Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedepartementet
Dato: 21.06.2002
Vår ref.: 02/664 ALH og TPT
Deres ref.: 02/01057 HRA/RH
Helsetilsynet viser til brev av 19. mars 2002 fra Helsedepartementet, med høringsfrist 22. juni s.å.

Innledning

Helsetilsynet er tilfreds med det foreligger et forslag til internkontrollforskrift til høring. Det er behov for en forskrift som på en pedagogisk måte angir hvordan sosial- og helsetjenestene skal arbeide systematisk for å sikre at virksomhetens aktiviteter er i samsvar med sosial- og helselovgivningen.

Vi støtter departementet i at forskriften ikke bør være for omfattende og detaljert i sin form. Det kan føre til at forskriften virker rigid og lite egnet for tilpasning til svært forskjellige virksomheter. Internkontroll må alltid tilpasses en virksomhets art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse slik at internkontrollen gis det omfang og den utforming som er nødvendig for å etterleve kravene i lovgivningen. For den videre implementeringen vil det nettopp være en oppgave å utarbeide veiledning som er mer tilpasset de forskjellige virksomhetstypene som omfattes av forskriften.

Helsetilsynet har lagt vekt på å komme med konkrete forslag til justeringer i forskriftsteksten. En ren paragrafvis gjennomgang med endringsforslag kan imidlertid virke veldig teknisk uten tydelig kobling til de hovedsynspunkter disse forslagene er basert på. Vi har derfor delt vårt høringssvar inn i to deler: a) en innledende del med hovedsynspunkter utdypet med eksempler, og b) en gjennomgang av selve forskriftsteksten med konkrete forslag til forbedringer/endringer som er basert på resonnementene innledningsvis.

Styring og forbedring

Helsetilsynet synes den foreslåtte formålsparagrafen til forskriften er god: ” Formålet med forskriften er å bidra til faglige forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.”
Formålsparagrafen viser at internkontroll handler om kvalitet, både sikring og forbedring for å etterleve regelverkskrav. Helsetilsynet har forsøkt å komme med forslag som gjør at formålsparagrafen følges bedre opp i resten av forskriften.

Ved vurderingen av hvordan kravet til systematisk styring skal utformes, mener Helsetilsynet det er riktig å ta utgangspunkt i Demings sirkel (PDCA-sirkelen) som gjennom sin oppdeling i hoveddelene planlegging, utføring, kontroll/evaluering og forbedring beskriver en kontinuerlig styringsprosess. Erfaringsmessig er det lett å fokusere på planlegging og utføring, mens behovet for kontroll med resultatene og forbedring av uhensiktsmessige styringsvirkemidler overses. Etter Helsetilsynets vurdering har forskriftsutkastet en noe svak beskrivelse av de to sistnevnte delene av styringsprosessen og vi vil foreslå noen justeringer i teksten.

Det er svært viktig at det ikke dannes en oppfatning av at internkontroll er noe annet enn arbeid med kvalitet og rettssikkerhet på selve tjenesten som ytes. I tilsynet erfarer vi at deler av helsetjenesten ser på internkontroll som et redskap for å ivareta ”utenforliggende formalia” og at det ikke handler om det helsetjenesten ”egentlig” dreier seg om. Årsakene til at dette synet har fått feste seg kan være flere. Internkontrollen har ført med seg en rekke nye begreper som kanskje har blitt kommunisert på en lite pedagogisk måte. I tillegg var det slik at internkontroll først kom på områder utenfor selve formålet med helsetjenestene. På HMS-området er formålet arbeidsmiljø, sikkerhet, forebygging av helseskade eller miljøforstyrrelse fra produkter eller forbrukertjenester samt vern av det ytre miljøet mot forurensning og en bedre behandling av avfall (jf HMS-forskriften § 1). Når direktoratet for brann- og eksplosjonsvern fører tilsyn med internkontroll for branntekniske sikkerhetsforhold i et sykehus, er dette forhold av stor betydning for liv og helse, men tilsynet omfatter ikke kjernen i tjenesteytelsen. Med tilsyn etter denne internkontrollforskriften er det motsatt. Det er formålet med selve sosial- og helsetjenesteproduksjonen som er i fokus. Internkontroll etter denne forskriften setter krav til systematisk styring for å nå helse- og sosialtjenestens formål som er uttrykt i lovgivningen. For kommunehelsetjenesten betyr dette for eksempel at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å: fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt å spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen (jf formålsparagrafen til kommunehelsetjenesteloven).

I høringsnotatet heter det at: ”selv om forskriftsforslaget ikke setter spesielt fokus på kvalitet og kvalitetskrav, er dette noe virksomheten til enhver tid må arbeide med”. Helsetilsynet er noe usikker på hva departementet her ønsker å uttrykke. Helsetilsynet frykter at slike formuleringer kan underbygge misforståelsen om at internkontroll er en ting og kvalitet er noe annet. Det er riktig at internkontroll i seg selv ikke sier noe om kvalitetsnivået (dvs hvor god kvalitet) på tjenestene, verken kvalitativt eller kvantitativt. Normering, dvs angivelse av nivå, skjer ved andre typer krav i lovgivningen som Storting og regjering velger å fastsette. Dette må likevel ikke forveksles med at forskriften mangler fokus på kvalitet. Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som fastsettes i lovgivningen.

Kvalitet er et begrep som har mange dimensjoner. Eksempler på kvalitetsdimensjoner er at pasienter skal få en helsetjeneste som er trygg, riktig, respektfull, riktig prioritert, levert i rett tid med god ressursutnyttelse og rettferdig fordelt. Ethvert krav som utdyper disse parametrene/dimensjonene, er i realiteten kvalitetskrav. Helse- og sosiallovgivningen uttrykker nettopp kvalitetskrav som Stortinget gir innen de forskjellige kvalitetsdimensjonene. Som eksempler kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydeliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskravene i sosialtjenesteloven kapittel 8 og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten (som fra årsskiftet også omfatter sosialtjenesten), pasientrettighetsloven § 2-2 som har operasjonalisert tid som kvalitetdimensjon.

Det er videre viktig å få frem at internkontroll omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket. Dette må komme tydelig frem i forskriften blant annet ved å få inn at internkontrollen regelmessig må gjennomgås for å sikre at den fungerer som forutsatt. Slike helhetlige gjennomganger er for eksempel viktig for å avdekke om internkontrollen samlet sett henger sammen og ikke er for tungrodd etc. I denne sammenhengen synes vi også at begrepet administrative prosedyrer bidrar til å underbygge oppfatninger om at internkontroll handler mer om statisk papirarbeid på siden av selve tjenesteproduksjonen enn dynamiske forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Implementering
Der er viktig at forskriften har en pedagogisk form slik at den legger til rett for at helse- og sosialtjenesten kommer i gang eller kommer videre i arbeidet med styringssystemer. For implementering må selvsagt forskriften støttes opp med andre virkemidler, hvor veiledning er et sentralt element. Forskriften bør likevel i seg selv beskrive noe som er mulig å iverksette. For å oppnå dette er klar begrepsbruk avgjørende.

En kjernekritikk mot internkontroll har dreid seg om at det fører til mer statisk papirarbeid enn dynamiske forbedringsprosesser. Enkelte virksomheter har satt i gang med å lage skriftlig prosedyrer på områder hvor skriftlighet ikke er nødvendig. Resultatet er uvirksomme papirbunker som fyller kontorhyller. Dette er ikke internkontroll i samsvar med intensjonen. En skriftlig prosedyre er aldri viktig for en tilsynsmyndighet dersom den ikke er det for virksomheten selv.

Helsetilsynet har lagt vekt på å foreslå justeringer som bidrar til å forstå at internkontroll handler om de kontinuerlige og systematiske arbeidet for å sikre og forbedre kvaliteten. I denne sammenheng har vi for eksempel sett på hvordan forskriften forsøker å skille mellom begrepene internkontroll og internkontrollsystem. HMS-etatene har gått veien om å ha to begrep, men gått bort fra begrepet internkontrollsystem fordi dette begrepet nettopp ble oppfattet til å handle om ”permene i hylla”. Vi mener at denne lærdommen er relevant også for oss og foreslår at begrepet internkontrollsystem går ut av forskriften.

Et annet pedagogisk aspekt er hvilket komprimeringsnivå som tjener pedagogikken i forskriften mest. I hensikt å forenkle, er det naturlig å kutte ned på tekst i forskriften. Det er imidlertid en fare for at for utstrakt komprimering nettopp bidrar til det motsatte, at forskriften blir mer uforståelig og komplisert. Helsetilsynet foreslår at elementene i § 4 brytes opp noe mer for å tydeliggjøre helheten (eller sløyfen) i styringssystemet, dvs at det omfatter alle elementene planlegge, utføre, kontrollere og forbedre.

Helsetilsynet er videre opptatt av at denne forskriften har en pedagogisk oppbygning som gjør at den bidrar til mer samordnede styringssystemer i virksomhetene og samordning av det tilsynet virksomhetene utsettes for. Det at internkontroll iht annet regelverk enn helse- og sosiallovgivningen tematisk har et annet innhold må ikke forveksles med at styringssystemene skal ha forskjellige styringselementer. På samme måte som god ledelse har universelle trekk på tvers av virksomheter, er elementene i systematisk styring ved internkontroll felles på tvers av virksomheter. Styringssystemet, eller måten internkontrollen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedring, er den samme. Dette betyr at krav til internkontroll etter denne forskriften, så langt det lar seg gjøre, bør samordnes i forhold til internkontrollforskriften på HMS-området. I våre endringsforslag har vi derfor lagt vekt på formuleringer som ligger tett opptil de vi finner i forskrift om systematisk helse-, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter.

Departementet har i sitt høringsnotat bedt om eksempler som kan belyse de forslagene og vurderingene vi har til høringsnotatet. Dette blant annet med tanke på utarbeidelsen av merknader til de enkelte bestemmelsene i den endelige forskriftsteksten. Helsetilsynet ser det som viktig at merknadene til forskriften avgrenses til å omhandle forståelse av ordlyd i forskriftsteksten. Eksempler i merknader vil fort virke normerende. Den relevans forskjellige eksempler vil ha, vil være avhengig av de enkelte tjenesters art og størrelse. Vi frykter derfor at eksempler i merknader kan gi et skjevt fokus fordi det nødvendigvis vil være begrenset hvor mange eksempler en kan gi. Eksemplifisering vil derimot være et svært nyttig i veiledning til forskriften. Denne kan målrettes mot sosialtjenester, sykehus, kommunale helsetjenester, solopraksis/små virksomheter etc.

Offentlig etterrettlighet
Det må være mulig fra utsiden å se om en virksomhet oppfyller krav. Sagt på en annen måte, forskrifter må være et redskap for samfunnets etterprøvbarhet. Dette må oppnås et sted i spennet mellom rigide detaljstyrende forskrifter og forskrifter som gir et betydelig rom for skjønn. Fordi så forskjellige virksomheter blir omfattet av forskriften, er rommet for skjønn avgjørende. Det må likevel ikke bli slik at det blir umulig å stille minstekrav til den systematiske styringen og dokumentasjonen av denne.
I § 5 heter det at resultatene av internkontrollen skal dokumenteres ”i det omfang den/de ansvarlige for virksomheten finner det nødvendig….” Dette kan tolkes som at ethvert valg av dokumentasjonsomfang vil være i henhold til regelverket, så lenge den/de ansvarlige er bekvemme med det. I realiteten betyr dette at den/de ansvarliges vurderinger dermed er hevet over samfunnets kontroll ved tilsyn.

Helsetilsynet forslår endringer i denne paragrafen som balanserer hensynet til offentlig etterrettelighet med hensynet til at omfanget av dokumentasjon alltid må tilpasses virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Vi mener det her er naturlig å bygge på samme modell som internkontrollforskriften for helse-, miljø-, og sikkerhetslovgivningen.

Gjennomgang av de enkelte bestemmelsene

§ 1 Formål

Departementet har etter vår vurdering funnet en hensiktsmessig formulering på forskriftens formål.

§ 2 Virkeområde

Ingen merknader

§ 3 Definisjoner

Staten bør etter Helsetilsynets vurdering så langt som mulig ha en felles oppfatning av innholdet i internkontrollplikten og bør av den grunn ta utgangspunkt i likelydende definisjoner.

Internkontrollforskriften innenfor HMS-området fra 1991 ble revidert i 1996. En av endringene var at man av forenklingshensyn valgte å gå bort fra å definere både internkontroll og internkontrollsystem og samlet alt under en definisjon av internkontroll. Det er etter Helsetilsynets vurdering naturlig å bygge på disse erfaringene ved utformingen av definisjonen av internkontroll for helse- og sosialtjenesten

En definisjon som sammenfaller med HMS-forskriften vil også gjøre det lettere for virksomheter som må forholde seg til internkontrollplikt innenfor flere lovverk.

Definisjonen av systemrevisjon og avvik bør tas ut, da begrepet ikke benyttes ellers i forskriften.

Konklusjon:
Statens helsetilsyn forslår at definisjonen av internkontroll og internkontrollsystem samles i en definisjon av internkontroll og at definisjonen bygger på tilsvarende definisjon i HMS-forskriften § 3

Forslag til forskriftstekst:
Internkontroll - systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

§ 4 Innholdet i internkontrollsystemet og internkontrollen

Overskriften til bestemmelsen bør i samsvar med vårt endringsforslag om definisjoner i § 3 endres til : Innholdet i internkontrollen

Første ledd:
Bør i samsvar med ovenfor innledes med: Internkontrollen skal….
For øvrig ingen kommentarer

Andre ledd:
Det foreslås enkelte mindre forenklinger i innledningsteksten til leddet.

a)
Plassering av ansvar og myndighet er en svært vesentlig faktor for å sikre systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Av pedagogiske årsaker bør derfor forventningene om klarhet på dette området gå tydeligere fram av forskriftsteksten. Samtidig er det etter vår vurdering unødvendig å sette fram et særskilt krav om å redegjøre for hvem som er daglig leder av virksomheten, da det nødvendigvis vil framgå av en redegjørelse for hvordan ansvar og myndighet er fordelt. Fylkeslegen I Hordaland har etter vår vurdering funnet en hensiktsmessig formulering på dette punktet og vi slutter oss til den.

Forslag til forskriftstekst:
Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål og hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

b)
Ingen kommentarer

c)
Helsetilsynet slutter seg til departementets formuleringer på dette punktet. Helsetilsynet er oppmerksom på at denne typen bestemmelser står under press og fra enkelte hold ønskes fjernet. Vi finner derfor grunn til å kommentere dette punktet mer utdypende, selv om det ikke foreslås endringer i forskriftsteksten. Kunnskap og ferdigheter hos den enkelte er svært avgjørende for å sikre at helse- og sosialtjenesten oppgaver blir løst i samsvar med de krav myndighetene har satt.

Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvaliteten i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning som retter seg mot helsearbeidere som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personelet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Forskriftsutkastet er slik vi ser det i samsvar med prinsippene i HMS-forskriften. Forskriften krever at arbeidstakerne har tilstrekkelige kunnskaper i det systematiske HMS-arbeidet, som innebærer å utøve virksomhet i samsvar med helse-, miljø, og sikkerhetslovgivningen. For internkontrollen på sosial- og helseområdet må det på samme måte stilles krav om at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter for å utøve virksomhet i samsvar med sosial- og helselovgivningen.

Bisetningen: slik at virksomheten kan drives forsvarlig foreslås fjernet. Formålet om forvarlighet gjelder hele forskriften og ikke bare dette punktet og virker derfor noe umotivert.

d) (i vårt forslag ny bokstav f)
Under dette punktet bør det etter Helsetilsynets vurdering fokuseres på risikokartlegging. Forslaget til bokstav e fanger opp behovet for tiltak på bakgrunn av bl.a risikovurderinger.

Helsetilsynet foreslår at andre setning i bokstav d utgår.

e) (i vårt forslag ny bokstav g)
Bestemmelsen bør etter Helsetilsynets vurdering formuleres med utgangspunkt i HMS-forskriften § 5 andre ledd nr 7. HMS-forskriften kunne imidlertid med fordel vært tydeligere på behovet for evaluering og forbedring, noe som i departementets forslag er tatt inn i bokstav f. Dette tas inn i vårt forslag gjennom krav til kontroll, evaluering og forbedring. Helsetilsynet er oppmerksom på at dette blir en veldig ”innholdmettet” bestemmelse som innholder svært mye. Alternativet er, som ble foreslått av departementet arbeidsgruppe i september 2000, å dele dette opp i flere setninger for å gjøre hver del mer forståelig. Helsetilsynet tar imidlertid til etterretning at departementet i sitt høringsforslag gikk bort fra den løsningen og har formulert forslaget på bakgrunn av dette.

Forslag til forskriftstekst:
Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av helse- og sosiallovgivningen.

f) (i vårt forslag ny bokstav h)
Styringssystemet bør gjennomgås regelmessig for å vurdere om det samlet sett gir tilstrekkelig styring av virksomhetens aktiviteter, f eks gjennom interne revisjoner.
Helsetilsynet forslår at det tas utgangspunkt i HMS-forskriften § 5 andre ledd nr 8 for å formulere dette kravet.

Forslag til forskriftstekst:
Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Om pasienters/tjenestemottakeres erfaring

Det er positivt at forslaget eksplisitt legger vekt på brukerorientering ved å kreve innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utforming av tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultater er oppnådd. Helsetilsynet mener derfor at kravet om å innhente pasienters og andre brukeres erfaringer ikke utelukkende bør knyttes til utvikling og iverksetting av tiltak slik forslaget legger opp til. For å tydeliggjøre brukernes rolle i alle faser av internkontrollen, foreslår Helsetilsynet et eget punkt (nytt) e. Ordlyden vi foreslår gir rom for at innhenting av slike erfaringer kan gjøres med forskjellige metoder ut fra hva som er hensiktsmessig for hver virksomhet.

Forslag til forskriftstekst nytt pkt e
Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten

Særlig om de ansattes medvirkning
Systematisk styring fordrer deltakelse fra de ansatte i alle deler av virksomheten. Det gjelder alle deler av styringsaktivitetene som f.eks. registrering av risikoområder, utvikling av hensiktsmessige tiltak, iverksetting og oppfølging og kontroll for å vurdere effekt, gjennomføring av forbedringsprosjekter mv. Samtidig har erfaringer vist at behovet for prosesser som involverer de ansatte ofte undervurderes, noe som fører til at internkontrollen ikke blir en integrert del av virksomheten og dermed også blir lite effektiv. Helsetilsynet vil foreslå at det i likhet med HMS-forskriften tas inn et eget punkt om arbeidstakernes medvirkning og finner det naturlig å benytte samme formulering som i nevnte forskrift.

Forslag til forskriftstekst, nytt pkt d
Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.

§ 5 Dokumentasjon

Forslaget til § 5 er etter Helsetilsynets vurdering ikke tilstrekkelig som beskrivelse av kravet dokumentasjon. Det kan etter vår vurdering ikke overlates til virksomhetens ledelse alene å vurdere hva som skal dokumenteres, det er behov for noen objektive krav til hvordan internkontrollen skal dokumenteres.
Helsetilsynet vil videre presisere at dokumentasjonskravet må omfatte mer enn resultatene av internkontrollen. Det vil etter forholdene kunne være behov flere former for styringsdokumentasjon, f.eks organisasjonskart, stillingsinstrukser, særskilte prosedyrer, sjekklister, skjemaer, som det etter vår oppfatning ikke er naturlig å betegne som resultatdokumentasjon. Departementet har ikke gjort rede for ordvalget, men formuleringen innebærer etter vår vurdering fare for en for snever forståelse av dokumentasjonskravet.

Det er viktig at prinsippet om at internkontrollen må være tilpasset virksomheten og gjenspeiles i krav til dokumentasjon. Et alternativ til løsning er at det stilles noen funksjonskrav som beskriver hvilke funksjoner dokumentasjonen skal oppfylle og dermed gi grunnlag for virksomheten og tilsynsmyndighetene til å vurdere behovet for dokumentasjon. Denne løsningen ble foreslått av departementets interne arbeidsgruppe i sept 2000, men er ikke blitt fulgt opp i foreliggende utkast. En annen mulighet er å kombinere konkrete minstekrav til hvilke forhold som må dokumenteres skriftlig med en generell anvisning om at dokumentasjonen skal tilpasses virksomheten. Denne løsningen er valgt i internkontrollforskriften for HMS-området. Helsetilsynet tilrår at det settes tilsvarende krav til dokumentasjon for internkontrollen i sosial- og helsetjenesten.

Forslag til forskriftstekst:
Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Skriftlig dokumentasjon skal minst omfatte § 4 annet ledd bokstavene a, c og e til h.

Avslutning

Helsetilsynet vil avslutningsvis understreke at det er viktig at det nå blir vedtatt en forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det har gjennom lang tid, om enn med noe varierende intensitet, vært ført diskusjoner og utarbeidet utkast til internkontrollforskrift på dette området. Tiden synes nå å være moden for å prøve ut konkrete løsninger i praksis.

Helsetilsynet vil gjerne bidra til å utforme merknader til forskriften og vil komme tilbake med et utkast til merknader. Videre ønsker vi å bidra inn i arbeidet med veiledere for etablering av internkontroll i forskjellige typer virksomheter. Vi finner det naturlig at disse oppgavene løses gjennom et samarbeid mellom Sosial- og helsedirektoratet og Helsetilsynet.

Vedlagt er et utkast til hele forskriften, der våre forslag er innarbeidet og markert i kursiv.

Med hilsen


Lars E. Hanssen
helsedirektør
Anders Haugland
seniorrådgiver

 

 

Vedlegg

Kopi:
Sosialdepartementet
Sosial- og helsedirektoratet
Fylkeslegene
Fylkesmennene

Saksbehandlere:
Tone Torgersen
Anders Haugland