Skade på tynntarmen ifm. fettsuging – sykehuset hadde ikke gode nok rutiner for å følge opp komplikasjoner etter operasjon

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse - avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX, XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, som følge av mangelfullt system for oppfølging av pasient etter fettsuging.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder den preoperative vurdering, behandling og oppfølging XXXX, født XXXX, (heretter kalt pasienten), fikk ved XXXX, XXXX, den XXXX. Pasienten ble påført flere tynntarmsperforasjoner i forbindelse med fettsugingen.

Statens helsetilsyn orienterte XXXX i brev av XXXX om at vi ville vurdere om sykehuset har brutt bestemmelser i helselovgivningen. I brev av XXXX mottok vi oversendelse fra kvalitetsansvarlig overlege XXXX ved XXXX, med uttalelse av XXXX fra XXXX, leder ved XXXX samt rutiner som har vært endret siden den aktuelle hendelsen. I tillegg mottok vi «Telefonstatistikk plastikk» for XXXX.

Saken involverer også plastikkirurg XXXX. Som det fremgår av vedlagte vedtak av d.d. har Statens helsetilsyn kommet til at hun har brutt helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det formålstjenlig å gi henne en advarsel.

Saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av pasientens klage, mottatte redegjørelser samt øvrig mottatt dokumentasjon. Vi forutsetter at saksforholdet er kjent. For en fullstendig fremstilling av hendelsesforløpet som vi legger til grunn for vår vurdering, viser vi til vedlagte brev av d.d. til XXXX. Nedenfor gjennomgås de uttalelser som XXXX har gitt i forbindelse med tilsynssaken.

Uttalelser fra XXXX

XXXX, leder ved XXXX, har informert om sykehusets organisering og rutiner i brev av XXXX. Ved en gjennomgang av hendelsen har de ikke funnet avvik fra virksomhetens rutiner. Det er vist til virksomhetens rutine med å ringe pasienten dagen etter inngrepet og å være tilgjengelige, for å fange opp komplikasjoner etter kirurgisk behandling. De erkjenner at man i dette tilfellet ikke har klart å skille symptomer på relativt vanlige postoperative plager fra en alvorlig tilstand. Etter hendelsen er sjekklisten for å snakke med pasienter på telefonen postoperativt blitt endret, ved at det er lagt til ekstra spørsmål om næringsinntak og naturlige funksjoner.

I forbindelse med gjennomgang av denne tilsynssaken i Statens helsetilsyn, ble XXXX stilt spørsmål vedrørende deres rutiner for oppfølging av pasienter etter operasjon. I uttalelse av XXXX opplyses at sykehuset, for å sikre forsvarlig oppfølging gjennom telefonisk kontakt, har en rutine for oppfølging 1. postoperative dag, og en for øyeblikkelig hjelp innleggelse dersom man mottar telefon fra en pasient med komplikasjoner. Disse prosedyrene var vedlagt uttalelsen.

Når det gjelder rutinen for oppfølging 1. postoperative dag, angir sykehuset at alle pasienter blir oppringt 1. postoperative dag og at samtalen er strukturert gjennom en sjekkliste. Samme sjekkliste finnes som dokument i det elektroniske journalsystemet slik at man kan ha dette åpent sammen med pasientjournalen. Alle samtaler som gjennomføres dokumenteres i journalsystemet XXXX.

Når det gjelder plastikkirurgiske pasienter, angis det at de blir oppringt fra plastikkirurgisk poliklinikk mandag til fredag. Samtalen gjennomføres av en fast person som er helsesekretær. På lørdager er det en sykepleier fra sengeposten som ringer. Prosedyren presiserer at dersom pasienten scorer dårlig på spørsmål skal operatøren kontaktes. Dersom pasienten ikke svarer sendes det SMS om at sykehuset har ringt og ønsker kontakt.

Når det gjelder rutinen for øyeblikkelig hjelp henvendelser, angir XXXX at plastikkirurgiske pasienter ved utskrivning får med et informasjonsskriv om hvordan de kan kontakte operatør og sykehuset, dersom det skulle oppstå problemer eller noe man er bekymret for. Alle pasienter får operatørens mobilnummer. På dagtid hverdager fra 8-16 besvarer plastikkirurgisk poliklinikk samtalen først og setter den videre til en av plastikkirurgene. Resten av døgnet vil telefonen besvares av en sykepleier på sengeposten. I henhold til intern rutine om "Ø-hjelpsinnleggelse" er det sykepleiers ansvar å kontakte operatør/vakthavende kirurg dersom det er komplikasjoner. Alle telefonsamtaler med pasienter dokumenteres fortløpende i journalen kfr. prosedyre for dokumentasjon på sengepost.

Videre angis det at involvert helsepersonell har nødvendig kompetanse og får opplæring. XXXX angir også at den enkelte ansatte kjenner til disse rutinene, og de er beskrevet i internt kvalitetssystem der de kan leses på fellesområdet på alle sykehusets datamaskiner.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin oppfølging av pasienten. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten ^[1] § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Helseforetaket skal således gjennom sin styring og ledelse sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I henhold til at kravet om at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, må eier/ledelse gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. internkontrollforskriften § 4. Det kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, sørge for tilstrekkelig opplæring, legge til rette for gode samhandlingsrutiner med særlig fokus på kritiske situasjoner, overvåke uheldige hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Mange situasjoner der det kan oppstå svikt er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Ett sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i vårt brev til plastikkirurgen, kommet til at plastikkirurgen har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og vi viser til vår vurdering i sin helhet.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med virksomhetens plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Det sentrale vurderingstema er om XXXX sikret pasienten forsvarlig oppfølging etter fettsugingen.

