Helsetilsynet

Det er også påpekt manglende barrierer for å unngå forveksling av legemidler som har likt utseende/emballasje. Hovedårsaken til hendelsen var etter Statens helsetilsyns vurdering kombinasjonen av en legemiddelforveksling gjort av en anestesisykepleier og mangelfulle rutiner for legemiddelhåndtering i virksomheten.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4 og legemiddelhåndteringsforskriften § 7.

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.

Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.

Forbytting av legemidler ved innledning til anestesi Rapport etter alvorlig hendelse 2015 (pdf)