5. Gjennomføringen av tilsynet

Helsetilsynet tok kontakt med kommunen etter å ha mottatt varselet om den alvorlige hendelsen. Vi holdt først et digitalt møte med ledelsen i kommunen for å informere om tilsynet og samle inn informasjon. Under møtet fikk vi blant annet vite om en rapport fra XXXX (eksternt konsulentfirma, vår tilføyelse) som fremhevet kommunens omfattende bruk av trygghetsalarmer. Vi oppfordret kommunen til å gjennomgå saken så snart som mulig for å identifisere eventuelle forbedringsbehov.

Den XXXX besøkte vi XXXX (responssenteret, vår tilføyelse). Der fikk vi en gjennomgang av hvordan de håndterer utløste trygghetsalarmer, historikken og opprettelsen av alarmsentralen, samt prosessen for tildeling av trygghetsalarmer, inkludert den aktuelle tjenestemottakerens situasjon. Vi lyttet også til lydloggen fra hendelsen.

Vi gjennomførte et tilsyn i kommunen XXXX. Under tilsynet hadde vi dialogmøter hvor kommunen presenterte sin gjennomgang av hendelsen. Vi snakket med ansatte og ledelse fra hjemmetjenesten, XXXX, XXXX og XXXX (ulike deler av tjenesten involvert i hendelsen, vår tilføyelse). Vi holdt et oppsummeringsmøte for alle involverte, der vi delte våre foreløpige observasjoner om mulig risiko.

Den XXXX snakket vi med tjenestemottakerens pårørende (XXXX og XXXX). Vi har også samlet inn skriftlig dokumentasjon, som journaler, vedtak om tildeling av trygghetsalarm, avtaler mellom kommunen og XXXX, informasjon til tjenestemottakere om responstjenester, rutiner for håndtering av utløste alarmer, opplæringsplaner for tjenestemottakere / tjenestemottakere og ansatte, kompetansekrav for ansatte i responssentertjenestene, og rutiner for adresseendringer hos tjenestemottakere.