Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Sosial- og helsedepartementet
Dato: 16.02.2001
Vår ref.: 2001/135 5 MN/-

Generelle kommentarer
Utvidet periode for egenmelding ved sykdom
Funksjonsvurdering
Oppsummering

Helsetilsynet viser til brev av 30. oktober 2000 med uttalefrist 31. januar 2001, og senere avtale om utsatt frist, jfr. telefonsamtale med Grete Hammarquist i januar 2001.

Helsetilsynet var ikke opprinnelig blant høringsinstansene, jfr. adresselisten vedlagt høringsbrevet. Det er vår oppfatning at temaet for Sandman-utvalgets arbeid, og helt konkret de tiltak som foreslås, har viktige helsepolitiske og helsefaglige implikasjoner, selv om dette perspektivet ikke har vært det primære utgangspunkt for utvalgets arbeid. Utredningen og noen av de foreslåtte tiltakene er drøftet i Helsetilsynets fagråd for kvinnehelse. Vi tillater oss med dette å bringe inn synspunkter på noen av forslagene i en høringsuttalelse.

Helsetilsynets uttalelse er basert på hensyn til befolkningens helse, pasienters rettigheter og implikasjoner for helsetjenestens ytelser og organisering. Vi oppfatter det ikke som Helsetilsynets rolle å uttale oss om helheten i tiltakspakken, men har synspunkter på faglig konsekvenser av noen av de viktigste foreslåtte virkemidlene. Våre kommentarer knytter seg til forslagene til tiltak på sykefraværsområdet og til utvalgets drøfting av velferdsordninger for gravide arbeidstakere.

Generelle kommentarer
Fordi manglende deltakelse i arbeidslivet på grunn av langtids sykemelding og uførepensjonering i seg selv kan bidra til å forringe helsen gjennom kronifisering av lidelser, er det ønskelig å forebygge sykefravær og uførepensjonering.

Vi savner imidlertid en vurdering av hvilken del av sykefraværet og uførepensjonering det er mulig og ønskelig å gjøre noe med, til hvilken omkostning, og for hvem, og av hvilken del av sykefraværet man ikke skal gjøre noe med, enten fordi det ikke er mulig eller fordi det helsefaglig sett ikke er tilrådelig. Det er noen som av helsemessige grunner ikke kan eller bør arbeide.

Utvalget var i mandatet bedt om å utrede om årsakene til økningen i sykefravær og til nytilgangen til uførepensjon, herunder årsaker til kjønnsmessige forskjeller. I den deskriptive framstillingen av utviklingen i sykefravær, konkluderes det med at 5 prosent av de sysselsatte står for 80 prosent av langtidssykefraværet. Blant disse er det en overvekt av kvinner og av eldre arbeidstakere. Det bør være en prioritert oppgave å framskaffe mer kunnskap om disse 5 prosent (ca 50.000 personer). Hva kjennetegner de bransjer og yrker de jobber i, jobbstatus, lønnsvilkår, hva er kjønnssammensetning, alderssammensetning osv.?

De foreslåtte tiltakene er universelle, og kunne etter vårt syn vært mer målrettet. Det er videre lagt stor vekt på individorienterte tiltak. Vi tror at arbeidslivet kan studeres og beskrives mht hva som er gunstige og lite gunstige arbeidsforhold, og at mye kan gjøres (forebyggende, arbeidsmiljø) i arbeidslivet for å organisere arbeidet slik at det sikrer variert fysisk variasjon og større frihetsgrad.

Det er fra mange hold dokumentert manglende kunnskap om hva som er gode tiltak og virksom behandling for blant annet kroniske belastningslidelser, jfr. også NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge. Helsetilsynet etterlyser forslag til tiltak som dreier seg om fagutvikling og kompetanseheving i helsefagene når det gjelder behandling av slike lidelser.

Vi vil til slutt bemerke at listen over høringsinstanser mangler flere andre sentrale adressater enn Helsetilsynet, for eksempel fylkeslegene, samfunnsvitenskapelige og samfunnsmedisinske forskningsinstitutter, inklusive de trygdemedisinske miljøene, Arbeidstilsynet, de helsefaglige profesjonsforeningene, de medisinske fakultetene i Oslo og Trondheim, Folkehelsa, SHUS, FAFO, Sintef og mange andre.

Utvidet periode for egenmelding ved sykdom
Helsetilsynet er enig i vurderingen at kravet om sykemelding fra lege fra og med 4. fraværsdag er lite hensiktsmessig. Mange legekonsultasjoner dreier seg bare om utstedelse av sykemelding for helseproblemer som går over av seg selv. Vi ser det som en positiv effekt, dersom man ved en utvidelse av perioden for egenmelding kan få frigjort legers tid til andre oppgaver, og støtter dette forslaget.

Utvalget har lagt inn en premiss for utvidelse av egenmeldingsperioden om strengere krav til dokumentasjon av arbeidsuførhet. Det heter bl.a.: ”Det forutsettes at arbeidsgiver går aktivt inn for å søke informasjon og legge forholdene til rette og at arbeidstaker viser større åpenhet om helse i forhold til funksjon”, og videre: ”Dersom arbeidstakeren ikke ønsker en dialog med arbeidsgiver om sin sykdomstilstand, bør arbeidstakeren ha mulighet til å innhente sykemelding og funksjonsvurdering fra lege” (s. 144-145). Vi vil peke på at dersom arbeidstaker ikke ønsker å informere arbeidsgiver om årsak til sykdom, kan det være vanskelig for legen å skrive en funksjonsvurdering uten å bryte sin taushetsplikt. Vi mener at arbeidstaker må gi samtykke til at legen skal informere arbeidsgiver om funksjonsevne, da dette er nært knyttet til diagnose, og er taushetsbelagte opplysninger. Intensjonen i § 3-6 i Lov om pasientrettigheter av 7. februar 1999 er å gi vern mot spredning av opplysninger, jfr. også Helsepersonellovens §§ 21 og 22 om taushetsplikt. Selv om krav om samtykke til spredning av opplysninger formelt sett kan være oppfylt, har vi her en ulikevektig relasjon mellom to parter, der den svake part (arbeidstaker) plikter å informere den sterke (arbeidsgiver), og der den sterke også har sanksjonsmuligheter.

Utredningen synes å legge til grunn en tanke om at diagnoser og funksjon er vesensforskjellige, og at personvernet ivaretas ved at pasient og lege har råderett over diagnosen. I praksis vil en beskrivelse av funksjon kunne være vel så ”personlig” som en diagnose. Kjernepunktet er at arbeidstaker vil kunne føle seg presset til å informere om forhold hun eller han ellers ville ha holdt for seg selv.

Konklusjon:
Helsetilsynet mener altså at det er hensiktsmessig å utvide perioden for egenmelding ved sykdom. Dersom det skal stilles krav om vurdering av egen funksjonsevne, må en se nærmere på forholdet til personvernet og om det er mulig å kreve dette uten arbeidstakers samtykke.

Oppfølging på arbeidsplassen
Tidlig intervensjon og oppfølging av sykemeldte er et viktig forslag i den tiltakspakken som utvalget har lagt fram. Det er skissert et tett samarbeid mellom flere aktører; arbeidstaker, arbeidsgiver, trygdekontor, bedriftshelsetjeneste, og eventuelt pasientens primærlege. Arbeidsgiver er tiltenkt ansvar for å initiere at det blir laget en oppfølgingsplan i samarbeid med arbeidstakeren med tilbakeføring til arbeid som siktemål. Bedriftshelsetjenesten skal bl.a. kunne foreta en funksjonsvurdering, og kunne iverksette aktiv sykemelding.

Vi ser i utgangspunktet positivt på individuell oppfølging av sykemeldte, med bruk av funksjonsvurdering, for bedre å kunne tilrettelegge arbeidet slik at arbeidstaker kan komme tilbake i arbeid. Vi er også enig i at en bedriftshelsetjeneste, med nært kjennskap til arbeidsplassen, bør ha en sentral rolle i den individuelle oppfølgingen. En god oppfølging krever også en endret innretning av bedriftshelsetjenesten, dvs. en bedriftshelsetjeneste som arbeider i henhold til intensjonen.

Det er imidlertid bare rundt halvdelen av norske arbeidstakere som i dag er ansatt i virksomheter som har bedriftshelsetjeneste. Pleie- og omsorgssektoren, som sysselsetter 40% av kvinnelige arbeidstakere, er en av flere sektorer og virksomheter som ikke har lovpålagt bedriftshelsetjeneste. Vi viser til vårt høringssvar til NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge, der Helsetilsynet gir støtte til forslaget om å vurdere utvidelse av virkeområdet for forskrift 8. juni 1989 nr. 914 om hvilke virksomheter som skal ha knyttet til seg verne- og helsepersonale (bedriftshelsetjeneste). Vi kan ikke se at en slik utvidelse av ordningen med bedriftshelsetjeneste er blant de foreslåtte tiltak, og anbefaler at dette vurderes.

Kunnskapsgrunnlaget for bedriftshelsetjeneste og arbeidsmedisin har utspring og basis i tradisjonelle (manns)yrker, der følgene av fysisk belastning og kjemisk påvirkning er studert og vurdert gjennom en årrekke. Det er ikke akkumulert tilsvarende kunnskap og innsikt for verken de ”nyere” yrker i servicesektoren eller for pleie- og omsorgsyrkene. På hvilken måte type og nivå av belastning blir vurdert i ulike yrker, og for kvinner og menn, vil være av avgjørende betydning både for tilpasning av arbeid og for behandlingstiltak. På dette området trengs både forskning og praktisk erfaring.

Som pekt på i utredningen (s. 146) har mange sykemeldte ikke noe ansettelsesforhold, eller de har en løs tilknytning til arbeidsplassen. Enkelte bransjer har stor turnover, og i enkelte deler av arbeidsstyrken – blant annet hos en del av de unge mennene – er hyppige jobbskift det nye karrieremønsteret. I varehandel er det tilsynelatende per definisjon bare unge og friske arbeidstakere. Det kan altså synes store deler av arbeidslivet der det beskrevne opplegget ikke er relevant.

Helsetilsynet forutsetter at en mer aktiv rolle for arbeidsgiver, bedriftshelsetjeneste og trygdeetat, ikke betyr at sykemeldende lege (oftest primærlegen) skal kunne overprøves. Det er et vesentlig prinsipp at legen skal være pasientens ”advokat”. I dialogen mellom arbeidsgiver og arbeidstaker er det et ulikt maktforhold, der arbeidstakeren vil kunne føle seg presset til å gå med på ordninger som ikke er ønsket eller medisinsk forsvarlig.

Konklusjon:
Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om bedre og tettere oppfølging av sykemeldte på arbeidsplassen. Vi er enig i at dette bør være en viktig oppgave for bedriftshelsetjenesten, i tillegg til de forebyggende oppgavene. Vi etterlyser en vurdering av om virkeområdet for forskriften om bedriftshelsetjeneste bør utvides.

Funksjonsvurdering
I vårt høringssvar til NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge, gir Helsetilsynet støtte til forslaget om økt fokusering på funksjonsvurderinger. Vi uttaler videre at fordi legene ikke alene kan vurdere pasientens funksjon mot arbeidslivets krav, er det nødvendig også å trekke andre inn for å vurdere funksjon i forhold til arbeid, i tillegg til at den enkeltes egenrapportering om arbeidsevne vektlegges.

Funksjonsvurdering er i den foreliggende utredningen et viktig premiss for oppfølging på arbeidsplassen og tilrettelegging av arbeid for den enkelte. Utvalget synes ikke å ha tatt stilling til hvorvidt funksjonsvurdering bør erstatte eller komme i tillegg til sykdomskravet i folketrygden, dvs. på rettighetssiden, der det etter Helsetilsynets skjønn er vel så relevant.

Til selve funksjonsbegrepet. Vi vet at legers vurdering, både når det gjelder sykemelding og søknad om uførepensjon er bredere basert enn diagnose. Diagnoser i seg selv sier, med få unntak, lite om hvor syk eller ufør en person er. Det foretas nesten alltid også en slags vurdering av funksjon - hva mange vil kalle ”skjønn” - som er basert på et større og bredere informasjonstilfang.

Vi er enige i det relasjonelle perspektivet som utvalget innledningsvis legger på funksjonsvurdering: Individets funksjon framkommer i relasjonen mellom personens forutsetninger og ressurser, og egenskaper ved arbeidsplassen og krav til ytelser. Dessverre er den relasjonelle tenkningen ikke konsekvent, og vi oppfatter at utredningens begrep om funksjon snevres inn: det blir vanskelig å se hva det relasjonelle knytter seg til.

Det er nødvendig å se på hva som kjennetegner dagens arbeidsliv. Mange kvinneyrker (i kontor- og servicesektor, pleie- og omsorgsyrker mv.), har liten frihetsgrad og er lavt lønnet, er ikke heltids eller livsstidsyrker, og er ikke preget av ensidige fysiske belastninger. Enkle og løsrevne fysiske tester vil være lite relevante. Det er også andre sider ved menneskers funksjon som er viktige, og som ikke lar seg fange inn ved tradisjonelle målinger eller som lett lar seg krysse av i et skjema. En faglig godt gjennomført funksjonsvurdering vil ikke nødvendigvis være ”enkel”, men fordre god kompetanse og erfaring. Den vil inneholde både kvantitativt målbare forhold og kvalitative funksjonelle forhold som bevegelsesmønstre, belastningsforhold, evne til å veksle mellom arbeid og hvile, evne til tilpasning av tempo, til hensiktsmessig justering, og den vil beskrive trivsels og trygghetsforhold og avspeile at forholdet mellom person og arbeid ikke bare er et fysisk forhold.

Vi har ikke tro på at standardiserte verktøy i form av avkrysningsskjemaer er det som kan gi adekvate og brukbare vurderinger av funksjon. Er problemene sammensatte, er det også sammensatte vurderinger som trengs som utgangspunkt for tilbakeføring av sykemeldte i arbeid, eller i behandling.

På dette feltet trengs både skolering og fagutvikling.

Vi vil igjen understreke at det trengs en utredning og presisering av hvordan funksjonsvurdering skal brukes og innhenting av informert samtykke fra arbeidstaker skal skje. Ellers kan det å være syk bli en trussel mot personvernet, jfr. også kommentarer i avsnittet ”Utvidet periode for egenmelding”.

Konklusjon:
Helsetilsynet er enig i at funksjonsvurdering bør legges til grunn både for oppfølgingen av sykemeldte på arbeidsplassen og i vurdering av tilståelse av rettigheter. For et godt resultat må funksjonsvurderingen også være faglig godt gjennomført. Helsetilsynet mener at spørsmålet om hvem som skal ha innsyn i de personopplysninger som framkommer i funksjonsvurderingen må bero på arbeidstakers samtykke.

Forslag om ny sykelønnsordning
Helsetilsynet støtter mindretallets dissens på forslaget om ny sykepengeordning. Som dokumentert i utredningen, er det ingen ting som tyder på økning i korttidssykefravær. Vi oppfatter derfor forslaget om at arbeidstakere skal trekkes 20% i lønn i arbeidsgiverperioden (de første 16 dagene) som lite begrunnet. Tiltaket kan forventes å gi mindre fravær uten sykdom, men også økt sykenærvær.

Det har etter Helsetilsynets oppfatning en etisk betenkelig side å legge økonomisk ansvar på arbeidstakere for sykefravær, ved at det svekker legitimiteten ved det å være syk. Som pekt på i mindretallets særmerknad til dette punktet, vil redusert lønn under sykdom ramme dem med de laveste inntektene hardest, mens høyinntektsgruppene faktisk vil tjene på ordningen. Kvinner ligger som gruppe lavere på lønnsskalaen enn menn, og er overrepresentert i lavtlønnsyrkene. Vi vet samtidig at kvinner i yrker med lav status har høyest sykefravær (Mastekaasa 1990 – se NOU 1999:13, s. 67). Forslaget vil relativt sett få størst konsekvenser for arbeidstakere som økonomisk sett har små marginer å gå på, hvorav et stort antall er kvinner. Som angitt i utredningens drøfting av korttidsfravær under punkt 10.1.2 (s. 144), er det grunn til å anta at lengre sykefravær kan unngås ved at kortere fravær øker noe. Mulighet for nødvendig avlastning kan forebygge og utsette kronifisering, og være en måte å forlenge den yrkesaktive perioden på. I visse deler av arbeidslivet har arbeidstakere mulighet til å være ”litt syk” uten at det blir registrert, fordi det er gode fleksitidsordninger, mulighet for å jobbe hjemme, arbeide i halvt tempo osv. I andre deler av arbeidslivet (relasjonelle yrker: service, pleie- og omsorgstjenestene osv) er det i mindre grad en mulighet. Dette er typiske kvinneyrker.

Forslaget om økonomisk medansvar for arbeidsgivere på 20% i hele sykepengeperioden er ment å være et insentiv for arbeidsgivere til å arbeide målrettet for å forebygge sykefravær og følge opp den enkelte. Det skjer antakelig en helsemessig seleksjon i forhold til arbeidsmarkedet. De foreslåtte skjermingsordninger for arbeidsgivere som har ansatt arbeidstakere med langvarig eller kronisk sykdom og særlig stort sykefravær, skal motvirke at personer med omfattende helseproblemer skal bli stående utenfor arbeidsmarkedet. I Nederland, der arbeidsgiver bærer store deler av den økonomiske byrden ved sykefravær, er erfaringen imidlertid at det skjer en sterk helsemessig seleksjon til arbeidslivet. (Yngre kvinner med mye fravær kan rammes). Vi er derfor redd for at det foreslåtte tiltaket skal bidra til forsterking av tendensen til helsemessig seleksjon til arbeidsmarkedet.

Konklusjon:
Etter vår oppfatning er ikke kunnskapsgrunnlaget for å vurdere konsekvenser av tiltaket godt nok, jfr. mandatets punkt 2. Det er grunn til å anta at ordningen vil fungere sosialt skjevt og forsterke ulikhet. Helsetilsynet er på denne bakgrunn kritisk til forslaget.

Kjøp av helsetjenester
”Kjøp av helsetjenester” ble besluttet landsomfattende og permanent i 1998. Tiltaket foreslås utvidet til å omfatte flere sykdomstilstander / diagnosegrupper og flere typer behandlingsformer. Blant annet foreslås kjøp av utredning / avklaring av helsetilstand og korttids behandlingstilbud til sykemeldte personer med psykiske lidelser, og utredningstjenester til personer med sammensatte lidelser og til opptreningstiltak. (s. 157-159 og s. 166).

En utvidelse av ordningen med kjøp av helsetjenester for å få arbeidstakere tilbake i yrkeslivet representerer et dilemma ved at dette kan forsterke fokus på ”reparasjonsmedisin”, spesielt elektiv kirurgi. Vi ser betydningen av tidlig intervensjon for eksempel ved psykiske lidelser, som vil omfattes dersom ordningen blir utvidet til å gjelde flere tilstander.

Men ordningen vil stadig være begrenset til dagkirurgi, utredning og korttidsbehandling, mens oppfølging, lengre tids behandling og rehabilitering ikke omfattes. Dette vil med andre ord ikke være et tiltak for personer med sammensatte og kroniske lidelser, som representerer de største gruppene av langtidssykemeldte, blant dem mange kvinner.

Vi vil understreke at det må være helsemessige behov som må legges til grunn for tjenestetilgang, ikke arbeidskraftbehov.

Utvalget forutsetter at helsetilbudet for pasienter i ordinær helsekø ikke skal forringes, og at ”kjøp av helsetjenester” skal være et tiltak på siden av ordinær virksomhet i det offentlige helsevesenet. Helsetilsynet er skeptisk til om en utvidet adgang til å kjøpe helsetjenester til sykemeldte er realiserbar uten konsekvenser for de ordinære offentlige tjenester. Kanalisering av personell bort fra de ordinære tjenester vil potensielt kunne bidra til en uønsket todelt helsetjeneste. Den viktigste innvendingen er imidlertid at å gi arbeidstakere fortrinn til tjenester foran for eksempel barn og ungdom, eldre, uføre og andre grupper som står utenfor arbeidsmarkedet, også betyr en todeling i forhold til verdighet. Ordningen er, som det understrekes i Lønning II ”i strid med det likeverdsprinsipp vi ønsker at det norske samfunn skal tuftes på. I en offentlig helsetjeneste må det være universell tilgang til de tjenestene som tilbys” (NOU 1997:18).

Vi kan heller ikke se at utredningen dokumenterer at kjøp av helsetjenester reduserer omfanget av sykefravær.

Konklusjon:
Helsetilsynet er bekymret for virkninger av å utvide ordningen ”kjøp av helsetjenester”. En forsterket tro på elektiv kirurgi er uheldig, og er ikke faglig begrunnet. Vi vil også peke på faren for å tappe de ordinære helsetjenester for personellressurser, og vil understreke at det må være helsemessige behov som må legges til grunn for tjenestetilgang, ikke arbeidskraftbehov.

Gravide arbeidstakere
Utvalget anbefaler at forholdet mellom sykefravær, svangerskapspenger og fødelspermisjon utredes nærmere. Denne anbefalingen støttes.

Samtidig blir det antydet at enkelte gravide som skulle vært omplassert eller mottatt svangerskapspenger, i stedet blir sykemeldt. Utvalget mener derfor at ordningen med svangerskapspenger bør gjøres bedre kjent, og at det der det er tvil om hvorvidt en kvinne skal tilstås svangerskapspenger eller sykepenger bør være en mer liberal praksis med hensyn til å tilstå svangerskapspenger.

Intensjonen med svangerskapspenger er å beskytte fosteret. Det er unntaksvis at arbeidsplasser eller yrker i dagens arbeidsmarked har risiko for fosterskade. Hovedregelen er altså at det ikke er farlig for gravide å jobbe. På den andre siden skal det tas hensyn til den gravide kvinnen. Normale følger av svangerskap, som større og tyngre kropp og økt tretthet, er ikke like godt forenlig med alle arbeidsplasser og arbeidssituasjoner. Dersom arbeidssituasjonen ikke lar seg tilpasse, bør i slike tilfeller sykemelding være det naturlige.

Konklusjon:
Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om at forholdet mellom sykefravær, svangerskapspenger og fødselspermisjon må utredes nærmere.

Oppsummering:

  • Helsetilsynet mener at det er hensiktsmessig å utvide perioden for egenmelding ved sykdom.
  • Helsetilsynet har tro på at bedre og tettere oppfølging av sykemeldte på arbeidsplassen kan bidra til reduksjon i sykefraværet. Vi etterlyser en vurdering av om virkeområdet for forskriften om bedriftshelsetjeneste bør utvides til å omfatte flere virksomheter, for eksempel pleie- og omsorgssektoren.
  • Helsetilsynet mener funksjonsvurdering bør legges til grunn både for oppfølgingen av sykemeldte på arbeidsplassen og i vurdering av tilståelse av rettigheter. Helsetilsynet mener imidlertid at spørsmålet om hvem som skal ha innsyn i de personopplysninger som framkommer i funksjonsvurderingen må bero på arbeidstakers samtykke.
  • Etter Helsetilsynets oppfatning er kunnskapsgrunnlaget for å vurdere konsekvenser av endringer i sykelønnsordningen, jfr. mandatets punkt 2, ikke godt nok. Vi er på denne bakgrunn kritisk til forslaget. Helsetilsynet fastholder at det må være helsemessige behov som må legges til grunn for tjenestetilgang, og mener kjøp av helsetjenester til arbeidstakere kan bidra til en uønsket todelig av helsetjenesten.
  • Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om at forholdet mellom sykefravær, svangerskapspenger og fødselspermisjon må utredes nærmere.

Med hilsen


Lars E. Hanssen
helsedirektør
Marianne Noodt
rådgiver

 

Saksbehandler: Marianne Noodt