Av XXXX sin uttalelse med tilhørende vedlegg, fremgår det at sykehuset har vaktordning hele døgnet, inkludert helger, for alle opererte pasienter, uavhengig av om de er inneliggende eller utskrevet fra sykehuset. Etter operasjonen fikk pasienten med seg et informasjonsskriv med telefonnummer til operatør og sengepost. Det fremgår at sykehuset har etablert et system, der helsesekretær/sykepleier ringer opp pasienten første postoperative dag og der pasientene stilles spørsmål i henhold til en sjekkliste for å kunne vurdere hvordan pasientene har det med tanke på blødning, hevelse, smerter mv. Hvis pasienten ikke svarer, slik hun ikke gjorde i denne tilsynssaken, skal dette journalføres og det skal sendes SMS til pasienten – slik det også ble gjort i aktuell sak.

Pasienten hevder at hun ringte tilbake til sykehuset etter at hun ble kontaktet, og fortalte om magesmerte, kvalme og oppkast. Dette er ikke journalført. I lys av at denne kontakten ikke er journalført, eller på annet vis er dokumentert, er det vanskelig å ta standpunkt til hva som konkret skjedde ved dette tidspunkt. Vi har ikke grunnlag for å betvile pasientens opplysninger, og vi finner grunn til å påpeke at disse opplysningene skulle vært journalført. Dette er opplysninger som er viktige med tanke på eventuell senere oppfølging av pasienten, ettersom vedvarende symptomer kan være symptomer på alvorlige komplikasjoner.

Ifølge pasienten fikk hun beskjed om at de symptomene hun hadde var vanlige dagen etter en slik operasjon. Statens helsetilsyn stiller spørsmål ved hensiktsmessigheten av å ha en slik rutine, hvis de problemene som rapporteres ikke undersøkes og eventuelt vurderes nøyere av lege samt journalføres.  

Av uttalelsen datert XXXX fremgår at telefonhenvendelser først besvares av plastikkirurgisk poliklinikk som så setter den videre til en av plastikkirurgene dersom henvendelser er på dagtid mellom kl. 08-16. Resten av døgnet vil den besvares av sykepleier på sengepost. I «Rutine ved ø-hjelps innleggelse» angis det konkret at det er sykepleiers ansvar å ta kontakt med operatør/vakthavende kirurg dersom det oppstår komplikasjoner. Det fremgår ikke av rutinen ved hvilke komplikasjoner sykepleier skal kontakte lege, noe som etter vår vurdering gir et stort rom for skjønn. Ifølge rutinen er det operatøren som deretter skal gi beskjed til ansvarshavende sykepleier om pasienten skal innlegges og hva som planlegges når pasienten kommer til sykehuset. Det fremgår ikke av rutinen ved hvilke komplikasjoner pasienten skal innkalles til undersøkelse og eventuelt legges inn ved sykehuset. Det fremgår heller ikke hvordan pasientens henvendelse skal følges opp dersom aktuelle operatør ikke er tilgjengelig.

I uttalelse av XXXX har ledelsen ved gjennomgang av pasientforløpet, ikke funnet avvik fra virksomhetens rutiner. Etter vår vurdering viser imidlertid hendelsesforløpet i denne saken at sykehusets rutiner ikke fanget opp at pasienten hadde en alvorlig tilstand som krevde oppfølging ved sykehuset. Dette til tross for at pasienten henvendte seg til sykehuset gjentatte ganger og fortalte om tiltakende og alvorlige symptomer etter operasjonen. Pasienten kom riktignok til sykehuset for undersøkelse, men dette var mot operatørens anbefaling, som sa at hun kunne ta kontakt med legevakten. Rutinen sikret dermed ikke at pasienten fikk forsvarlig oppfølging for å utelukke potensielt alvorlig sykdom som komplikasjon til operasjonen.

Vi vurderer at XXXX sin styring og ledelse ikke har vært tilstrekkelig til å sikre pasienten forsvarlig oppfølging etter fettsuging på XXXX

Leder ved XXXX har i uttalelse av XXXX til Fylkesmannen i XXXX opplyst at rutinen er endret ved at det er lagt inn ekstra spørsmål om næringsinntak og naturlige funksjoner i sjekklisten som brukes av sykepleier, når pasienter tar kontakt. Dette gir etter vår vurdering ikke tilstrekkelig veiledning til sykepleieren som innhenter informasjon, om når operatør skal kontaktes. Rutinen sikrer heller ikke at pasienter med symptomer på alvorlig komplikasjon etter fettsuging får forsvarlig oppfølging. Etter vår vurdering er ikke de tiltakene som er iverksatt etter hendelsen, tilstrekkelig til å sikre at pasienter som får komplikasjoner, får forsvarlig oppfølging.

Konklusjon

XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 gjennom sin mangelfulle styring av oppfølgingen av denne pasienten.

Statens helsetilsyn ber sykehuset om å redegjøre for hvilke tiltak som vil bli iverksatt for å redusere risiko for gjentakelse, og hvordan tiltakene skal følges opp og evalueres.

Statens helsetilsyn ber om at redegjørelsen oversendes Fylkesmannen i XXXX for videre tilsynsmessig oppfølging innen seks — 6 — uker etter mottakelsen av dette brevet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:

XXXX
Fylkesmannen XXXX

XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf.  XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

1. Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft 1. januar 2017. Kravene til virksomhetens internkontroll er i hovedsak de samme i ny forskrift. Vi har imidlertid i denne saken vurdert hendelsen opp mot forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som var gjeldende på det aktuelle tidspunktet.

Andre brev i saken

Skade på tynntarmen ifm. fettsuging – lege fulgte ikke opp godt nok opp komplikasjoner etter operasjon

Lenker om tilsynssaker