Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Sosialdepartementet
Dato: 16.01.2003
Vår ref.: 2002/1811 II ELT/-
Deres ref.: 02/03815 26.11.02

Innledning

Vi viser til Sosialdepartementets brev av 26. november med høringsfrist 14. januar 2003.

Helsetilsynet ser positivt på at departementet følger opp rusreform I med en gjennomgang av den øvrige tiltakskjeden for rusmiddelmisbrukere. Vi finner det likevel nødvendig å bemerke de stramme rammer som er satt for høringinstansenes arbeid med høringsnotatet. Den korte høringsfristen samt at høringsforslaget bygger på premisser og endringer som følger av Rusreform I som ennå ikke er behandlet i Stortinget, skaper et uoversiktlig bilde av reformen som helhet, og svekker muligheten for oss som høringsinstans til å kunne forutse viktige konsekvenser av reformforslagene. Dette er en utilfredstillende situasjon som svekker muligheten til å sikre et best mulig resultat av denne viktige reformen. Helsetilsynet ber derfor departementet vurdere om viktige strategiske valg knyttet til trinn II bør utsettes til trinn I er behandlet i Stortinget.

Helsetilsynet støtter de grunnleggende prinsippene om en tonivå modell som ligger til grunn for departementets forslag, men vi er noe i tvil om på hvilket nivå ansvaret bør legges. På bakgrunn av de tidsplaner som høringsforslaget skisserer for gjennomføringen av omorganiseringen, er vi imidlertid bekymret for den usikkerheten som er knyttet til det framtidig driftsgrunnlaget for det eksisterende behandlingstilbudet. Vi vurderer denne usikkerheten som en konkret risiko for at rusmiddelmisbrukere får et dårligere behandlingstilbud etter omorganiseringen, og at opparbeidet kompetanse utviklet i eksisterende behandlingstiltak pulveriseres. Helsetilsynet ser det derfor som en grunnleggende forutsetning for reformen at staten kommer fram til forsvarlige overgangsordninger for å forebygge en slik utvikling.

Helsetilsynet forstår høringsforslagene til rusreform I og II slik at de regionale helseforetakene skal ha et ”sørge for” ansvar for institusjonsplasser som mottar rusmiddelmisbrukere på tvang, og at tilsynet med disse institusjonene skal endres fra et inspeksjonstilsyn 4 ganger i året til systemrevisjon rettet direkte mot institusjonene. Vi reiser spørsmål om det foreslåtte ordningene ivaretar den enkeltes rettssikkerhet og drøfter dette nærmere i høringssvaret.

Helsetilsynet gir også sin tilslutning til innføring av individuell plan etter sosialtjenesteloven som et hensiktsmessig verktøy for å sikre samarbeid på tvers sektorer og aktiv brukermedvirkning. For å klargjøre ansvaret bør det presiseres at ansvaret for utarbeidelsen skal forankres i sosialtjenesten

Framtidig organisering

Helsetilsynet er enig i at tiltaksansvaret for tjenester for rusmiddelmisbrukere bør ligge på to nivåer, og at det som følge av sykehusreformen og rusreform I er riktig at dette er kommunene og staten. Departementet konkluderer med at staten ved de regionale helseforetakene bør ha ansvar for spesialisthelsetjenesten, mens kommunene tillegges ansvaret for de spesialiserte sosialtjenester og omsorgstjenestene. De regionale helseforetakene skal i tillegg ha ansvar for å organisere tiltak for tvangsbehandling av rusmiddelmisbrukere, evt. ved inngåelse av avtale med private institusjoner.

Departementet drøfter hvorvidt ansvaret for de spesialiserte sosial- tjenestene burde legges til staten, men fraråder dette bl. a fordi det tradisjonelt ikke ytes sosiale tjenester på statlig nivå, og en statlig overtakelse vil innebære at det må bygges opp en ny statlig virksomhet slik det nå er foreslått på barne- og familieområdet. Helsetilsynet savner en drøfting av hvilken betydning en ulik organisering av det ”spesialiserte barnevern” (institusjonene) og spesialisthelsetjenesten på den ene siden, og den spesialiserte sosialtjenesten på den andre siden vil innebære for tjenestene og for brukerene. Vi viser til at rusmisbruk hos barn og ungdom er et økende problem og at det også er behov for et utstrakt samarbeid mellom rusomsorgen, helsetjenesten og barnevernet i forhold til gravide rusmiddelmisbrukere. Vi har ikke tilstrekkelig oversikt over finansieringsordningene for de forskjellige områdene, men tilrår at disse gjennomgås i sammenheng for å unngå utilsiktede vridningseffekter som kan føre til at tiltakene mer styres av oppgjørsordninger enn faglig begrunnede behov.

På den annen side ser vi at departementet har mange gode argumenter til ikke å dele opp ansvaret for spesialiserte sosialtjenester og omsorgstjenester. I første rekke er det knyttet til at hovedtyngden av tiltak for rusmiddelbrukere bør tilrettelegges lokalt og at det er i kommunene denne kompetansen finnes. I så måte er dette en parallell til behovet for utvikling av tilbud til personer med psykiske lidelser i kommunene. Samtidig anfører departementet at kommunene mangler erfaring i forhold til drift av rusmiddelinstitusjoner, avtaleinngåelse m.v, hvilket er argumenter som taler mot at dette ansvaret bør legges på kommunalt nivå.

Helsetilsynet er derfor noe i tvil om hva som er den beste løsningen hva gjelder plassering av ansvaret for de spesialiserte sosiale tjenester, og tilrår at dette blir sett i sammenheng med reformene på barnevernsiden.

Dersom den anbefalte modellen gjennomføres fra 2004,er vi bekymret for at løpende behov for behandling og omsorg ikke kan bli tilstrekkelig ivaretatt fordi den forslåtte modellen bygger på forutsetninger om kommunens bestillerkompetanse, interkommunalt samarbeid og hensiktsmessige institusjonstiltak som det kreves tid for å få etablert.

For at departementet målsetting på rusfeltet skal oppnås både innen sosial og helsetjenestene og kompensere for den risiko for mangler i tjenesteapparatet som omorganiseringen kan medføre, vil vi foreslå at departementet vurderer en statlig prosjektorganisering i en overgangsperiode. Dette prosjektet vil kunne være et viktig virkemiddel for:

  • å sikre likeverdige nasjonale omsorgs- og behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten og det kommunale behandlingsapparatet.
  • å sikre fagkompetanse i institusjoner og spesialiserte tiltak som ligger i gråsonen mellom helse- og sosialtjenester og som, med den forslåtte organiseringen, får en uforutsigbar situasjon i forhold til drift og utvikling som kan medføre at nødvendige tilbud faller bort.
  • bidra til å ta vare på kompetente institusjoner som kan bidra i et utviklingsarbeid slik at det på nasjonalt plan er institusjoner og spesialiserte tiltak som er innrettet slik at de tilbyr tjenester som kommunene og helseforetakene har behov for.
  • å utvikle hensiktsmessige eierforhold som sikrer klare ansvarsforhold og tilstrekkelig forutsigbarhet for brukere og virksomheter
For å sikre en effektiv nasjonal organisering bør private institusjoner som i dag ikke står på fylkeskommunens plan (for eksempel Evangeliesentrene), men som i stor grad yter omsorg og rehabiliteringstjenester til målgruppen og er underlagt tilsynsbestemmelsene, trekkes med i dette utviklingsarbeidet, og omfattes av det samme økonomiske systemer, rammer og krav som gjelder for de øvrige institusjonene.

Endringer i sosialtjenesteloven

Helsetilsynet ser det som positivt at kommunens behandlings- og omsorgstiltak for rusmiddelmisbrukere blir gjenstand for kommunens internkontrollplikt på lik linje med andre omsorgstjenester innen det kommunale hjelpeapparatet. Vi ber departementet vurdere om kommunens forpliktelser i sosialtjenesteloven kap 6 og som særlig skal sikre at rusmiddelbrukeren får hensiktsmessig hjelpetilbud, bør komme inn under internkontrollplikten og hjemles i § 2-1 annet ledd. Tilsvarende bør internkontrollplikten gjelde for de regionale helseforetakenes ”sørge for ”ansvar etter sosialtjenestelovens § 7-1a ,og tas inn som eget ledd i sosialtjenesteloven § 2-4. Slik forslaget er utformet med hjemmel i sosialtjensteloven vil denne virksomheten ikke bli dekket av internkontrollplikten i helselovgivningen.

Vi forstår videre forslaget slik at de regionale helseforetakene kan inngå avtaler med private institusjoner som ikke er eiet eller driftet av kommunen for å dekke behovet for institusjonsplasser ved tvangsplassering. Disse institusjonene blir ikke omfattet av internkontrollplikten i ny § 2-1 annet ledd. Internkontrollplikten må derfor sikres i en ny lovbestemmelse.

Behovet for en styrking av rehabilitering og omsorgstiltak for rusmiddelmisbrukere kan også ha sammenheng med at rettighetsbestemmelsene i sosialtjenesteloven er mangelfulle i forhold til å dekke rusmiddelmisbrukeres behov for tilfredsstillende bolig og oppfølging. For at rusmiddelmisbrukerne skal sikres rett hjelp til rett tid fra kommunen, er det derfor nødvendig at rettighetene sikres gjennom et klart og tydelig lovverk, og at kommunen tilføres tilstrekkelige ressurser for å ivareta ansvaret. Vi kan ikke se at høringsforslaget styrker rusmiddelmisbrukerens rett til tjenester utover det som følger av dagens lovgivning, og derved ligger det en fare for at de fortsatt nedprioriteres i det kommunale tjenesteapparat, Evt. endringer i kriterier i rammetilskuddet som ivaretar kommunens kostnadsforskjeller innen sektorene rus og psykiatri er heller ingen sikring for at kommunen øker ressursene til gruppa så lenge loven forutsetter at statlig finansiering skal skje gjennom rammetilskudd. Helsetilsynet vurderer dette som en svakhet ved forslaget sett i forhold til de mål som følger av punkt 2.3 i høringsutkastet.

Tilsyn

Et effektivt tilsyn er avhengig av klare myndighetskrav både når det gjelder prosedyrer som skal sikre forsvarlige tjenester og kvalitetskrav til selve tjenesteytingen. I forslaget til lovendring angis at fylkesmannen skal føre tilsyn med institusjonene. Helsetilsynet mener at loven tydeligere bør angi hvem som har ansvar for at rusmiddelmisbrukere får de tiltak de har krav på og at tiltakene er faglig forsvarlige. Etter vår oppfatning vil dette være staten ved de regionale foretakene eller kommunenes ansvar. Det er også disse som må ha ansvaret for å påse at de institusjoner de inngår avtaler med gir et tilfredstillende tilbud. Tilsynsmyndighetens tilsyn vil rettes mot både institusjonene og den som har ”sørge for ansvaret”, kommunen eller staten. Dette er en parallell til tilsyn med tjenestetilbud i kommunen som er basert på kontrakter mellom kommunen og private tilbydere, f.eks i pleie og omsorgstjenesten. Det er kommunen som er ansvarlig og adressat for tilsynsmyndighetens evt. pålegg om at forhold må rettes. Dette ansvaret bør tydeliggjøres i regelverket.

Vi forstår høringsforslaget slik at tilsyn med kommunens framtidige behandling- og omsorgsansvar for rusmiddelmisbrukere skal endres fra inspeksjonstilsyn til systemtilsyn samtidig som internkontrollplikten gjøres gjeldene for disse tiltakene. Helsetilsynet vurderer disse lovendringene som effektive virkemidler for å bedre rettssikkerheten for den enkelte rusmiddelmisbruker i forhold til den kommunale tjenesteytelsen og harmonisere tilsynet innen helse- og sosialtjenesten, forutsatt at det særlige tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere som i dag er hjemlet i sosialtjenesteloven i kapittel 6 underlegges det samme tilsynsansvaret, og supplerer forslaget til ny § 2-6 første ledd. For å sikre kontinuitet i tiltakskjeden foreslår vi at fylkesmannen får et tilsynsansvar i forhold til de regionales foretakenes virksomhet etter sosialtjenesteloven § 7-1a, dvs, å sørge for institusjonsplasser som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere på tvang. Dette betyr at det, i likhet med helsetjenesten, vil kunne være behov for tilsynsmyndighetene å peke ut en fylkesmann i helseregionen som skal ha ansvaret for tilsyn med denne del av det regionales helseforetakets virksomhet. Vi foreslår at dette tas inn som en kompetanseregel tilsvarende den som følger av tilsynsloven med helsetjenester § 1 fjerde ledd og som bestemmer at Statens helsetilsyn kan gi den enkelte fylkeslege oppgaver som omfatter et større geografisk område enn eget fylke.

I høringsbrevet til rusreform 1 uttrykte Helsetilsynet bl.a. behov for at helselovgivningens pasientrettigheter måtte drøftes nærmere i forhold til frivillighet, medvirkning og rett til nødvendig helsehjelp ved tvangsinnleggelser og kontrollordninger når det gjelder tvangsopphold for rusmiddelmisbrukere i institusjoner hjemlet i spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke drøftet nærmere i rusreform II, men det foreslås i ny § 2-6 annet ledd i sosialtjenesteloven at fylkesmannen skal ha tilsyn med institusjonene. Slik vi forstår bestemmelsene gjelder dette uavhengig av om institusjonen er forankret i sosial- eller spesialisthelsetjenesten, Dette forslaget løser derfor ikke problematikken med parallelle lovreguleringer og vi etterlyser en nærmere drøfting av dette.

Vi viser til vårt høringsnotat av 26.februar 2002 om rusreform I, hvor vi påpeker den manglende harmonisering av regelverket når det gjelder tvangsbehandling. Vi mener det er uheldig at helsetjenesten må forholde seg til såvidt ulike regelverk når det gjelder tvangsbehandling og tilrår at dette gjennomgås på nytt.

Samtidig vil vi peke på at oppfølgingen av individuelle vedtak om tvangsbehandling i dag ligger hos fylkesmannen som også ved sine regelmessige institusjonsbesøk har gjennomgått evt. tvangsvedtak og gjennomføringen av disse. Systemtilsyn vil kunne ivareta kontroll med at de som har ansvar sikrer at myndighetskravene ivaretas på området. Vi vil likevel reise spørsmål om ikke oppfølging av individuelle vedtak bør ligge til en annen instans en tilsynsmyndigheten slik det er i helsetjenesten hvor kontrollkommisjonen ivaretar denne oppgaven.

Vi mener at en slik sikring også vil være best for å ivareta rusmiddelmisbrukerens individuelle rettssikkerhet .

Annet

Helsetilsynet er særlig opptatt av at tjenesten organiseres slik at vi unngår at rusmiddelmisbrukere med samtidig behov for tjenester fra flere deler av behandlingsapparatet faller utenfor de eksisterende tjenestetilbudene. I den forbindelse er det viktig at rusreform II ivaretar det tilbudet som gjelder for de såkalte dobbeldiagnose pasientene og som nå er i ferd med å bygges opp innen kommunene, den fylkeskommunale rustjenesten og de psykiatriske sykehusene. Tilbudet må sikres og gode modeller som er utviklet i fylkeskommunene, må implementeres og videreutvikles innenfor en ny organisasjonsmodell.

Helsetilsynet stiller seg noe i spørrende til innholdet i ny § 7-7 som gjelder samarbeid med institusjoner som hører inn under andre lover. Her stilles det krav til kommunen om å etablere et samarbeid mellom kommunen, fylkeskommunen og institusjonene. Vi stiller spørsmål til hvilke institusjoner dette vil være forutsatt at ansvaret for barneverninstitusjonene, slik regjeringen foreslår også overføres til et statlig regionalt organ. Under denne forutsetning foreslås at bestemmelsen faller bort.På den annen side savner vi som nevnt en redegjørelse for hvordan staten vil legge til rette for en effektiv bruk av rusinstitusjoner for ungdom som, utfra foreliggende forslag, for framtiden delvis vil være en del av det kommunale ”sørge for” ansvaret etter sosialtjensteloven § 7-1 og delvis en del av det statlige regionale barnevernets ansvarsområde.

Med hilsen


Lars E Hanssen
helsedirektør
Elizabeth Loe Tollefsen
seniorrådgiver

 

 

Saksbehandler: Elizabeth Loe Tollefsen

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene
Fylkesmennene
SHdir
HD