Helsetilsynet

Fra: Helsetilsynet
Til: Sosial- og helsedirektoratet
Dato: 10.10.2006
Vår ref.: 2006/1844 I UNR

Det vises til Departementets brev av 29. september, der Statens helsetilsyn oppfordres til å bidra med våre tilsynserfaringer til kartlegging av kunnskaps- og faktagrunnlag i forhold til sikkerhet i psykisk helsevern.

1. Tilgjengelig dokumentasjon

Statens helsetilsyn har i en årrekke vært opptatt av denne problemstillingen. Spesialist i psykiatri Randi Rosenqvist ferdigstilte i september 1998 en rapport med tittelen ”Drap begått av utilregnelige i årene 1994, -95 og -96”. Rapporten var unntatt offentlighet, men ble gjengitt og oppsummert i stor grad i innstillingen til Sosial- og helsedepartementet fra Rasmussen-utvalget i desember 1998. Denne innstillingen vurderte hvorvidt systemsvikt i helsetjenesten eller i andre deler av det offentlige tjenesteapparatet kunne medvirke til at utilregnelige har begått alvorlige voldshandlinger. Rasmussen-utvalget konkluderte med holdepunkter for svikt både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå. Forebyggende innsats burde settes inn mot hele bredden i behandlings-, omsorgs- og botilbudet, og kompetanse innen farlighetsvurdering og risikoanalyser burde bedres.

Helsetilsynet foretok i 2003 et tilsyn med 39 virksomheter innen spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer, med særlig fokus på psykotiske pasienter og pasienter med selvmordsproblematikk  Tilsynet konkluderte blant annet med at rundt 50 % av virksomhetene hadde mangelfulle samhandlingsrutiner, og pasienter ble skrevet ut til hjemmet uten tilstrekkelig utredning og avtale om oppfølging. Det ble også påvist manglende kompetanse i spesialisthelsetjenesten, både i forhold til egne kvalitetsbehov og når det gjelder veiledning til kommunehelsetjenesten. Resultatene fra tilsynet er av interesse også når det gjelder voldsproblematikk, som på mange måter er sammenlignbar med selvmordsproblematikken. Virksomheten har bl.a. et opplæringsansvar overfor sine ansatte for at disse skal kunne utføre sin virksomhet på forsvarlig vis. Dette gjelder blant annet de faglig utfordrende selvmordsrisiko- og voldsrisikovurderingene. Andre fellesfaktorer kan være behov for tilstrekkelig innleggelsestid til å kunne fastslå at en tilsynelatende bedring ikke bare er betinget av de trygge rammene på avdelingen, ved utskrivelse må det sørges for at forholdene er lagt til rette for adekvat oppfølging, mv.

Statens helsetilsyn har også vært opptatt av spesialisthelsetjenester til fengselsinnsatte med psykiske lidelser. I 2005 foretok vi en kartlegging som viste at tilgangen til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste syntes godt ivaretatt ved en del av våre største fengselsavdelinger, men samlet sett var tilbudet fortsatt utilfredsstillende, i tråd med våre tidligere tilsyn med helsetjenester i fengslene. Vi registrerte et særlig behov for oppdaterte retningslinjer for medisinering i fengslene samt avklaring av forhold tilknyttet taushetsplikt, rett til ny vurdering av helsetilstanden, rett til fritt sykehusvalg m.m.

1.1. Systematisert og databasert registrering

Tilsynsmyndighetene har i hovedsak tilgang til systematiserte oversikter gjennom de to fagsystemene RegRoT (Register for rettighetsklager og tilsynssaker) og Melding om alvorlig personskade (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3).

1.1.1. RegRoT:

I tiden 1. januar 2005 og frem til 31. august 2006, altså 20 måneder, har Helsetilsynene i fylket behandlet 404 tilsynssaker som gjelder psykisk helsevern. Det ble ikke konstatert pliktbrudd, men gitt råd og veiledning i 84 av disse sakene. 18 saker ble avsluttet med systemkritikk mot psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Statens helsetilsyn vil anta at det anførte tallet vil omfatte de fleste tilfellene av alvorlige voldshandlinger. Slike saker får så stor oppmerksomhet gjennom pårørende, media eller helsetjeneste at de vil bli tatt opp som tilsynssaker av Helsetilsynet i fylket. Når de registrerte tilsynssakene også omfatter alle andre former for systemsvikt, vil vi anta at alvorlige voldshandlinger bare utgjør et lite antall av de vurderte tilsynssakene.

Statens helsetilsyn vil nå gjennomgå de 18 sakene med systemsvikt og vil komme tilbake til et konkret tall med voldshandlinger innen mandag 16. oktober 2006.   

1.1.2. Meldesentralen:

Helseinstitusjoner som omfattes av § 3-3 i lov om spesialisthelsetjeneste, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Skader som en pasient volder på andre enn medpasienter, for eksempel institusjonens arbeidstagere eller besøkende, er ikke meldepliktig etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Departementet anmoder imidlertid om at også slike skader meldes. Innen det psykiske helsevernet gjelder dette også hvis en pasient under tvungent psykisk helsevern volder alvorlig personskade utenfor institusjonen.

Av alle meldinger med hendelsesdato i 2004 fra Meldesentralen var 15 % rapportert fra psykisk helsevern, tilsvarende 334 hendelser. 46 av sakene dreide seg om betydelig personskade, 190 forhold kunne ha ført til betydelig personskade, 60 er unaturlige dødsfall. Tall fra 2005 er ennå ikke bearbeidet men det ventes ikke store variasjoner i forhold til 2004. Det fremgår av tallene fra Meldesentralen at nesten alle de unaturlige dødsfallene dreide seg om selvmord. Vi har mulighet til å lese hendelsesforløpet i friteksten i databasen og derved fastslå omfanget av voldssaker, men dette innebærer at alle de 334 sakene må gjennomgås manuelt. Grunnet kort tidsfrist, har vi har valgt å ikke utføre dette på nåværende tidspunkt.

1.2. Hendelsesbasert tilsyn

Statens helsetilsyn ble invitert til møte i Sosial- og helsedirektoratet 24. mai 2006 for å drøfte helsemyndighetenes samarbeid og oppfølging i forbindelse med saker der psykisk syke begår handlinger som får alvorlige konsekvenser. Statens helsetilsyn ba Helsetilsynet i fylkene i e-post av 22. mai om opplysninger om slike saker de siste 3 årene. Vi mottok tilbakemelding fra 11 fylker om 19 aktuelle saker for de tre siste årene. Av de ferdigbehandlede sakene ble det gitt systemkritikk i 5 saker. Oversikten ble overlevert Sosial- og helsedirektoratet i møtet 24. mai. I de sakene man ga systemkritikk, dreide dette seg om manglende refleksjon over avvikende adferd, manglende utredning og oppfølging av utagerende mann, manglende opplæring av helsepersonell (leger) i deres meldeplikt om pasienter som ikke fyller krav til førerkort, manglende samhandling og oppfølging mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, manglende utredning og tilrettelegging av utskrivelse mv. Kritikken var således helt i tråd med avvikene i det landsomfattende tilsyn i 2003, se pkt. 1.

2 Tilsynsmyndighetenes videre oppfølging

2.1. Meldeordningen

I nasjonal helseplan foreslås det å opprette en nasjonal enhet for pasientsikkerhet i tilknytning til Nasjonalt kunnskapssenter. Det tas sikte på at enheten primært skal innhente informasjon om eksisterende meldeordninger så som den lovpålagte meldeordningen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 som forvaltes av Statens helsetilsyn. Et pilotprosjekt for innføring av elektroniske § 3-3 meldinger igangsettes i 2007. Det er ansatt prosjektleder for to år. Arbeidet skal ta utgangspunkt i forprosjektet fra 2004 og skal involvere utvalgte helseforetak og Helsetilsyn i fylket. Den nye ordningen vil gi anledning til en nasjonal samkjøring av meldingene og kan forbedre våre søkemuligheter.

2.2. Rask intervensjon ved alvorlige hendelser

Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregionene Øst og Sør reiste i brev til Statens helsetilsyn av 1. februar 2005 spørsmål om opprettelse av en vurderingskommisjon for helsevesenets rolle i saker der mennesker med mulig eller manifest psykisk lidelse begår alvorlig voldshandling eller alvorlig selvbeskadigelse. Statens helsetilsyn svarte 9. mars 2005 at vi ikke fant grunnlag for å opprette en særskilt vurderingskommisjon, men bekreftet viktigheten av rask respons fra tilsynsmyndighetene og godt samarbeid med politi og påtalemyndighet. I tildelingsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet for 2006 heter det: ”På bakgrunn av de forhold som er avdekket i psykisk helsevern skal Statens helsetilsyn intensivere tilsynet med denne tjenesten. Helsetilsynet skal spesielt legge vekt på å etterse de ledelsesmessige og organisatoriske forhold som må ligge til grunn for en faglig forsvarlig tjeneste. Ved alvorlige hendelser skal Helsetilsynet tilstrebe en rask reaksjon slik at saksforholdet kan utredes tidlig, at de berørte kan få rask tilbakemelding og at eventuelle feil og mangler kan avdekkes og rettes opp for å unngå fremtidige hendelser”.

Helsetilsynet har i noen alvorlige saker tatt i bruk oppsøkende metoder for å få en rask avklaring av hendelsene. Et eksempel på dette er Helsetilsynet i Hordalands håndtering av den meget alvorlige saken som kalles Hylkje-drapet. Det dreide seg om en person som i juli d.å. rømte fra psykiatrisk avdeling og få dager senere drepte en kvinnelig bekjent. Sykehuset varslet selv omgående Helsetilsynet i fylket. Helsetilsynet i Hordaland rykket ut og intervjuet helsepersonell og teknisk personell som hadde vært involvert, samt institusjonens ledelse. Det ble innhentet dokumentasjon fra Politi og Kriminalomsorg samt fra helsetjenesten i Bergen fengsel. Det ble oppnevnt sakkyndig spesialist og saken er klar til avslutning så snart den sakkyndige har kommet med sin erklæring.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus bruker en liknende metode i den pågående tilsynssaken mot en norskpakistansk mann som angivelig har drept sine tre søstre.

2.3. Prosjekt systemperspektiv i tilsynssaker

Nasjonalt og internasjonalt er det fokus på at organisasjon, ledelse og systemer har større betydning for å unngå avvikshendelser og gir større mulighet for læring enn et individfokus med spørsmål om administrative reaksjoner.

Helse- og omsorgsdepartementet har i Ot.prp. nr. 14 (2000-2001) gitt uttrykk for at tilsynet med hendelser må ha et tydelig systemperspektiv:
For både det enkelte helsepersonell og for arbeidsgiver er det viktig å få avklart om eventuell svikt har funnet sted på system-/virksomhetsnivå eller på individnivå. Hvis det første er tilfellet er dette et ledelsesansvar. Hvis det siste er tilfellet, er det et ansvar først og fremst for det enkelte helsepersonell, men også arbeidsgiver vil ha interesse i å få kjennskap til forholdet.

Helsetilsynet skal innta en aktiv holdning til de saker som tas opp. Dette tilsier at myndigheten må legge større vekt på en grundig kartlegging av hendelsen

  • Eventuelt gjennom oppsøkende virksomhet
  • Utfordre virksomhetens ledelse med mer konkrete spørsmål
  • Identifisere systemansvar på rett nivå
  • Etterspørre resultater av intern granskning

Det vises også til St.prp. nr. 1 (2006-2007), der det fremgår at Statens helsetilsyn vil organisere et prosjekt med siktemål å utvikle tilsynsmetodikken med tanke på en grundigere tilnærming til organisasjon og systemer ved alvorlige hendelser i helsetjenesten.

3. Andre tiltak som kan bidra til en mer systematisk tilbakemelding om hendelser og kvalitetsmangler i psykisk helsevern

3.1. Gjennomgang av Meldesentralens psykiatrisaker

Som nevnt ovenfor, har vi mulighet for manuell gjennomgang av fritekstfeltene i sakene.

3.2. Retrospektiv undersøkelse ved hjelp av en avgrenset ”bestilling” til Helsetilsynet i fylkene

Vi har gjennom RegRoT tilgang til saksnummer ved det enkelte Helsetilsyn i fylket. Det er derfor mulig å foreta en retrospektiv undersøkelse av omfanget av alvorlige hendelser. Sakene er imidlertid ikke bygget opp på ensartet vis og det synes å være en del variasjoner i den nasjonale registreringen. Vi anser at vi vil få mer reliable resultater ved å benytte en prospektiv metode; se pkt. 3.3.

3.3. Prospektivt forskningsprosjekt, sammenlignbart med vårt suicidprosjekt

Statens helsetilsyn startet i 2005 et prosjekt der Helsetilsynet i fylket registrerer alle gjennomførte selvmord begått av pasienter i psykisk helsevern. Prosjektet skal pågå frem til 31. desember d.å. og vil gi en god oversikt over antall selvmord, hvordan de ble meldt, samt tilsynsmessig behandling etter at meldingen ble mottatt. Tilsvarende prosjekt kan utarbeides for å gjelde voldshandlinger begått av pasienter i psykisk helsevern. Vi vil kunne kartlegge systemsvikt og få oversikt over hvordan voldsrisikovurderinger utøves i den kliniske hverdag. Et slikt prosjekt vi kunne knyttes til vårt prosjekt om systemperspektiv i tilsynssaker, jf. pkt 2.3.

4. Oppsummering

Våre registreringssystemer gir ikke grunnlag for å fastslå at psykiatriske pasienter i særlig stor grad kan knyttes til alvorlige hendelser. Enkeltsakene har imidlertid stor gjennomslagskraft i media og kan få meget dramatiske følger for de involverte. Statens helsetilsyn har et sterkt ønske om å fortsette å bidra til hensiktsmessige tiltak i forhold til voldsrisikoforebygging. 

Med hilsen


Jørgen Holmboe  e.f
avdelingsdirektør
Unni Rønneberg
seniorrådgiver

 

 

Kopi: Helse- og omsorgsdepartementet

Saksbehandler: Unni Rønneberg