Vi har etter dette kommet til at XXXXXX sykehjem ikke har sørget for å gi ansatte nødvendig opplæring og oppfølging. Virksomheten har derved brutt sin plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

Konklusjon og videre tilsynsmessig oppfølging

XXXXXX kommune ved XXXXXX sykehjem har brutt plikten til å organisere sin virksomhet forsvarlig ved ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering og gjennom mangelfull oppfølging av rutiner og prosedyrer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 og helsepersonelloven § 16. Kommunen har også brutt plikten til å tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter ved ikke å sikre at ansatte får tilstrekkelig opplæring og oppfølging.

Det fremgår av virksomhetens redegjørelse til saken at XXXXXX kommune det siste året har gjennomført en større omorganiseringer av kommunens virksomhet. Det er også igangsatt arbeid med å styrke forsvarligheten av helsetjenesten, blant annet ved å forbedre de ansattes fagkompetanse i forhold til dokumentasjonsplikt og forsvarlig legemiddelhåndtering. Tiltakene som er satt i gang er etter Statens helsetilsyns vurdering positive. Det er imidlertid vår vurdering at det fra virksomhetens side ikke er dokumentert at virksomheten har rettet opp i forholdene, i forhold til de lovbrudd som er påpekt i saken, slik at fremtidige lovbrudd forhindres. Vi viser til at virksomheten også tidligere har hatt relevante rutiner, men at svikt har skjedd fordi virksomheten ikke i tilstrekkelig grad har hatt styring og kontroll med at rutinene har vært etterlevd. Videre har den påpekte svikten vist at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad har overholdt sitt ansvar for å redusere svikt, blant annet ved at virksomhetens rutiner for å fange opp registreringer av manko og pluss i legemiddelregnskapet ikke har vært tilstrekkelig implementert.

Statens helsetilsyn ber derfor XXXXXX kommune, innen XXXXXX om å redegjøre overfor Fylkesmannen i XXXXXX om følgende:

  • Virksomhetens plan for implementering av rutiner for legemiddelhåndtering, avvikshåndtering og opplæring av ansatte ved XXXXXX sykehjem
  • Dokumentasjon for hvordan virksomheten sikrer at prosedyrer for legemiddelhåndtering etterleves i praksis
  • Virksomhetens oversikt over gjennomgått opplæring og kartlegging av kompetansebehov blant ansatte ved XXXXXX sykehjem

Vi ber om at redegjørelsen sendes i kopi til Statens helsetilsyn.

Vi vil orientere Fylkesmannen i eget brev.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Andre brev i saken

Ga legemidler som ikke var rekvirert av lege – advarsel til sykepleier på sykehjem


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker