Uforsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler – anestesilege fratatt forskrivningsretten

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om tilbakekall av rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B

Statens helsetilsyn har vedtatt å tilbakekalle din rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B i medhold av helsepersonelloven § 63 første ledd. Vi har kommet til at din rekvirering av vanedannende legemidler i gruppe A og B har vært faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har også kommet til at din journalføring er i strid med helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder din virksomhet som lege og din rekvirering av vanedannende legemidler til fem pasienter.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en administrativ reaksjon. I samme brev fikk du oversendt sakens dokumenter. Du kom i brev av XXXX med bemerkninger i saken, og anmodet om et møte med Statens helsetilsyn. I brev av XXXX fra oss ble du orientert om at vår saksbehandling i all hovedsak er skriftlig. Du kom i brev med vedlegg av XXXX med en ny uttalelse i saken.

Saksforholdet 

Du er utdannet lege ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX, og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du ble godkjent spesialist i anestesiologi den XXXX. På tidspunktet for de aktuelle forholdene arbeidet du som medisinsk ansvarlig lege ved XXXX ved XXXX HF, og fra XXXX som overlege ved anestesiavdelingen ved XXXX HF, XXXX sykehus, hvor du, etter det vi er kjent med, fremdeles arbeider.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av en anonymisert bekymringsmelding til Fylkesmannen vedrørende pasient XXXX datert XXXX. Meldingen gjaldt blant annet din rekvirering av legemidler i gruppe A og B til XXXX. På bakgrunn av meldingen ba Fylkesmannen utvalgte apotek om å oversende reseptdata for tidsrommet fra XXXX til XXXX.

Du var XXXX i møte med Fylkesmannen, og har godkjent referatet fra møtet.

Tilsynssaken gjelder din rekvirering av vanedannende legemidler, og journalføring av relevante helseopplysninger. De aktuelle pasientene er;

1. XXXX født XXXX
2. XXXX født XXXX
3. XXXX født XXXX
4. XXXX født XXXX
5. XXXX født XXXX

Disse pasientene er ikke pasienter ved ditt arbeidssted ved XXXX HF, men er personer som du har en personlig relasjon til og/eller kjenner gjennom din tilknytning til XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen.

Gjennomgang av saksforholdet vedrørende hver enkelt pasient, og våre vurderinger knyttet til din rekvirering, behandler vi under vurderingsavsnittet for å unngå gjentakelser.

Rettslig grunnlag for vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om din rekvirering av legemidler til de fem pasientene har vært faglig uforsvarlig og om din rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B skal tilbakekalles, jf. helsepersonelloven § 63 først ledd, som lyder:

«Hvis legers eller tannlegers rekvirering av legemidler i gruppe A og B anses uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn helt eller delvis kalle tilbake retten til å rekvirere slike legemidler for en bestemt tid eller for alltid. Det samme gjelder for annet helsepersonell som i forskrift fastsatt i medhold av § 11 er gitt begrenset rett til å rekvirere legemidler.»

En viktig bestemmelse ved vurderingen av om rekvireringen har vært faglig uforsvarlig er helsepersonelloven § 4 første og andre ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Vi vil også vurdere om din journalføring har vært i strid med helsepersonelloven § 39 som pålegger helsepersonell en plikt til å nedtegne og registrere opplysninger som nevnt i § 40 for den enkelte pasient. Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Helsepersonelloven § 40 må sees i sammenheng med pasientjournalforskriftens § 6, der det fremgår at journalen blant annet skal inneholde hva som er bakgrunnen for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, undersøkelser i funn, behandling, vurdering og plan for videre oppfølging.

God praksis ved rekvirering av vanedannende legemidler

Vanedannende legemidler er legemidler som kan gi rusopplevelse eller eufori (oppstemthet) og avhengighet. Slike legemidler er vanligvis plassert i reseptgruppe A (narkotika) og B (andre vanedannende legemidler slik som for eksempel benzodiazepiner).

Hva som er å anse som god praksis ved rekvirering av vanedannende legemidler er nærmere beskrevet i blant annet Helsedirektoratets nasjonale faglige veiledere, i Felleskatalogen/Norsk legemiddelhåndbok og i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL).

Når det gjelder rekvirering av vanedannende legemidler er det særlig IS-2014 «Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet» som er relevant for vurdering av god praksis. IS-2014 angir blant annet:

• Rekvirering av vanedannende legemidler er en fastlegeoppgave.
• Fornyelser av resept på vanedannende legemidler bør skje ved konsultasjon hos fastlegen. Telefonresept bør unngås.
• Leger bør ikke rekvirere vanedannende legemidler til seg selv, familie og nærstående personer, heller ikke der det foreligger en klar medisinsk indikasjon. Dette bør pasientens/legens fastlege gjøre.
• Journalen skal inneholde en klart formulert indikasjon for behandling, antatt behandlingsvarighet og en plan for avslutning.
• Benzodiazepiner og z-hypnotika bør ikke rekvireres samtidig til personer som får opioider på indikasjon langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.
• Daglig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika utover to til fire uker bør unngås. For øvrig skal intermitterende bruk tilstrebes.

Tilsvarende er IS-2077 «Bruk av opioider – ved behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter» særlig relevant ved vurderingen av god praksis for denne type rekvirering. IS-2077 angir blant annet:

• Hvis annen lege enn pasientens faste lege vurderer slik behandling, må dette drøftes med fastlegen på forhånd.
• Det bør ikke brukes flere forskjellige opioidholdige legemidler og heller ikke kort- og lengevirkende opioidholdige legemidler av samme slag på en gang.
• Legen må gjøre pasienten oppmerksom på at ved oppstart og doseøkning med opioider vil førerretten ikke være oppfylt i minst to uker. Pasienten må også orienteres om helsepersonells meldeplikt ved brudd på førerkortbestemmelsene.
• Når smerter som behandles med opioider vedvarer lengre enn forventet, bør man etter gjentatte rekvireringer nøye revurdere pasientens smertesituasjon, funksjon, livskvalitet, opioidbruk og fare for avhengighetssyndrom.
• Injeksjoner av opioidholdige analgetika har ingen plass ved langvarige smerter på grunn av stor fare for problematisk opioidbruk, avhengighetssyndrom og risiko for andre komplikasjoner.
• Petidin og ketobemidon anbefales ikke på grunn av kort virketid og høy risiko for problematisk feilbruk
• Pasienter som er langtidsbrukere av benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende hypnotika, må slutte med disse legemidlene før de kan begynne med langtidsbehandling med opioider.

IS-1701 Nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet er særlig relevant ved vurderingen av god praksis for substitusjonsbehandling av pasienter som er avhengig av opioider. IS-1701 angir blant annet:

• Buprenorfin bør være et førstevalg i substitusjonsbehandling.
• Buprenorfin bør forskrives som kombinasjonspreparat med nalokson.
• Stabile, rusfrie pasienter bør kunne benytte enkeltpreparat buprenorfin (Subutex®) hvis det ikke er mistanke om salg av legemidler eller injeksjon av legemiddelet.
• Ved substitusjonsbehandling utenfor LAR bør buprenorfin, fortrinnsvis i kombinasjon med nalokson, brukes.
• Før oppstart med metadon bør det opptas en sykehistorie med vekt på familiær forekomst av brå hjertedød, egne symptomer på hjertelidelse, og det bør tas EKG med måling av QT-tid
• Pasienten bør være avruset fra alkohol og benzodiazepiner ved oppstart.
• Benzodiazepiner bør ikke forskrives til pasienter i LAR.
• Behandling av opioidavhengighet bør kombinere behandling med substitusjonslegemiddel med psykososiale tiltak.
• Urinprøver for å kontrollere forsvarligheten av den medisinske behandlingen bør avlegges to ganger i uken de første tre månedene etter oppstart, deretter etter individuell vurdering, men ikke mindre enn to ganger årlig.
• Allmennlegen bør sikres lett tilgjengelig kontakt med spesialist for råd og veiledning i oppfølgingen i LAR.

Statens helsetilsyns vurdering

Vi har i det følgende vurdert:

• Om din rekvirering av legemidler i gruppe A og B til pasientene har vært i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4.
• Om din journalføring har vært i samsvar med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Ved vurderingen av doseringen av vanedannende legemidler, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i definerte døgndoser (DDD), som er en internasjonal, standardisert måleenhet for legemiddelforbruk som fastsettes av Verdens helseorganisasjon (WHO). WHO definerer at DDD er «antatt gjennomsnittlige døgndose brukt ved preparatets hovedindikasjon hos voksne».

Pasient 1 – XXXX, født XXXX.

Saksforholdet

Pasient 1 er XXXX. Du har ikke journalført rekvireringen som du har foretatt. I brev til oss datert XXXX oversendte du ti utdrag fra ulike deler av XXXX journal.

Utdragene fra journalen viser at XXXX har vært plaget med korsryggsmerter over flere år. XXXX ble operert for spondylose (slitasjeforandring i overgang mellom virvellegeme og mellomvirvelskiven i ryggsøylen) og spondylolisthese (en ryggvirvel glir fremover i forhold til nedenforliggende virvel) i XXXX XXXX. XXXX ble operert på nytt i XXXX. I løpet av perioden hadde XXXX et økende forbruk av opioider. I XXXX fikk XXXX også diagnosen primær pulmonal hypertensjon (forhøyet trykk i lungearteriene uten kjent årsak).

Rekvireringsdata for pasient 1

Rekvireringsoversikten viser at du har rekvirert følgende opioider og benzodiazepiner til XXXX:

Handelsnavn	Antall definerte døgndoser (DDD)	Antall dager i rekvireringsperioden	Sum definerte døgndoser (DDD) i perioden
OxyNorm	1352,5 DDD	1233 dager	1,10 DDD
Targiniq	1292,9 DDD	938 dager	1,38 DDD
Morfin	616,66 DDD	800 dager	0,76 DDD
Stesolid	750 DDD	1455 dager	0,51 DD
Ketorax	62 DDD	127 dager	0,49 DDD

Sammenlagt har du rekvirert disse legemidlene til pasienten følgende antall ganger, og de er hentet ut av pasienten i følgende tidsperioder:

Handelsnavn	Antall ganger rekvirert	Tidsperiode
OxyNorm 10 mg/20 mg	77 ganger	XXXX til XXXX
Targiniq depottablett 40/20 mg, 15/7,5 mg	22 ganger	XXXX til XXXX
Stesolid	15 ganger	XXXX til XXXX
Morfin tbl. 30 mg, Morfin 20 mg/ml, Morfin 40 mg/ml	12 ganger	XXXX til XXXX
Ketorax	7 ganger	XXXX til XXXX

Rekvireringsoversikten viser også at du ved to anledninger har rekvirert Pinex forte, som pasienten hentet ut XXXX og XXXX. Samlet har du rekvirert 200 tabletter Pinex forte, det vil si 66,66 definerte døgndoser (DDD).

Dine uttalelser om pasient 1

XXXX. Du har rekvirert legemidlene fordi XXXX har en smertetilstand etter en operasjon for spondylolisthese. Du forklarer at XXXX fastlege har nektet å rekvirere legemidler uten at XXXX møtte opp på hans kontor, noe som var helt umulig i fasen etter operasjonen. Du ba derfor ortopeden om å rekvirere de første reseptene, men han var ofte opptatt slik at du selv valgte å overta rekvireringen. Rekvireringen har foregått på papirresepter.

Du forklarer videre at XXXX fastlege ga uttrykk for at han var uvant med å rekvirere de smertestillende XXXX brukte og at han ikke ville ta ansvar for det. Du fortsatte da å rekvirere legemidler i gruppe A og B, uten å orientere fastlegen om dosering eller brukshyppighet. Du hevder at doseringen er anbefalt av en seksjonsoverlege ved XXXX på XXXX HF, XXXX sykehus, og at han og en annen lege ved XXXX på XXXX sykehus senere har rekvirert Targiniq og OxyNorm.

Du beskriver at XXXXs tilstand er forverret, med daglige anfall med brystsmerter og dyspnè (tungpust). Den mest effektive behandling er, etter din mening, å gi morfin. Du uttrykker at du vil rette deg etter et eventuelt pålegg om å stoppe rekvireringen.

Vurdering av din rekvirering til pasient 1

Slik som saken er presentert, legger Statens helsetilsyn til grunn at årsakene til XXXX kroniske smerter i hovedsak har vært spondylolisthese. Vi viser til at XXXX ble operert for denne lidelsen.

Det følger av Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) at svake opioider er aktuelt til kortvarig behandling (under seks ukers varighet) av akutte korsryggsmerter. Ved langvarige korsryggsmerter over tre måneders varighet mangler det imidlertid helt dokumentasjon for at bruk av opioider er anbefalt til smertelindring. Tilsvarende fremgår av sist oppdaterte Cochrane gjennomgang. Der sammenlignet man opioider med placebo og andre behandlinger for kroniske, lave ryggsmerter. Konklusjonen er at det er noe dokumentasjon, av veldig lav til moderat kvalitet, for korttids effekt av opioider på både smerte og funksjon ved behandling av kroniske, lave ryggsmerter når man sammenlikner med placebo. Det er ikke dokumentasjon av effekt for langtidsrekvirering av opioider for den type ryggsmerter som XXXX har.

Du har rekvirert både sterke opioider og Stesolid (benzodiazepin) til XXXX, som alle innebærer risiko for å utvikle toleranse og avhengighet. Ved gjennomgang av journalopplysningene du har oversendt, fremgår det at XXXX doser av opioider økte i løpet av perioden fra Targiniq 10mg/5 mg 1 x 2 i XXXX til Targiniq 80  mg x 2 kombinert med Oxynorm 40 mg x 2 i 2015. Videre fremgår det at XXXX etter operasjonen i XXXX, ved ankomst til postoperativ, var sterkt smertepåvirket til tross for at XXXX hadde fått høye doser opioider ved operasjonen (800 mikrogram fentanyl) og etter operasjonen (70 mg Ketorax + 20 mg morfin intravenøst). Vi mener at XXXX på dette tidspunktet hadde tegn til økende toleranse for opioider. Dette burde ført til at du revurderte rekvireringen til XXXX.

Du rekvirerte Stesolid til XXXX over en periode på nesten fire år, Oxynorm i over tre år samt Targiniq og morfin over to år. Det at du over så lang tid fortsatte å rekvirere legemidlene til XXXX, vurderes klart i strid med de forsiktighetsreglene som Felleskatalogen angir.

Alle ovennevnte vanedannende legemidler har i tillegg samme bivirkning i form av å hemme pusten; særlig når de kombineres med hverandre. Som erfaren anestesilege, som jobber som overlege med lindrende behandling, burde du vært oppmerksom på risikoen ved å kombinere slike legemidler, og spesielt risikoen for å utvikle toleranse/ avhengighet ved bruk over lang tid.

Ved gjennomgang av rekvireringsoversikten fremgår det at du sammenlagt har rekvirert 1292,9 definerte døgndoser (DDD) av Targiniq til pasienten i løpet av perioden XXXX  til XXXX (938 dager). Dette innebærer at du i gjennomsnitt har rekvirert (1292,9 DDD/938 dager) = 1,38 definerte døgndoser (DDD) per dag av Targiniq i løpet av den aktuelle tidsperioden. Verdens Helseorganisasjon (WHO) angir at en DDD av det opioide virkestoffet i Targiniq (oksykodon), er 75 mg. Din gjennomsnittlige rekvirering av oksykodon har derfor vært (1,38 DDD/dag x 75 mg) = 103,5 mg per døgn i løpet av denne rekvireringsperioden.

I tillegg til dette, har du sammenlagt rekvirert 1352,5 definerte døgndoser (DDD) av Oxynorm til pasienten i løpet av perioden XXXX til XXXX (1233 dager). Dette innebærer at du i gjennomsnitt har rekvirert (1352,5 DDD/1233 dager) = 1,10 DDD per dag av Oxynorm. WHO angir at en definert døgndose av virkestoffet i Oxynorm (oksykodon) er på 75 mg. Det innebærer at du i gjennomsnitt har rekvirert (1,10 DDD/dag x 75 mg/døgn) = 82,5 mg med oksykodon per dag til pasienten i løpet av denne rekvireringsperioden. Sammenlagt har du derfor i gjennomsnitt rekvirert 186 mg med oksykodon til XXXX daglig i løpet av perioden XXXX til XXXX.

Rekvireringsoversikten viser derfor at du har rekvirert høye doser av oksykodon til XXXX i løpet av disse to rekvireringsperiodene. Det er også verdt å merke seg at oksykodon er avhengighetsskapende, og at det har vært pekt på legenes rekvirering av disse legemidlene i forbindelse med «opioid-epidemien» i USA. Det må utvises varsomhet med rekvirering av oksykodon til pasienter som har kroniske smerter uten å ha kreftsykdom.

Det at du rekvirerte både et langsomtvirkende opioidpreparat i form av Targiniq, kombinert med et hurtigvirkende opioidpreparat som Oxynorm, er videre i strid med IS-2077. Samme veileder angir at det ikke bør brukes flere opioidholdige legemidler samtidig. Rekvireringsoversikten viser imidlertid at du har rekvirert 616 DDD av  morfin i perioden XXXX til XXXX og 62 DDD av Ketorax i perioden XXXX til XXXX. Det legges derfor til grunn at en del av rekvireringen har vært foretatt i samme tidsperiode. Du rekvirerte også et benzodiazepin i form av det langtidsvirkende beroligende legemidlet Stesolid i perioden XXXX til XXXX. Dette er klart i strid med det som fremgår av IS-2014 om at benzodiazepiner ikke bør rekvireres samtidig til personer som får opioider på indikasjon langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. Dine gjentatte brudd på anbefalinger gitt i nasjonale veiledere gjør at din rekvirering fremstår som planløs.

I din uttalelse til oss XXXX uttrykker du at det har vært svært krevende å være helsepersonell og XXXX til XXXX. Som nevnt ovenfor fremgår det av IS-2014 at leger ikke bør rekvirere vanedannende legemidler til seg selv, familie og nærstående personer. Det fremstår klart at du burde overlatt rekvireringen til XXXXs fastlege eller annet helsepersonell.

Vi bemerker for øvrig at du hevder at doseringen av legemidler er anbefalt av en seksjonsoverlege ved XXXX på XXXX sykehus, og at han og en annen lege ved XXXX på XXXX sykehus senere har rekvirert Targiniq og OxyNorm til XXXX. Du har ikke underbygget disse opplysningene med relevant dokumentasjon og opplysningene tillegges ikke vekt.

Oppsummering

Kjennskap til smertestillende legemidler skal ligge i kjernen av din kunnskapsbase som spesialist i anestesiologi. Likevel har du ikke dokumentert indikasjon for rekvireringen, og vi legger til grunn at du ikke har tatt stilling til sentrale vurderingstema som for eksempel tilvennings- og avhengighetsproblematikk. Du har ikke iverksatt kontrolltiltak og du har ikke i tilstrekkelig grad vurdert risikoen ved rekvireringen. At du i tillegg lot rekvireringen pågå over tid, brukte papirresepter og ikke ga nødvendig informasjon til XXXXs fastlege og andre behandlere, er svært alvorlig. Rekvireringen bærer mer preg av et personlig enn et profesjonelt forhold, og vi legger til grunn at din rekvirering delvis har vært pasientstyrt.

Rekvireringen til pasient 1 er klart i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av din journalføring for pasient 1

Den som yter helsehjelp har plikt til å nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger for den enkelte pasient. Ved å rekvirere legemidler til din XXXX har du gitt henne helsehjelp, men du har ikke journalført rekvireringene eller noen andre relevante opplysninger. Dette til tross for at rekvireringen har pågått over tid, hatt et stort omfang og omfattet legemidler med risiko for utvikling av toleranse og avhengighet.

Du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39.

Pasient 2 – XXXX, født XXXX.

Saksforholdet

Du har i tidsrommet fra XXXX til XXXX skrevet syv journalnotater fra telefonkonsultasjoner, og én legeerklæring vedrørende pasienten.

I det første journalnotatet fremgår det at pasienten hadde brukt heroin i cirka XXXX år og hadde et sterkt ønske om å avslutte misbruket. XXXX ønsket hjelp for å unngå abstinensplager. Du startet derfor opp behandling med Durogesic plaster (inneholder det sterke opioidet Fentanyl) 100 mikrogram per time. Det fremgår videre at pasienten var i kontakt med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og skulle innlegges for behandling i løpet av XXXX. Du kontinuerte behandlingen både i XXXX og XXXX. Den XXXX er det journalført at pasienten var innlagt for avrusing i forbindelse med oppstart av LAR. XXXX hadde behov for resept for nedtrapping, og du ringte derfor inn telefonresept på én eske Durogesic plaster 75 mikrogram per time, som pasienten skulle bytte hver tredje dag. Den XXXX har du notert fra telefonsamtale at pasienten fortsatt var innlagt for avrusning og hadde brukt Durogesic 100 mikrogram per time, men hadde problem med at plastrene løsnet. Du sendte derfor ny resept på Durogesic 75 mikrogram per time, som skulle byttes hver tredje dag. Dersom plasteret løsnet, skulle pasienten levere tilbake plasteret.

Det siste telefonnotatet er fra XXXX. Her angir du at pasienten tok kontakt på telefon. XXXX hadde vært rusfri de siste årene og var fortsatt i LAR. XXXX hadde hatt en «sprekk» på XXXX, men hadde igjen bestemt seg for å slutte med XXXX og søkt om innleggelse. XXXX ønsket å bruke Fentanyl plaster for å unngå abstinenser og ny «sprekk» på XXXX. Du sendte derfor e-resept på Fentanyl plaster 25 mikrogram per time.

Rekvireringsdata for pasient 2

Rekvireringsoversikten viser at du har rekvirert Fentanyl depotplaster til pasienten 34 ganger og at XXXX hentet ut dette i tidsperioden XXXX til XXXX:

Handelsnavn	Antall definerte døgndoser (DDD)	Antall dager i rekvireringsperioden	Antall definerte døgndoser (DDD) per dag
Fentanyl depotplaster	937,5 DDD	1455 dager	0,64 DDD/dag

I tillegg har du rekvirert 25 tabletter Sobril, som pasienten hentet ut XXXX.

Dine uttalelser om pasient 2

Du forklarer at alle reseptene, unntatt den siste e-resepten, er rekvirert etter personlig fremmøte. Bakgrunnen for at du valgte å journalføre konsultasjonene som telefonnotat var for å spare pasienten for å bli økonomisk belastet for konsultasjonene. Du mener at telefonnotat skrevet i journalsystemet DIPS vanligvis går automatisk som elektronisk kopi til fastlege. Pasienten var ikke henvist til deg, og du har ikke samarbeidet med pasientens fastlege eller annet helsepersonell om rekvireringen.

Både foreldrene og pasienten var veldig fortvilet over XXXX situasjon, og de tok kontakt med deg for å få hjelp slik at XXXX kunne komme ut av rusmiddelmisbruket.

Vurdering av din rekvirering til pasient 2

På bakgrunn av opplysningene i saken, legger vi til grunn at pasienten hadde et langvarig og alvorlig rusmiddelmisbruk, med heroinavhengighet.

Verken Felleskatalogen eller Norsk legemiddelhåndbok angir at Durogesic plaster er indisert for å forebygge abstinens hos pasienter som skal slutte med misbruk av narkotika. Det forelå derfor ikke indikasjon for din rekvirering av Durogesic plaster til denne pasienten.

Din gjentatte rekvirering av dette legemidlet, er klart i strid med IS-1701, som blant annet angir at buprenorfin er førstevalg i substitusjonsbehandling (fortrinnsvis i kombinasjon med nalokson).

Din rekvirering av Durogesic til pasienten har variert fra 50 mikrogram per time den XXXX til 100 mikrogram per time den XXXX og videre til 75 mikrogram den XXXX og ned til 50 mikrogram per time fra XXXX til XXXX. I lys av at du ikke har skrevet journalnotater for denne perioden, kan man ikke se noen begrunnelse for hvorfor du har endret doseringen.

Fentanyl i Durogesic plaster kan misbrukes til injeksjoner, og både selges til andre og settes sammen med andre rusmidler/opioider. Felleskatalogen opplyser at misbruk eller feilbruk av Durogesic kan føre til overdosering og/eller død, og at det alltid vil være nødvendig å overvåke disse pasientene for tegn på feilbruk, misbruk eller avhengighet. Samtidig bruk av Durogesic og andre legemidler som virker hemmende på sentralnervesystemet (blant annet benzodiazepiner), kan forsterke bivirkninger som hemming av pusten og lavt blodtrykk. Til tross for at du rekvirerte Durogesic plaster til pasienten 34 ganger, fremgår det ikke at du samtalte med XXXX om farene ved feil bruk, overforbruk/sidemisbruk, videresalg eller at du tok urinprøver for å utelukke sidemisbruk. Du har heller ikke på noe tidspunkt utvekslet informasjon om din rekvirering til pasientens fastlege eller andre behandlere. Rekvireringen har vært klart i strid med gjeldende retningslinjer.

Vi vil for øvrig påpeke at det ikke er vanlig at det automatisk går kopi av alle telefonnotater til pasientens fastlege. Dette er noe en selv må be om. Det fremgår ikke av journalnotatene dine at det på noe tidspunkt har gått kopi til fastlege. Det kan dermed ikke legges til grunn at pasientens fastlege rutinemessig har vært informert om din rekvirering av Durogesic/Sobril til denne pasienten slik du hevder i din uttalelse.

Oppsummering

På samme måte som for pasient 1, har din rekvirering til pasient 2 vært uten indikasjon, har foregått over tid og skjedd gjentatte ganger. Pasienten var ikke henvist til deg, og du forklarer at du ble kontaktet av XXXX familiemedlemmer med spørsmål om å hjelpe XXXX. Relasjonen mellom deg og pasienten bærer mer preg av et personlig enn et profesjonelt forhold, og vi legger til grunn at din rekvirering delvis har vært pasientstyrt.

Rekvireringen til pasient 2 er klart strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av din journalføring for pasient 2

De åtte journalnotatene du har skrevet mangler sentrale opplysninger som for eksempel dine diagnostiske vurderinger, antatt behandlingsvarighet og en plan for avslutning. Samtlige journalnotater er angitt å være telefonkonsultasjoner. I din siste uttalelse til saken forklarer du at du har registrert telefonkonsultasjoner for å spare pasienten for utgifter. Det er i strid med journalføringsreglene å angi at noe er en telefonkonsultasjon hvis det er en faktisk konsultasjon med pasienten til stede.

Det foreligger videre ingen journalnotater for perioden XXXX til XXXX som rekvireringskontrollen er fra. Som nevnt ovenfor, under gjennomgangen av pasient 1, har den som yter helsehjelp plikt til å nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger for den enkelte pasient.

Du har brutt journalføringsplikten og ikke oppfylt kravene til journalens innhold i helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Pasient 3 – XXXX, født XXXX.

Saksforholdet

Journalen består av journalnotater/spesialisterklæringer/ telefonnotater fra XXXX og XXXX HF, avdeling XXXX i tidsperioden XXXX til XXXX.

Det fremgår at pasienten i XXXX hadde «kyssesyke» (mononukleose). I XXXX fikk XXXX diagnosen G93.3 Postviralt utmattelsessyndrom, også omtalt som myalgisk encefalopati (ME).

I henvisning til XXXX av XXXX skriver du at pasienten ble henvist til samtale for vurdering med tanke på nedtrapping og seponering av opioide smertestillende og benzodiazepiner. Du angir at XXXX hadde en lang sykehistorie med angst og i perioder hadde brukt «meget høye doser Sobril». Videre hadde XXXX langvarige plager med mellomgulvsbrokk (hiatushernie), og XXXX hadde blitt operert med «masse komplikasjoner». XXXX hadde derfor brukt «ganske store doser OxyNorm i lang tid. Bruker nå OxyNorm 5 mg, 12 kapsler daglig + 8 Paralgin forte». I en henvisning datert XXXX, fremgår det at pasienten på tidspunktet var innlagt ved avdeling for rusbehandling.

Den XXXX skrev du spesialisterklæring for pasienten med tanke på refusjon for smertestillende medisiner. Du mente at en kronisk smertetilstand gjorde at pasienten var avhengig av sterke smertestillende i form av OxyContin 100 mg 1 x 2, med et maksimalt månedlig forbruk på ca. 60 tabletter. 

I telefonnotat av XXXX fremgår det at pasienten hadde forsøkt overgang til OxyContin som XXXX skulle ta gjennom munnen, fordi XXXX hadde store problemer med bruk av Fentanyl plaster. XXXX var innstilt på å prøve Fentanyl plaster 100 mikrogram per time. Av din spesialisterklæring av samme dato, fremgår det at du søkte HELFO om refusjon da XXXX var avhengig av sterke smertestillende i form av Durogesic plaster 300 mikrogram per time, det vil si et månedlig forbruk på ca. 30 plaster à 100 mikrogram per time. Den XXXX søkte du på nytt HELFO om refusjon for Fentanyl plaster.

Du snakket med pasienten på telefon XXXX og du noterte at barnevernet hadde fratatt pasienten omsorgen for barna og at XXXX derfor ønsket å avslutte behandling med Fentanyl plaster. Pasienten hadde kjøpt Metadon tabletter 20 mg ulovlig, noe som hadde dempet abstinensen. XXXX ønsket derfor å starte med Metadon tabletter. Det fremgår at du anbefalte at XXXX gikk over til Metadon tabletter 10 mg, én tablett morgen og kveld.

Ifølge telefonnotat av XXXX tok pasienten kontakt fordi XXXX hadde glemt å ta med seg Metadon på ferie og hadde levert fra seg Fentanyl plaster. Du ba henne kontakte apoteket for å få bekreftelse på innleverte Fentanyl og sendte XXXX resept på 100 tabletter Metadon 10 mg. Videre rekvirerte du 25 Stesolid tabletter 5 mg, som XXXX skulle ta to tabletter av om kvelden grunnet angst. Du har ikke journalført at du mottok bekreftelse fra apoteket på innlevering av Fentanyl.

I telefonnotat av XXXX fremgår det at pasienten hadde «en del abstinensplager» og ønsket å ta ½ tablett Metadon 10 mg inntil to ganger daglig. Du sendte e-resept på minstepakning med 20 tabletter Metadon 10 mg. Den 6 XXXX fremgår det at pasienten tok kontakt per telefon fordi XXXX var tom for Metadon. XXXX brukte da «angivelig 10 mg x 4 daglig». Du ringte inn resept for XXXX på 100 tabletter Metadon 10 mg, som XXXX skulle bruke én tablett av inntil fire ganger daglig. Du anbefalte XXXX å slutte med Valium.

Det fremgår av det siste journalnotatet fra 8 XXXX at XXXX hadde behov for ny resept, og du sendte e-resept på 100 tabletter Metadon 10 mg, som XXXX skulle ta ½ tablett av fire ganger daglig. Videre har du angitt: «Har prøvd å få tak i fastlege (xxx) på tlf. (xxx) gjentatte ganger, men det har ikke vært mulig å komme frem til han».

Rekvireringsdata for pasient 3

Rekvireringsoversikten viser at du har rekvirert Metadon til pasienten 13 ganger, og at XXXX hentet ut dette i tidsperioden XXXX til XXXX:

Handelsnavn	Antall definerte døgndoser (DDD)	Antall dager i rekvireringsperioden	Antall definerte døgndoser (DDD) per dag
Metadon	175,2 DDD	106 dager	1,65 DDD/dag

Du har også rekvirert OxyContin depottablett, som pasienten hentet ut XXXX og XXXX. Samlet 130,66 DDD OxyContin. Videre har XXXX den XXXX hentet ut 12,5 DDD Stesolid.

Dine uttalelser om pasient 3

Du opplyser at oppstart og doseøkning av både opioider og benzodiazepiner har vært foretatt av andre leger. Din faglige involvering har vært å hjelpe XXXX med nedtrapping og til å komme over på legemidler som har langsom frigjøring av medikament (slowrelease) og transdermal plaster formulering, og derfor i mindre grad, kan overdoseres. Du mener at du ved flere anledninger har forsøkt å hjelpe XXXX ut av misbruk. I likhet med pasient 2 brukte du betegnelsen telefonnotat for å ikke belaste pasienten økonomisk. Du hevder at telefonnotat vanligvis går automatisk som elektronisk kopi til fastlege.

Pasienten var ikke henvist til deg. XXXX kontaktet deg første gang i XXXX.

Vurdering av din rekvirering til pasient 3

I ditt journalnotat XXXX fremgår det at pasienten hadde en kronisk smertetilstand som gjorde at XXXX var avhengig av sterke smertestillende i form av OxyContin 100 mg 1 x 2. Med bakgrunn i ditt journalnotat av XXXX legger vi til grunn at din rekvirering av OxyContin var begrunnet i kroniske smerter. Det fremgår imidlertid ikke hva som var årsaken til disse kroniske smertene. Av IS-2077 fremgår det at pasienter med uklare, generaliserte kroniske smertetilstander, og pasienter som er avhengig av andre vanedannende legemidler eller stoffer, likevel ikke bør få opioider fast. I lys av at bakgrunnen for pasientens smertetilstand var uklar, og at pasienten hadde en avhengighet av smertestillende legemidler, vurderes indikasjon for rekvirering av OxyContin som svak, og du skulle derfor avstått fra å rekvirere dette til henne.

Du har videre rekvirert Metadon for å lindre pasientens abstinenser. Det at du rekvirerte Metadon, er i strid med det som angis om indikasjon i Norsk legemiddelhåndbok for aktuell periode. Vi vektlegger at pasienten ikke var inkludert i LAR, og at det ikke fremgår av journalen at rekvireringen var gjort i samråd med lege ved LAR. Metadon er heller ikke førstevalget innenfor LAR. Det vises til IS-1701 der det fremgår at buprenorfin, fortrinnsvis med nalokson, bør være et førstevalg i substitusjonsbehandling, og det var derfor også i strid med nasjonal faglig retningslinje å rekvirere Metadon til denne pasienten som et ledd i substitusjons-behandling. Bakgrunnen for at buprenorfin bør være førstevalg er begrunnet i redusert risiko for forgiftning. Rekvirering av Metadon krever også kontrolltiltak for å sikre at pasienten ikke samtidig bruker andre rusmidler, for å minske risiko for forgiftning. Det fremgår ikke at du iverksatte noen kontrolltiltak for å sikre at pasienten ikke brukte andre legemidler eller rusmidler. Dette gjorde rekvireringen av Metadon til pasienten risikabel.

Videre fremgår det av IS-1701 at det før oppstart med Metadon bør opptas en sykehistorie med vekt på familiær forekomst av brå hjertedød, egne symptomer på hjertelidelse, og at det bør tas EKG med måling av QT-tid. Norsk legemiddelhåndbok for aktuell periode påpeker også at bruk av Metadon kan gi hjerterytmeforstyrrelser og EKG-forandringer. Det fremgår imidlertid ikke av dine journalnotater at du på noe tidspunkt undersøkte pasientens risiko for få alvorlig hjerterytmeforstyrrelse gjennom å ta EKG slik du skulle ha gjort før du startet opp behandling med Metadon. Det fremgår heller ikke at du sikret at andre tok EKG og vurderte hennes korrigerte QT-tid slik du skulle ha gjort. Ved ikke å gjennomføre disse undersøkelsene, utsatte du pasienten for ytterligere risiko.

Det at du fremfor å overlate oppgaven til pasientens fastlege, flere ganger rekvirerte vanedannende legemidler til pasienten i form av henholdsvis OksyContin og Sobril er klart i strid med både IS-2014 og IS-2077.

Av Felleskatalogen for aktuell periode, påpekes risikoen ved å kombinere Stesolid med opioider. Av journalnotat XXXX fremgår det at du rekvirerte både Metadon og Stesolid til pasienten. Videre fremgår det av rekvireringsoversikten at pasienten hentet ut 25 tabletter Stesolid av 25 mg den XXXX samt 100 tabletter Metadon abcur 5 mg den XXXX. Dette kunne XXXX ikke ha gjort dersom du ikke hadde rekvirert begge disse legemidlene til XXXX samtidig, og det var i strid med god praksis at du gjorde dette.

Videre er det viktig å være oppmerksom på risikoen for at pasienten, i lys av sin problematikk, misbrukte legemidlene du skrev ut til XXXX. Av ditt telefonnotat fra XXXX fremgår det at pasienten hadde avsluttet sin behandling med Fentanyl og kjøpt Metadon illegalt og at det var XXXX selv som bad deg om å rekvirere Metadon til XXXX, hvilket du da også gjorde. Pasienten tok videre kontakt med deg XXXX fordi XXXX hadde glemt å ta med seg Metadon på ferie, den XXXX fordi XXXX var tom for Metadon og den XXXX fordi XXXX hadde behov for ny resept og at fastlegen ikke var mulig å få kontakt med. Ved alle disse anledningene valgte du å rekvirere Metadon til XXXX. Det at du gjorde det, til tross for at du var oppmerksom på at XXXX hadde et avhengighetsproblem, og uten at det er dokumentert at du undersøkte eller hadde noen konsultasjon med XXXX, er også i strid med god praksis.

I likhet med pasient 2 kan vi ikke legge til grunn at pasientens fastlege rutinemessig har vært informert om din rekvirering.

Oppsummering

I likhet med pasientene 1 og 2 har din rekvirering vært på svak/manglende indikasjon, med mangelfull kontroll og økt risiko, og når det gjelder Metadon, gjentatte ganger over tid. Pasienten var ikke henvist til deg. Din rekvirering skjedde på bakgrunn av at pasienten kontaktet deg direkte. Relasjonen mellom dere bærer mer preg av et personlig enn et profesjonelt forhold, og vi legger til grunn at din rekvirering har vært pasientstyrt.

Rekvireringen til pasient 3 er klart strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av din journalføring for pasient 3

Journalnotatene mangler sentrale opplysninger som for eksempel bakgrunnen for at pasienten hadde utviklet kroniske smerter, anamneseopptak og kartlegging av risiko for hjertesykdom. Det fremgår heller ikke at du har rekvirert eller gjort noen vurderinger av resultater av eventuelle blodprøver, tolkning av EKG, måling av blodtrykk eller andre undersøkelser av pasienten.

Samtlige journalnotater fra XXXX og frem til XXXX er angitt å være telefonkonsultasjoner. Du har i ettertid forklart at dette ble gjort for å spare pasienten for utgifter. Det er, som nevnt ovenfor, i strid med journalføringsplikten å angi at noe er en telefonkonsultasjon hvis det er en faktisk konsultasjon med pasienten til stede. Videre fremgår det eksplisitt av telefonnotat XXXX at pasienten tok kontakt per telefon. Det fremgår ikke av noen av journalnotatene at du har undersøkt pasienten; noe som ville vært naturlig å gjøre hvis du hadde pasienten til konsultasjon. Det kan derfor ikke legges til grunn at alle disse telefonnotatene var faktiske konsultasjoner.

Det foreligger dessuten ikke journalnotater for din rekvirering av Metadon, som pasienten hentet ut den XXXX eller den XXXX. Som nevnt ovenfor, har den som yter helsehjelp plikt til å nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger for den enkelte pasient.

Du har brutt journalføringsplikten og ikke oppfylt kravene til journalens innhold i helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Pasient 4 – XXXX, født XXXX.

Saksforholdet

I journalen fra XXXX HF, XXXX for perioden XXXX til XXXX, finnes et poliklinisk notat om pasienten den XXXX som er skrevet av deg. Av notatet fremgår det at pasienten kontaktet deg per telefon og at XXXX i mange år hadde hatt plager i form av psoriasis med affeksjon av både hud og ledd. Pasienten ønsket henvisning til revmatologisk avdeling, og det fremgår at du henviste XXXX til dette.

Det foreligger ingen ytterligere journalnotater fra deg vedrørende din rekvirering til denne pasienten.

Rekvireringsdata for pasient 4

Rekvireringsoversikten viser at du har rekvirert 420 DDD Apodorm, som pasienten hentet ut i tidsperioden XXXX til XXXX:

Handelsnavn	Antall definerte døgndoser (DDD)	Antall dager i rekvireringsperioden	Antall definerte døgndoser (DDD) per dag
Apodorm	420 DDD	1316 dager	0,32 DDD/dag

Samlet har du rekvirert Apodorm til pasienten fem ganger i denne tidsperioden, og XXXX hentet ut legemiddelet den XXXX og XXXX og XXXX.

I tillegg har du rekvirert en pakke Vival (50 DDD), som pasienten hentet ut XXXX.

Dine uttalelser om pasient 4

Du opplyser at dette er en person du «har kjent godt helt fra XXXX». Du viser til at XXXX har en meget lang sykehistorie med XXXX kreftdiagnoser og gjentatte alvorlige hjertelidelser, samt mangeårige kroniske lidelser fra flere organsystemer som gjør at XXXX er avhengig av regelmessig behandling på sykehus. Du kjenner pasienten godt og har ikke noen grunn til å mistenke at XXXX vil misbruke Apodorm tabletter. Du mener at det «faktum at XXXX fortsatt er i full jobb tross sine omfattende helseplager, bekrefter dette».

Vurdering av din rekvirering til pasient 4

Norsk legemiddelhåndbok (NLH) for aktuell periode, angir at Apodorm ikke bør være et førstevalg ved akutte og alvorlige søvnvansker. Dette gjør at du burde ha en god begrunnelse for hvorfor du valgte dette sovemidlet fremfor andre legemidler av samme type, og også fortsatte å rekvirere dette til XXXX over tid. Vi har imidlertid ingen journalopplysninger eller annen informasjon fra deg som dokumenterer at det var indikasjon for din rekvirering.

Ifølge Felleskatalogen er Apodorm et sovemiddel, som ikke skal benyttes fast da det gir risiko for avhengighet og akkumulering. Det fremgår ikke av journal hvordan du doserte legemidlet, eller at du advarte pasienten mot å bruke Apodorm hver kveld. Du var i tillegg ikke pasientens fastlege, og det fremgår ikke at du hadde noe samarbeid med fastlegen eller informerte fastlegen om din rekvirering til pasienten.

Det vurderes også i strid med god praksis at du i flere tilfeller rekvirerte maksimal forpakning av Apodorm på 100 tabletter til XXXX. Tilsvarende at du rekvirert maksimal forpakning på 100 tabletter av Vival. Du burde kun ha gjort enkeltrekvirering til XXXX, og da kun minsteforpakning slik det angis i IS-2014.

Oppsummering

Din rekvirering til denne pasienten har vært på uklar indikasjon og gjentatte ganger over tid. I likhet med pasientene som vi har vurdert ovenfor, har pasient 4 ikke vært henvist til deg. Vi legger til grunn at kontakten med pasienten og rekvireringen skjedde på bakgrunn av deres mangeårige bekjentskap. Relasjonen mellom dere bærer mer preg av et personlig enn et profesjonelt forhold, og vi mener at din rekvirering delvis har vært pasientstyrt.

Rekvireringen til pasient 4 er klart i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av din journalføring for pasient 4

Til tross for at du har rekvirert 420 definerte døgndoser av Apodorm til pasienten, har du ikke journalført din rekvirering til XXXX. Som nevnt ovenfor har den som yter helsehjelp plikt til å nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger for den enkelte pasient.

Du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39.

Pasient 5 – XXXX, født XXXX.

Saksforholdet

Det foreligger ingen journalopplysninger.

Rekvireringsdata for pasient 5

Av rekvireringsoversikten fremgår det at du ved to anledninger har rekvirert 1,5 DDD Ketorax injeksjoner til pasienten, som han hentet ut henholdsvis XXXX og XXXX.

Dine uttalelser om pasient 5

Du angir at pasienten har fått påvist XXXXkreft med spredning til skjelett og at det er startet anti-hormonell terapi. XXXX skal ha hatt mye smerter i ryggen og ved to anledninger bedt deg om hjelp fordi XXXX skulle på en lengre flyreise for å besøke familie. XXXX skal i den sammenheng vært redd for å ikke klare reisen uten ekstra smertestillende. XXXX var ikke henvist til deg, og du informerte ikke XXXX fastlege om rekvireringen.

Du traff XXXX første gang i forbindelse med et arrangement dere begge deltok på. Du og pasienten har senere truffet hverandre noen ganger.

Vurdering av din rekvirering til pasient 5

Ketorax er et sterkt opioid. Indikasjonen for å rekvirere Ketorax er i henhold til Felleskatalogen «sterke smerter». Som nevnt ovenfor har vi ingen journalopplysninger for denne pasienten. Det er du som var nærmest til å dokumentere den behandling du ga pasienten, og du må bære tvilsrisikoen der nødvendig dokumentasjon for de medisinske vurderingene ikke er etterprøvbare. Statens helsetilsyn legger til grunn at du ikke har dokumentert at det fantes indikasjon for rekvireringen. Vi legger videre til grunn at du ikke har tatt stilling til sentrale vurderingstema som for eksempel tilvennings- og avhengighetsproblematikk. Du var heller ikke pasientens fastlege, og det fremgår ikke at du hadde noe samarbeid med fastlegen eller informerte fastlegen om din rekvirering til pasienten.

Vi vil for øvrig bemerke at det ifølge Felleskatalogen primært er tabletter som er indisert ved behandling av kroniske smerter grunnet kreft.

Ketorax er, som alle sterke opioider, også forbundet med risiko for tilvenning og avhengighet. Det fremgår ikke at du har vurdert om pasienten var tilvendt Ketorax eller om XXXX hadde utviklet avhengighet til Ketorax injeksjoner. Det fremgår heller ikke hvilken dose pasienten skulle ta av Ketorax eller hvordan XXXX fikk satt disse injeksjonene.

Oppsummering

Din rekvirering av Ketorax injeksjoner til denne pasienten var uten dokumentert indikasjon, uten tilstrekkelig kontrolltiltak og med økt risiko. Pasienten var dessuten ikke henvist til deg. Vi legger til grunn at rekvireringen skjedde på bakgrunn av deres bekjentskap. Relasjonen mellom dere bærer mer preg av et personlig enn et profesjonelt forhold, og vi mener at din rekvirering delvis har vært pasientstyrt.

Rekvireringen til pasient 5 er klart strid med kravet til faglig forsvarlighet i  helsepersonelloven § 4.

Vurdering av din journalføring for pasient 5

I likhet med flere av pasientene som vi har vurdert ovenfor, har du unnlatt å dokumentere den helsehjelpen du har gitt.

Du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39.

Samlet vurdering av om din rekvireringsrett til legemidler i gruppe A og B skal tilbakekalles

Statens helsetilsyn har kommet til at din rekvirering av vanedannende legemidler til de fem pasientene har vært faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har også kommet til at din journalføringspraksis, for samtlige pasienter har vært i strid med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Du har både overfor Fylkesmannen og oss uttrykt at du ønsker råd og veiledning og vil innrette deg etter våre anbefalinger. Du har videre opplyst at du etter møte med Fylkesmannen XXXX har sluttet å rekvirere legemidler til andre enn de som er dine pasienter på XXXX ved XXXX HF, XXXX. Dette er ikke dokumentert, og kan derfor ikke legges til grunn.

I vår vurdering av om vi skal tilbakekalle rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B har vi vektlagt at avvikene ved din rekvirering av disse legemidlene samlet sett fremstår alvorlige. Kjennskap til retningslinjer og anbefalinger ved rekvirering av sterke opioider og beroligende legemidler skal ligge i kjernen av din kompetanse som spesialist i anestesiologi. Det forventes at du innretter din virksomhet i tråd med god praksis, og holder deg faglig oppdatert.  

Gjennomgangen av disse fem pasientene har imidlertid vist vesentlig svikt på sentrale områder for din yrkesutøvelse. Det mangler gjennomgående konkret indikasjon for den rekvireringen du har foretatt, og du har ikke fulgt opp pasientene med hensyn til sentrale forhold som legemiddelavhengighet og rusproblematikk. Din utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging av pasientene er ikke i tråd med faglige normer. Du har ikke dokumentert forutgående utredning, begrunnelse for valg av legemiddel eller effektvurdering. Det er videre fravær av samarbeid med pasientenes fastleger og andre behandlere. Samlet fremstår din helsehjelp til disse pasientene som grenseløs og uten plan for nedtrapping eller videre behandling. Helsehjelpen bærer preg av å være pasientstyrt, og at den har vært del av personlige, snarere enn profesjonelle, relasjoner.

Dine gjentatte brudd på journalføringsplikten viser også en manglende kjennskap og forståelse for sentralt regelverk knyttet til din yrkesutøvelse. Ettersom din rekvirering klart avviker fra gjeldende nasjonale faglige retningslinjer/Felleskatalog/Norsk legemiddelhåndbok, skulle begrunnelse for rekvireringen vært spesielt godt dokumentert. Journalføringen er imidlertid fraværende eller mangelfull. Mangelfull journalføring forsterker inntrykket av pasientstyrt og uforsvarlig rekvirering.

Etter en samlet vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at det er nødvendig å tilbakekalle din rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B, jf. helsepersonelloven § 63 første ledd.

Vedtak

Statens helsetilsyn tilbakekaller din rett til å rekvirerer legemidler i gruppe A og B i medhold av helsepersonelloven § 63 første ledd.

Vi sender melding om vedtaket til berørte instanser, se vedlagt kopi.

Vedlagt følger også rundskrivet IK-1/2017 «Informasjon til deg som har mistet rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og/eller B eller som har gitt frivillig avkall på den».

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXX
fung. direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:

Kopi av melding til aktuelle instanser
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Rundskriv IK-1/2017

Kopi uten vedlegg til:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker