Tilsynssak

Prøvesvar som viste føflekkreft ble liggende – advarsel til vikarlege på legekontor

28.05.2018

En pasient fikk fjernet en føflekk hos sin fastlege, og det ble funnet kreft i føflekken. Vikarlegen som tok imot prøvesvaret signerte for at det var lest og vurdert, men svaret ble liggende i åtte måneder uten å bli fulgt opp. Etter hendelsen sluttet kommunen å bruke vikarbyrået vikar legen kom fra på grunn av erfaringene, rutinene for opplæring av vikarer ble gjennomgått, og det ble laget prosedyre for vikarlegers bruk av journalsystemet når de mottar pasienter.

Statens helsetilsyn la i sin avgjørelse vekt på at manglende oppfølging av påvist føflekkreft kan føre til forsinket behandling av alvorlig sykdom og gi pasienten dårligere prognose, at svikten skjedde innen et sentralt område i allmennmedisin og at legen ikke viste nødvendig innsikt og refleksjon rundt sin egen handlemåte. Legen ble gitt en advarsel.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 første og annet ledd.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder manglende oppfølging av ondartet histologisvar.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i nevrologi. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du gjennom vikarbyrået XXXX innleid som vikarlege ved XXXX legekontor i XXXX

Fylkesmannen mottok en klage i brev av XXXX fra pasient XXXX, født XXXX (heretter pasienten). Klagen omhandlet manglende oppfølging av funn av kreft i føflekk.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten fikk den XXXX fjernet en føflekk av tidligere fastlege XXXX. Han ble kort tid etter sykmeldt, og så aldri noe patologisvar, da han etter sykmeldingsperioden begynte å arbeide ved XXXX. Det var ulike vikarer i hans praksis.

Pasienten hørte ikke noe mer før XXXX i XXXX ble oppringt av sin nye fastlege XXXX. Det var funnet kreft i føflekken som var fjernet, og XXXX hadde kontaktet XXXX fordi de ikke hadde mottatt oppfølgende vevsprøve. Pasienten klager på hvordan et prøvesvar som viste kreft kunne bli liggende uoppdaget hos legen i 8 måneder, og hvilke rutiner som var etablert for å sikre at slikt ikke skal skje.

Fastlege XXXX, som også er XXXX ved XXXX legekontor, har uttalt seg til saken i to brev til Fylkesmannen av henholdsvis XXXX og XXXX. Han bekrefter at ulike vikarer tok hånd om XXXX liste i hans fravær.

Ifølge pasientjournalen ble det patologiske prøvesvaret signert av deg den XXXX .

Først den XXXX er det journalført av XXXX at legesenteret har mottatt telefon fra patologen i XXXX som etterlyste mer vev, da forrige prøve viste malignt melanom. XXXX ringte opp pasienten samme dag og avtalte straks time for oppfølgende utvidet eksisjon. Han gjorde dette selv den XXXX, og sendte preparatet omgående til patologen merket «Cito» (kode for at det haster). XXXX refererte histologisvaret fra første eksisjon som viste en minsteavstand på 0,8 mm til reseksjonsrendene i siden, og med minste avstand til reseksjonsranden i dybden på 0,9 mm. Den XXXX journalførte XXXX patologisvaret om at vevet som ble fjernet i den utvidede reseksjonen så fint ut, uten rest av kreftceller.

Fra pasientjournal

«XXXX
XXXX: Konsultasjon
Kommer før føflekk borttagning
Plagas henne, litt kløe och ær mekanisk med klæder litt besværligt
Føflekk på bakerste aksillairplica vænster
Ser roligt ut men ær alltså precis på utkanten med klæderna.
Sætter efter desinfektion bedøvning
Tas ut med kniv
Sætter 3 stygn: 1 madrasstygn i mitten och 2 vanliga stygn en på kvar sida.
Stygn tas om 10 dagar
Fick information om hygieniska førhållande och ska høra av sig vid tecken till infektion
Syns føresten att hon ær så trøtt, ønskar blodprøvetagning
--- S82 - FØFLEKK
SKJ: Klinisk kj. XXXX, laboratoriene
XXXX: Histologi XXXX HISTOLOGI pat/anat lab»

«XXXX

«XXXX
tlf fra patologisk i XXXX ang histosvar. Vidreformidles til ny fastlege.
XXXX: Avtalebok aTimekort»

«XXXX Ringer opp pasienten. Vi har altså blitt ringt opp fra patologen i XXXX hvro man etterlyser mer vev da forrige prøve viste malignt melanom. Fritt excidert m 9 mm, men altså i hht nasjonale retningslinjer behov for utvidet excisjon. Informerer om funnene. Kommer til meg førstkommende mandag for ktr og henv hudlege.»

Opplysninger om legekontoret

Leder av XXXX legekontor, XXXX, har i brev av XXXX forklart at alle vikarer gis grunnleggende opplæring i journalsystemet, System X, herunder hvordan de skal sjekke innkommende prøvesvar. Opplæringen ble gitt av sekretærene, da daglig leder XXXX var i XXXX på det aktuelle tidspunktet. Han skriver at det sommeren XXXX var prekær mangel på vikarer. XXXX kommune slet med å fylle vikarbehovet og fikk utelukkende vikarer uten eller med liten arbeidserfaring XXXX. Alle fikk likevel samme opplæring.

Kommuneoverlege XXXX har opplyst til Fylkesmannen at du var leid inn som vikar via vikarbyrået XXXX. Kommunen bruker ikke byrået lenger da de ut fra erfaringene oppfatter byrået som useriøst. XXXX opplyser at virksomheten etter denne aktuelle hendelsen har gjennomgått egne rutiner for opplæring av vikarer. Det er laget en ny prosedyre med sjekkliste for de ulike aspektene ved journalsystemet som vikarleger må kvittere på før de kan motta pasienter.

Utdrag fra din uttalelse i brev av XXXX til Statens helsetilsyn

Du skriver at du aldri så prøvesvaret, og at du heller ikke signerte prøvesvaret. Du forklarer at du hadde et kort vikariat, og at du har hatt korte vikariater for flere av legene. Videre skriver du at patologisvar kom til legekontoret den XXXX, som var en av dine siste dager som vikar ved legekontoret. Du hadde det travelt med pasientkonsultasjoner, og du hadde ikke tid for kontorarbeid disse siste dagene. For å signere prøvesvar måtte man gå inn i innboksen, noe som ifølge deg krever at legen må reservere kontortid for å se og signere svar.

Du forventer at patologisk avdeling ville ringt direkte til deg for å formidle denne type viktige informasjon. Du mener at informasjon om påvist melanom ikke bare kan sendes som alminnelig elektronisk post til fastlegen.

Du poengterer at du er en erfaren lege og at du aldri ville mistet slik informasjon om du hadde sett opplysningene. Du skriver at du i dine vikariater ved XXXX legekontor flere ganger har fjernet hud tumor fra andre pasienter, og du har alltid informert pasientene om at de selv skulle innhente prøvesvar siden det var en periode med forskjellige vikarer og at det derfor kunne oppstå problemer med kommunikasjon om prøvesvar.

Du skriver at pasienten var hos deg et par ganger, sist den XXXX uten at XXXX nevnte eller spurte deg om prøvesvar. Selv om biopsisvaret ikke var kommet på dette tidspunktet, kan du ut fra dine journalnotater ikke se at noen har snakket om dette.

Videre stiller du spørsmål ved hvorfor andre leger som pasienten var hos i perioden XXXX til XXXX ikke sjekket innboksen, og hvorfor patologisk avdeling ikke ringte deg umiddelbart istedenfor å sende prøvesvaret elektronisk.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om du, ved manglende oppfølging av ondartet histologisvar, har brutt kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

God praksis

Malignt melanom er en potensielt dødelig sykdom. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer (Nasjonale faglige retningslinjer IS-2419) danner grunnlaget den faglige normen leger forholder seg til, og følgende refereres derfra:

«Eksisjonsbiopsi av en melanomsuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en båtformet incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett. Dette gjør en histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av Breslows tykkelse, som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling. Incisjonsbiopsi, stansebiopsi, shavebiopsi og laserbehandling anbefales ikke. Primæreksisjonen kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved spesielle lokalisasjoner eller andre omstendigheter er det naturlig å henvise pasienten videre. Pigmenterte hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histopatologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.».

Deretter anbefales utvidet eksisjon etter faste kriterier.

Anbefalt faglig norm i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) har samme innhold som, og bygger på de nasjonale retningslinjene.

Kravet til faglig forsvarlig virksomhet

Statens helsetilsyns vurdering er at ansvaret for å følge opp et patologisk prøvesvar ligger hos den som har tatt prøven, eller, dersom forutsetningene er annerledes, hos den som av ulike grunner er blitt tillagt oppfølgingssvaret. Når en legevikar går inn i en annen leges praksis, vil det være denne legen som har dette ansvaret. Du var vikarlege på gjeldende tidspunkt, og ifølge journalutskriften har du også signert for at det patologiske prøvesvaret ble lest og vurdert den XXXX. Du bestrider i din uttalelse at du har sett og signert prøvesvaret. Statens helsetilsyn har imidlertid lagt til grunn at det er dokumentert i journal at du har signert prøvesvaret.

Etter retningslinjene skal det utføres utvidet reseksjon, selv om reseksjonsrendene var frie.

Statens helsetilsyn vurderer at du har opptrådt klart uforsvarlig ved ikke å følge opp histologisvaret i tråd med retningslinjene som tilsier utvidet eksisjon på grunn av risiko for spredning. Du har signert et patologisk prøvesvar som bekrefter malignt melanom uten at du gjorde nødvendige grep for oppfølging.

Vi finner ikke at det foreligger forhold ved legekontoret som tilsier at andre enn deg skulle fulgt opp prøvesvaret.

Statens helsetilsyn finner at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn finner at du hadde handlingsalternativer ved at du kunne ha sikret at pasienten ble henvist til videre behandling i tråd med retningslinjene da du signerte prøvesvaret.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er manglende oppfølging av påvist føflekkreft egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helsetjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning, da det kan medføre forsinket behandling av alvorlig sykdom og forringet prognose.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du har vist faglig svikt innenfor et sentralt område innen allmennmedisin ved at du ikke har fulgt opp et ondartet histologisvar. I dine uttalelser viser du ikke nødvendig innsikt og refleksjon rundt din egen handlemåte.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4 første og annet ledd.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

XXXX
XXXX
XXXX