1. Sammendrag

Tilsynet med kommunen hadde bakgrunn i et varsel om en alvorlig hendelse, der en tjenestemottaker som utløste trygghetsalarm ble funnet død i sin bolig. Hjemmetjenesten var kjent med at tjenestemottakeren var i en flytteprosess og oppsøkte først den nye boligen. Det viste seg å være feil, da hen ennå ikke hadde flyttet [2]. Etter at hjemmetjenesten forsto at det var rykket ut til feil adresse, ble nødetatene kontaktet, og nødetatene (politi og ambulanse) ankom riktig adresse hvor tjenestemottaker ble funnet død. På hendelsestidspunktet var det usikkert hvilken betydning forsinkelsen hadde for utfallet.

Tema for tilsynet er: Hvordan sikrer kommunen forsvarlige helsetjenester til tjenestemottaker med vedtak om trygghetsalarm.

En viktig grunn til at Helsetilsynet ønsket å følge opp saken med tilsyn, er at stadig flere eldre forventes å bo hjemme, og at det har vært en økning i bruken av trygghetsalarmer i kommunene. Denne tjenesten er i liten grad regulert med nasjonale føringer, og det er opp til den enkelte kommune å legge til rette for egne løsninger. Risikoen for alvorlige konsekvenser er stor, dersom en tjenestemottaker med behov for akutt helsehjelp, ikke raskt blir overført til riktig nivå i helsetjenesten, etter å ha utløst alarm.

Tildelingen av trygghetsalarm og håndteringen av utløst alarm i kommunen, involverer flere ledd og personell med ulik bakgrunn og erfaring. Trygghetsalarmer blir tildelt av XXXX, mens XXXX (responssenter, vår tilføyelse), bemannet med både sykepleiere og tekniske operatører, håndterer utløste alarmer. Serviceteknikere, uten helsebakgrunn, monterer alarmene og kan være de eneste som møter tjenestemottaker i prosessen. Hjemmetjenesten blir varslet ved behov, men mangler ofte kritisk informasjon om tjenestemottakerens helsetilstand der hvor trygghetsalarm er den eneste tjenesten som er gitt.

Gjennomgangen viste at:

• responstiden ble overholdt, men det fremstår mer tilfeldig enn som resultat av planmessig styring
• kommunen mangler helhetlig og koordinert håndtering av trygghetsalarmer og responstjenester
• tjenestemottakere som kun har trygghetsalarm som tiltak, er særlig risikoutsatt

Hovedutfordringene var manglende opplæring, uklare ansvarsforhold og dårlig kommunikasjon mellom de involverte aktørene.

Kommunen har selv sett at det er behov for forbedringer og har startet tiltak for å løse utfordringene. Det er nødvendig med klare rutiner, bedre støtteverktøy og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at tjenesten fungerer effektivt og trygt.

[2] Korrigert sammenlignet med tidligere utsendt versjon. Korrigeringen gjelder faktum om hvilket personell som ankom pasienten, basert på ny informasjon fra de pårørende. Tidspunkt for nødetatenes ankomst er tatt ut grunnet noe uklarhet om nøyaktig ankomsttidspunkt, se også fotnote 16 og 17. Endringene påvirker ikke grunnlaget for vurderingene eller rapportens hovedkonklusjoner.