Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXXXX XXXXXX. Tilsynssaken gjelder den preoperative vurdering, behandling og oppfølging XXXXXX, født XXXXXX, (heretter kalt pasienten), fikk ved XXXXXX, den XXXXXX. Pasienten ble påført flere tynntarmsperforasjoner i forbindelse med fettsugingen.

Saken startet etter varsel av XXXXXX fra XXXXXX til Statens helsetilsyn om den uventede alvorlige hendelsen. Varslet ble oversendt Fylkesmannen XXXXXX for tilsynsmessig oppfølging. Tilsynssaken ble deretter sendt til Statens helsetilsyn XXXXXX for vurdering av administrativ reaksjon mot deg samt vurdering av om virksomheten har begått lovbrudd.

Vi orienterte deg i brev datert XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

I brev av XXXXXX mottok vi oversendelse fra kvalitetsansvarlig overlege XXXXXX ved XXXXXX, med rutiner som har vært endret siden den aktuelle hendelsen. I tillegg mottok vi «Telefonstatistikk plastikk» for XXXXXX og XXXXXX.

Den XXXXXX mottok vi kopi av sakkyndig uttalelse utarbeidet for Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Da spesialisterklæringen til NPE har en annen funksjon (vurdering av pasientskade-erstatning) enn å uttale seg om de tilsynsmessige forhold Statens helsetilsyn skal vurdere, innhentet Statens helsetilsyn sakkyndig uttalelse av XXXXXX fra spesialist i plastikkirurgi XXXXXX med tilleggsuttalelse av XXXXXX. Sakkyndigerklæringen med tilleggsuttalelse ble oversendt til deg og pasientens advokat XXXXXX den XXXXXX. Pasienten uttalte seg i brev av XXXXXX fra advokat XXXXXX. Vedlagt fulgte også advokat XXXXXX uttalelse på vegne av pasienten av XXXXXX til Norsk pasientskadeerstatning.

Den XXXXXX sendte vi uttalelsene samt NPEs sakkyndiguttalelse av XXXXXX til deg.

Du uttalte deg til Statens helsetilsyn i brev av XXXXXX og XXXXXX.

Vi har også vurdert om XXXXXX ved sin ledelse og styring med helsetjenesten har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det vises til vår avgjørelse av d.d. som følger vedlagt.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX. Du er født XXXXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. Du har vært spesialist i plastikkirurgi siden XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du ansatt ved XXXXXX, avdeling for plastisk kirurgi hvor du fremdeles arbeider.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tidligere sykehistorie
Pasienten fikk for flere år tilbake innlagt brystproteser. I XXXXXX fikk hun skiftet brystprotesene med fibrøse kapsler på begge sider fordi brystene var blitt harde. I XXXXXX gjennomgikk hun XXXXXX ved XXXXXX.

I XXXXXX ble hun operert for brystkreft på XXXXXX side med brystbevarende kirurgi, med påfølgende strålebehandling. Etter strålebehandlingen oppstod det kapselkontraktur på XXXXXX side og pasienten fikk smerter og formforandring av brystet. Hun ble derfor henvist fra lege ved XXXXXX til plastikkirurgisk vurdering ved XXXXXX.

Pasienten ble vurdert av deg den XXXXXX. Pasienten ønsket seg noe mindre bryster. Du vurderte at hun kunne egne seg for fettransplantasjon til brystene samtidig som det var risiko for ny kapseldannelse ved fjerning av protesene og innsetting av ny protese. Det ble innhentet opplysninger fra XXXXXX, og pasienten var til ny konsultasjon hos deg den XXXXXX og hun bekreftet da at hun ønsket å fjerne protesene og transplantere eget fett. Du planla å ta fett fra hofter og mage. Det fremkommer at pasienten ikke hadde veldig store mengder fett, men du vurderte at hun sannsynligvis hadde nok.

Aktuell operasjon
Den XXXXXX utførte du fettsuging fra mage og hofter, fjerning av brystproteser og fettransplantasjon til brystrekonstruksjon. Av operasjonsbeskrivelsen fremgår det at det ved fettsugingen ble satt inn fettsugingsblanding med natriumklorid og adrenalin, det ble brukt Body-Jet utstyr og fettsugd til sammen XXXXXX ml fra hofter og mage. Det ble deretter satt inn XXXXXX ml fett på høyre side og XXXXXX ml på venstre side. Innstikksstedene ble lukket med Prolene suturer. På magen, der det var fettsugd, ble det satt Marcain løsning subkutant avslutningsvis.

Oppfølging etter operasjonen
Dagen etter, den XXXXXX er det journalført at XXXXXX tok kontakt med pasienten, men ikke fikk svar på telefon. Det ble sendt en SMS til pasienten med følgende innhold: «Hei. Hvordan er det med deg i dag? Vennligst ta kontakt.» I klagen angir pasienten at hun ringte tilbake til sykehuset da hun ikke rakk å ta telefonen. Hun skal ha fortalt om magesmerte, kvalme og oppkast. Hun skal ha fått høre at dette var normalt og fått beskjed om å ta smertestillende medisiner. Dette fremgår imidlertid ikke av journal.

Den XXXXXX ringte pasientens datter til XXXXXX, ifølge klagen fordi moren hadde tiltagende smerter og oppkast. Følgende er journalført etter samtalen: «Pas's datter ringer for sin mor. Er bekymret da mor kaster opp alt hun spiser og får i seg. Legger beskjed til XXXXXX om å ringe pas.». Du tok samme dag kontakt med pasienten, og skrev følgende i journalen: «Pasienten har ikke kastet opp siden i natt. Er ikke kvalm nå. Hun har ikke tatt smertestillende i dag fordi hun tror hun ble kvalm av Pinex Forte. Hun får råd om å forsøke lbux og Paracet sammen.» Pasienten viser i klagen til at dette notatet først ble journalført den XXXXXX og at det inneholder feil. Ifølge pasienten var hun på dette tidspunktet vedvarende kvalm og kastet opp så snart hun inntok føde. Pasienten hevder notatet ble skrevet i ettertid og ikke kan tillegges vekt.

Den XXXXXX ringte pasienten pånytt til XXXXXX. Ifølge journalen hadde du da gått for dagen, og det ble gitt beskjed til en av dine kolleger om å ta kontakt med pasienten. I tillegg til å ringe sykehuset, sendte pasienten deg en sms kl. 13.58 med følgende tekst: «Hei, ble operert på XXXXXX (pasientens navn) jeg kaster fortsatt opp. Ikke tatt smertestillende. Dette går ikke. Mister all energi. Jeg drikker og så stopper det opp i spiserøret….etter en stund kommer det bare opp. Det virker som det er forstoppet for å gå videre ned i magesekken (pasientens navn).»

Du har opplyst at du da var opptatt i en operasjon, og at du ringte tilbake og snakket med pasientens datter cirka kl. 15.00. Datteren fortalte at moren var blitt dårlig og du ba dem reise til legevakten.

Datteren kjørte imidlertid til XXXXXX, som hun mente kjente pasientens behandlingssituasjon best. Datteren ble kontaktet av sykehuset mens hun var på vei, og det ble avtalt at hun skulle komme inn til vurdering.

Plastikkirurg XXXXXX var eneste plastikkirurg tilbake på sykehuset og tilså derfor pasienten da hun ankom sykehuset kl. 16.00. Hun var da tydelig preget av tilstanden hun var i og anestesilege ble også tilkalt. Av journalnotat etter undersøkelsen fremgår det at pasienten var akutt påvirket med puls på 125, temperatur 38,1 grader, respirasjonsfrekvens 28 og blodtrykk på 160/91. Magen var oppdrevet og spent og det var diffus ømhet, men ingen defence. Det var ingen tarmlyder og ingen dempning over leveren. Lytting på lungene var «uten anmerkning». I vurderingen fremgår det: «Akutt abdomen obs. pro. Mulig tarmperforasjon etter fettsuging av bukvegg».

Pasienten fikk intravenøs væske og ble overført til gastrokirurgisk avdeling ved XXXXXX. Ved ankomst kl. 17.30, hadde hun puls på 130, temperatur på 39 grader, pustefrekvens på 32 og blodtrykk 118/98 med CRP på 456 og hvite på 3,9. Buken var utspilt og meget palpasjonsøm ved undersøkelse. Ved operasjonen fant man disseksjon mellom indre og ytre fascieblad til langt ut i flanken og flere steder nekrotisk subcutant vev, muskulatur og fascie. Da man kom inn i bukhulen, så man først en meget dilatert tynntarm som ble luksert frem, og man kom da inn i flere abscesser beliggende mellom tarmene. Man fant flere tynntarmsperforasjoner i hver ende av et område på drøyt 20 centimeter, cirka midt på ileum. For øvrig var det noen overfladiske serosarifter og petecchier, men ingen ytterligere perforasjoner. Magesekk, kolon og duodenum var intakt.

I klagen angis at pasienten etter operasjonen ved XXXXXX var mye plaget med smerter, og at tarmperforasjonen burde vært oppdaget under operasjonen. Det hevdes også at XXXXXX skulle innkalt og undersøkt pasienten dagen etter operasjonen, da de etter pasientens mening fikk informasjon om alarmerende symptomer. 

Videre angis i klagen at virksomhetens rutiner for postoperativ oppfølging ikke har fungert i dette tilfelle, og at rutinene ikke har vært fulgt.

Uttalelser fra XXXXXX
Når det gjelder uttalelser fra XXXXXX viser vi til brevet til sykehuset av d.d.

Sakkyndigerklæring
Plastikkirurg XXXXXX avga den XXXXXX sakkyndigerklæring, med tilleggsuttalelse den XXXXXX.

Sakkyndig angir at din vurdering forut for operasjonen, av at forholdene lå til rette for ny fettsuging og at du kunne høste tilstrekkelig fett til ønsket transplantasjon, var i samsvar med god praksis. Pasientens tidligere fettsuging innebar ingen økt risiko for komplikasjoner ved ny fettsuging.

Når det gjelder årsaken til tarmperforasjonen som oppsto ved fettsugingen, angir sakkyndig at fettsugingsinstrumentet må ha gått gjennom bukveggen og inn i bukhulen. Operasjonsbeskrivelsen av tarmforandringene vurderes å være helt i tråd med hvordan systemet virker: En sentral vannstråle løser opp fettet som så suges opp via sidehull på kanylen. Tarmen må ha blitt sugd opp mot sidehullene og derved påført den beskrevne tarmskade. Systemet som er brukt (Body-Jet utstyr/Basket kanyle) er velbrukt og bruken er ikke beheftet med spesielle komplikasjoner. Sakkyndig kan derfor ikke se at bruk av dette utstyret har hatt noen betydning for den oppståtte komplikasjonen. Sakkyndig kan heller ikke se at en annen operasjonsmetode ville vært et bedre alternativ. Ut fra foreliggende opplysninger, deriblant operasjonsbeskrivelsen, finner sakkyndig at det ikke er noen forhold som taler for at tarmperforeringen skyltes en feil fra din side. Sakkyndig vurderer hendelsen som et hendelig uhell i den aktuelle situasjonen.

Sakkyndig vurderer at det ikke er noen kontraindikasjoner mot å kombinere fett-transplantasjon med nevnte brystinngrep. Det er i samsvar med god praksis både å gjennomføre alt i en operasjon, og å gjennomføre to separate operasjoner.

Når det gjelder komplikasjoner etter operasjonen, viser sakkyndig til at det er rapportert skade på tarm ved at fettsugingskanylen har kommet inn i bukhulen, og at dette er en kjent, men meget sjelden komplikasjon. Han angir at situasjonen kan være vanskelig å diagnostisere og symptomene kan komme over dager. Videre angir sakkyndig at informasjon om at pasienten kastet opp alt hun fikk i seg, er registrert i journal hos XXXXXX den 2. postoperative dag, og i melding til deg den 3. postoperative dagen. Sakkyndig angir at denne type vedvarende magesymptomer kan ha forskjellige årsaker, deriblant noen alvorlige, og burde vært tilsett snarlig. Pasienten var operert i et område relatert til der hun hadde symptomer og god praksis tilsier at hun ble tilsett der operasjonen hadde funnet sted. Å anbefale pasienten å henvende seg på legevakt, anses derfor ikke å være i samsvar med god praksis.

Systemet med å sende med pasienten informasjon om både XXXXXX og operatørens telefonnummer ved avreise, vurderer sakkyndig som tilfredsstillende for å sikre at pasient/pårørende fikk kontakt med ansvarlig operatør.

Uttalelse fra advokat XXXXXX til sakkyndiguttalelsen
Pasienten har gjennom brev av XXXXXX fra sin advokat gitt merknader til den sakkyndige vurderingen. Hun angir bl.a. at vurderingen av at det er helt tilfredsstillende at pasienten ved avreise fra dagkirurgisk avdeling fikk XXXXXX og operatørens telefonnummer, forutsetter at operatør var tilgjengelig på telefon.

Dine uttalelser
Du har uttalt deg til saken i brev av XXXXXX og XXXXXX til Fylkesmannen. Du angir at fettsugingskanylen som ble brukt, hadde fire avlange hull på siden og et ovalt hull på enden. Perforasjonene som oppsto på tarmen hadde derfor, etter din vurdering, mest sannsynlig sammenheng med at fettsugingskanylen som ble brukt, hadde sugd seg fast i tarmen på to steder med 20 centimeter mellomrom. Vakuum kan, ifølge deg, gi trykkskade på tarm, noe som medfører nekrose og etter hvert perforasjon med lekkasje. Du angir videre at du ikke la merke til noe spesielt under operasjonen som skulle tilsi perforasjon av bukvegg, og heller ikke etter operasjonen før pasienten reiste fra sykehuset.

Når det gjelder kontakten med pasienten, angir du at dersom pasienten hadde kontakt med sykehuset den XXXXXX, er dette ikke dokumentert og i så fall et brudd på interne rutiner. Det er imidlertid ikke noen som kan erindre å ha snakket med pasienten den aktuelle dagen, verken fra avdeling for plastisk kirurgi eller fra sengeposten. Vider angir du at kvalme, magesmerter og oppkast etter denne type kirurgi er vanlige symptomer og i de fleste tilfeller ikke en alvorlig komplikasjon.

Den XXXXXX fikk du beskjed om å ta kontakt med pasienten. Du fastholder at pasienten fortalte at hun ikke hadde vært kvalm eller kastet opp de siste timene og at pasienten selv trodde at kvalmen skyldtes Pinex forte.

Videre viser du til at journalnotatet datert XXXXXX ble diktert av deg den XXXXXX og skrevet av sekretær den XXXXXX. Dette skal fremgå av en utskrift fra leverandør av dikteringssystemet.

Da du snakket med pasientens datter den XXXXXX, trodde du ikke at symptomene hadde noe med operasjonen den XXXXXX å gjøre. Pasientkoordinator ved plastikk-avdelingen hadde også snakket med pasienten og lagt igjen beskjed til deg på ditt kontor. Pasientkoordinator skal heller ikke ha oppfattet situasjonen som akutt, da hun i så tilfelle ville ha kontaktet deg eller anestesilege. Da avdelingen ringte tilbake til pasienten, var hun på vei til XXXXXX, og i denne samtalen skal pasienten ifølge deg ha blitt oppfattet som betydelig forverret.

Du angir videre at telefonnummeret som pasienten fikk med seg er til en døgnbemannet telefon. Du viser til statistikk som skal vise at denne fungerer. Du påpeker imidlertid at muligheten for å kontakte sykehuset som første instans kommer i tillegg til – men vil aldri kunne erstatte – den offentlige beredskapen som akuttmottak eller nødmeldingssentral er.

Videre redegjør du for din erfaring med gastrokirurgiske inngrep. Du kjenner til at tarmperforasjon er en mulig komplikasjon til fettsuging. Temaet er bl.a. en del av opplæringen, og du kjenner det fra utenlandsk litteratur.

Til slutt beklager du sterkt de plagene som er påført pasienten, men du kan ikke kan se at det foreligger grunnlag for påstand i klagen om at du har vist grov mangel på faglig innsikt.

I dine uttalelser av XXXXXX og XXXXXX til Statens helsetilsyn kommenterer du den kontakten du hadde med pasienten postoperativt. Du presiserer at du ikke hadde mye kontakt med henne. Pasienten henvendte seg ikke til ditt telefonnummer de to første dagene etter operasjonen. Dere har vakt for egne pasienter det første døgnet etter operasjonen, senere er dere tilgjengelige så langt det lar seg gjøre.

Du beklager at pasienten ble henvist til legevakten tredje dag da hun tok kontakt med deg og mener i ettertid at det hadde vært riktig å henvende seg direkte til medisinsk nødtelefon. Dette ville medført at hun hadde unngått omveien om XXXXXX. Ved denne henvendelsen hadde du ingen mulighet til å tilse pasienten selv.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

De sentrale vurderingstemaene i denne saken er følgende:

  1. Om den pre-operative vurderingen du gjorde av pasienten var forsvarlig
  2. Om fettsugingen ble utført forsvarlig
  3. Om den oppfølgingen pasienten fikk av deg etter operasjonen var forsvarlig

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Om den preoperative vurderingen du gjorde av pasienten var forsvarlig
God praksis
Ved den pre-operative vurderingen, er det viktig at plastikkirurgen vurderer om det foreligger indikasjon for inngrepet og hvorvidt det foreligger noen kontraindikasjon mot inngrepet.

Plastikkirurgen må ta opp en sykehistorie, herunder i forhold til tidligere operasjoner og fettsuging. Det er viktig at plastikkirurgen gjør en klinisk undersøkelse av de områder som skal opereres. Legen må også avklare om det er behov for evt. andre undersøkelser forut for behandlingen.

Vår vurdering av den preoperative vurderingen
Pasienten hadde utviklet kapsulitt med smerter i tilknytning til en silikonprotese på XXXXXX side. Det forelå således indikasjon for plastikkirurgisk behandling. Du vurderte at forholdene lå til rette for ny fettsuging og at du kunne høste tilstrekkelig med fett til ønsket transplantasjon. Sakkyndig angir i sin uttalelse at han anser at din vurdering var i samsvar med god praksis. Sakkyndig angir videre at det kun var et mindre område som var fettsugd tidligere, slik at hennes tidligere fettsuging ikke innebar noen økt risiko for komplikasjoner. Vi gir vår tilslutning til sakkyndig sine vurderinger.

Når det gjelder valg av operasjonsmetode, viser vi til at pasienten hadde fått kapseldannelse, og at protesefjerning med proteseerstatning ville medført risiko for fornyet kapseldannelse. En erstatning måtte da skje gjennom bruk av eget vev, og de fleste andre metodene, er større, mer omfattende og forbundet med større sykelighet enn fettransplantasjon slik sakkyndig også påpeker. Vi vurderer derfor at den operasjonsmetoden som du valgte for pasienten var forsvarlig.

Det fremgår av journal at du forut for inngrepet tok opp en grundig sykehistorie vedrørende pasientens tidligere operasjoner og behandling, herunder hennes tidligere fettsuging fra magen. Vi vurderer at du hadde undersøkt pasienten og gjort vurderinger av relevante forhold med henblikk på det planlagte inngrepet.

Samlet sett vurderes den pre-operative vurderingen som du gjorde av pasienten som forsvarlig.

Om fettsugingen ble utført forsvarlig
God praksis
Fettsuging innebærer fjerning av fettvev gjennom mindre åpninger i huden gjennom bruk av en sugekanyle. Den vanligste teknikken er den som kalles «suction-assisted liposuction». Teknikken går ut på å lage flere små snitt i huden. En kanyle stikkes inn og det området som skal fettsuges fylles med en spesiell væske bestående av lokalbedøvelse (lidokain), saltløsning og et stoff som gjør at blodårene trekker seg sammen (adrenalin). Etter at denne løsningen har fått virke en stund, stikker plastikkirurgen inn en kanyle eller et rør med en sugemekanisme inn i hvert snitt eller åpning. Sugekanylen beveges frem og tilbake i ulike retninger for å fjerne fettceller fra flere fettlag i kroppen. Fettet samles i en beholder og til slutt sys åpningene igjen.

Det er viktig å være oppmerksom på at komplikasjoner kan oppstå ved all kirurgi, også ved fettsuging. Dødsfall er også rapportert. Perforasjon av hulorgan slik som tarm er rapportert i litteraturen, og dette er angitt å være en sjelden komplikasjon. Samtidig er det klart at perforasjon av tarm er en av de alvorligste komplikasjonene man kan få etter fettsuging og kan være en viktig årsak til dødsfall. Forsinket diagnostikk kan derfor være spesielt alvorlig for pasientenes prognose. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at diagnosen ofte kan være vanskelig å stille initialt, og at diagnosen ofte stilles noe ut i forløpet, og ikke ved selve operasjonen.

Vår vurdering av fettsugingen
Vi legger til grunn at operasjonen ble utført slik som beskrevet i din operasjonsbeskrivelse av XXXXXX.

Videre legger vi til grunn, som sakkyndig påpeker, at fettsuging og fettransplantasjon må foregå i samme operasjon da fett ikke kan lagres tilfredsstillende med henblikk på transplantasjon. Det fremgår ikke av dokumentasjon at det var noen kontraindikasjoner mot å kombinere fettsuging med nevnte brystinngrep.

Utstyret som ble brukt til operasjonen, er CE-merket og FDA-godkjent og vi legger til grunn sakkyndiges vurdering av at utstyret som ble brukt ved operasjonen, ikke har hatt noen betydning for den oppståtte komplikasjonen. Videre legger vi til grunn sakkyndiges vurdering av at årsaken til komplikasjonen var at fettsugingsinstrumentet ved et hendelig uhell gikk gjennom bukveggen og inn i bukhulen, og at tarm har blitt sugd opp mot sidehullene og derved påført den beskrevet tarmskade.

Vi har kommet til at fettsugingen som ble utført var forsvarlig, men at det oppstod en sjelden og alvorlig komplikasjon til inngrepet.

Om den oppfølgingen pasienten fikk etter operasjonen var forsvarlig
God praksis
Som påpekt ovenfor, er perforasjon av tarm en sjelden og alvorlig komplikasjon som kan oppstå i forbindelse med fettsuging, der det haster med diagnostikk og behandling. Fettsuging kan imidlertid være forbundet med noe smerter, kvalme og oppkast første døgn etter inngrepet på grunn av inngrepet, anestesi mv. En pasient med perforasjon av tarm vil vanligvis få tiltakende, sterke smerter i magen etter inngrepet, som er disproporsjonal i forhold til hva som er vanlig å forvente etter fettsuging. Tegn til passasjehinder i form av oppkast, manglende passasje av luft og avføring m.v., vil også være vanlig ved denne type komplikasjon. Dette vil kunne medføre at pasienten får behandling med mer smertestillende, og evt. antibiotika, uten å bli bedre. Samtidig kan pasienter mangle klassiske tegn til bukhinnebetennelse (peritonitt), noe som også kan bidra til forsinket diagnostikk.

Ved tiltakende, sterk smerte i magen, og eventuelt vedvarende kvalme og oppkast eller manglende passasje av luft/avføring, etter fettsuging, er det derfor viktig at plastikkirurg raskt tar pasienten inn til undersøkelse, vurderer om denne komplikasjonen foreligger og iverksetter relevante tiltak i form av CT og evt. kirurgisk intervensjon.

Vår vurdering av oppfølgingen
Av journal fremgår det at sykehuset ringte pasienten den XXXXXX, dagen etter operasjonen, men at de ikke fikk tak i pasienten. Videre fremgår det at de sendte en SMS til pasienten, der de spurte om hvordan det var med pasienten og bad henne ta kontakt. Pasienten angir at hun ringte tilbake og oppga at hun var plaget med magesmerter, kvalme og oppkast og at hun fikk råd om å ta mer smertestillende. Dette er imidlertid ikke journalført eller på annet vis dokumentert. Det er derfor vanskelig for Statens helsetilsyn å ta standpunkt til hva som konkret skjedde ved dette tidspunktet, og hvilke opplysninger sykehuset hadde om pasienten. Vi har imidlertid kommet til at dette ikke har avgjørende betydning for vår vurdering av din helsehjelp til pasienten. Fettsuging kan være forbundet med litt smerter de første dagene etter operasjonen, og evt. litt kvalme og oppkast første døgn etter inngrepet på grunn av anestesi m.v. Ut fra de plagene som pasienten oppgir at hun hadde ved dette tidspunkt, er det ikke grunnlag for å si at sykehuset eller du skulle ha orientert dere ytterligere om situasjonen eller iverksatt tiltak.

Da pasientens datter tok kontakt med XXXXXX den andre postoperative dagen, XXXXXX, ble det journalført at datteren var urolig fordi moren kastet opp alt hun spiste og fikk i seg. Det fremgår også at det ble lagt igjen beskjed til deg om å ta kontakt med pasienten eller datteren, og at du tok kontakt med dem. Av ditt journalnotat vedrørende denne hendelsen, fremgår det at pasienten opplyste at hun ikke hadde kastet opp siden natten, og at hun ikke hadde tatt smertestillende fordi hun trodde hun ble kvalm av Pinex forte. Pasienten er ikke enig i denne fremstillingen og angir at hun på dette tidspunktet var vedvarende kvalm og kastet opp. Hun hevder videre at dette notatet ikke kan tillegges vekt da det er skrevet i ettertid.  Ved gjennomgang av dokumentasjon oversendt fra XXXXXX, fremgår det at ditt journalnotat ble diktert XXXXXX og at det først ble skrevet den XXXXXX. Vi legger derfor til grunn at journalnotatet ble diktert XXXXXX. Vi tillegger journalnotatet vekt på linje med andre journalnotater, og legger til grunn at det beskriver den informasjonen du satt med på dette tidspunktet.

Vi vil påpeke at smerter, kvalme og oppkast vanligvis vil avta i tiden etter operasjonstidspunktet. Dette var andre postoperative dag, og det forelå opplysninger om at pasienten fortsatt kastet opp alt hun fikk i seg, noe som ikke er vanlig at pasienter gjør to dager etter fettsugingen. Etter vår vurdering burde du ha spurt mer inngående om pasientens symptomer og plager samt vurdert å ta pasienten inn til en nærmere vurdering. Informasjon om at pasienten ikke hadde kastet opp siden natten og selv trodde det var relatert til sin bruk av Pinex forte, tydet imidlertid på at pasienten da var i bedring. Vi finner derfor ikke at det var uforsvarlig å vente med å ta inn pasienten til nærmere undersøkelse på dette tidspunktet.

Den tredje postoperative dag, XXXXXX tok pasienten på nytt kontakt med sykehuset og deg og fortalte at hun ikke klarte å få i seg noe mat og drikke, og det ble lagt igjen beskjed til deg om å ringe pasienten. I din uttalelse av XXXXXX, angir du at du da ringte tilbake til pasientens datter kl. 15.00, ba du henne om å ta kontakt med legevakten.

Informasjon om at pasienten kastet opp alt hun fikk i seg, ble allerede registrert i journal hos XXXXXX den 2. postoperative dag, og i melding til deg den 3. postoperative dag fremgikk det at tilstanden ikke var bedret. Det fremgår ikke av journalnotatene eller sms-meldingen at pasienten eller hennes datter ga deg informasjon om økende smerter på dette tidspunktet. Av journalnotatet fra XXXXXX XXXXXX fremgår det imidlertid at pasienten ved dette tidspunkt, hadde akutt abdomen, d.v.s. akutte magesmerter. Videre fremgår det av journalnotatet etter undersøkelsen ved XXXXXX, samt i epikrisen fra XXXXXX at pasienten den XXXXXX var meget palpasjonsøm da legen kjente på magen. Vi finner det utvilsomt at pasienten hadde smerter på dette tidspunktet, og dette var informasjon som du burde ha etterspurt da du snakket med pasienten. 

Som angitt av sakkyndig kan denne type vedvarende magesymptomer ha forskjellige årsaker, deriblant noen alvorlige. Pasienten skulle derfor blitt tilsett på dette tidspunktet. Pasienten var operert i et område relatert til der hun hadde symptomer og god praksis tilsier da at hun skulle vært tilsett der operasjonen hadde funnet sted. Vi er derfor enig i sakkyndig sin vurdering av at du på dette tidspunkt skulle bedt pasienten komme til XXXXXX eller lagt pasienten inn på sykehus for nærmere undersøkelse og vurdering.

Du anbefalte pasienten å reise til legevakten. Vi vurderer imidlertid slik som sakkyndig påpeker, at god praksis ville vært at pasienten ble tilsett der hun var operert, ved XXXXXX. Å henvende seg på legevakten med disse symptomene, kunne ført til ytterligere forsinkelse i diagnostikk og behandling.

På grunn av skadepotensialet ved forsinket diagnostikk av perforasjon av tarm, at det hadde gått tre døgn siden operasjonen og pasienten hadde vedvarende sterke symptomer, har vi kommet til at det var uforsvarlig å henvise pasienten til legevakten.

Konklusjon
Vi har kommet til at din oppfølging av pasientens henvendelse den XXXXXX var uforsvarlig og et brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Vi har kommet til at du hadde handlingsalternativer. Du kunne bedt pasienten komme  til XXXXXX eller lagt pasienten inn på sykehus for nærmere undersøkelse og vurdering. Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Manglende oppfølging av tarmperforasjon er alvorlig og kan få fatale konsekvenser. Handlingen var derfor egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten samt påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn legger vekt på at det dreier seg om en enkeltstående hendelse. Vi legger også vekt på at XXXXXX ved sin styring og ledelse ikke har sikret at pasienten fikk forsvarlig oppfølging. Du har i ettertid erkjent at du burde ha gjort ytterligere tiltak, ved å be pasienten ta kontakt med nødmeldesentralen. Vi vil imidlertid påpeke at du da også måtte ha sørget for at informasjon om mulig tarmperforasjon hadde fulgt med pasienten.

Etter en samlet vurdering har vi kommet til at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel. Denne saken vil imidlertid kunne få betydning ved eventuelle nye tilsynssaker mot deg.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Vedlegg:

Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak.

Kopi til:

XXXXXX
Fylkesmannen i XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX, tlf.  XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXXX tlf. XXXXXX

Andre brev i saken

Skade på tynntarmen ifm. fettsuging – sykehuset hadde ikke gode nok rutiner for å følge opp komplikasjoner etter operasjon


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker