Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Landets helseforetak
Dato: 07.06.2010
Vår ref.: 2010/526 HMR

Statens helsetilsyn er i ferd med å etablere en utrykningsgruppe for å styrke den tilsynsmessige oppfølgingen når det har skjedd alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Som ledd i dette har Helse- og omsorgsdepartementet ved pålegg til de regionale helseforetakene innført en prøveordning med varslingsplikt for spesialisthelsetjenesten til Statens helsetilsyn umiddelbart etter at alvorlige hendelser har skjedd.

Varslingsplikten gjelder fra 1. juni 2010.

Formålet med ordningen er å sikre raskere og bedre opplyste hendelsesforløp/saksforhold og dermed også redusert saksbehandlingstid i tilsynssaker. Tidlig dialog med de som er involvert og berørt av hendelsen, vil kunne gi bedre oversikt over hendelsesforløpet og sikre relevante saksopplysninger i nær tilknytning til hendelsestidspunktet. Dette forutsetter at Statens helsetilsyn mottar melding om alvorlige hendelser umiddelbart etter at de har skjedd. Med umiddelbar varsling menes snarest og senest påfølgende dag.

Varslingen skjer ved at helseforetaket sender en e-post til i Statens helsetilsyn, hvor det oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte telefonnummer. Av hensyn til ivaretakelsen av taushetsplikten skal ikke varselet inneholde informasjon om hendelsen.

Hvem skal varsle

Helseforetaket er pålagt plikten til å varsle. Ledelsen må ta stilling til hvem som skal varsle på helseforetakets vegne. Vi forutsetter at ledelsen vurderer behovene for intern informasjonsflyt, rapportering og ansvarsplassering i denne sammenhengen, og iverksetter tiltak for å ivareta det.

For at formålet med ordningen skal kunne ivaretas, er det en forutsetning at den kontaktpersonen som tilsynsmyndigheten skal forholde seg til, kjenner hendelsen og hendelsesforløpet godt uten å være involvert i selve hendelsen.

Hva skal det varsles om

Med alvorlige hendelser menes i denne sammenhengen dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. I vurderingen av om slike hendelser skal meldes til Statens helsetilsyn, er de regionale helseforetakene informert fra departementet om at det skal legges vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå, om det er uklart hva som har skjedd og om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell.

Hva skjer etter at varselet er sendt

Statens helsetilsyn vil, senest på første virkedag etter mottatt varsel, ta kontakt med kontaktpersonen på telefon. Det er derfor viktig at vedkommende faktisk er tilgjengelig på det oppgitte telefonnummeret. I samtalen vil vi innhente konkret informasjon om hendelsen og hendelsesforløpet. Informasjonen vil bli nedtegnet. På grunnlag av den informasjonen tilsynsmyndigheten får, vil det bli tatt stilling til videre tilsynsmessig oppfølging. I noen tilfeller vil det være nødvendig å innhente angjeldende pasients journal. Helseforetaket skal sørge for at hendelsen umiddelbart beskrives og dokumenteres i pasientjournalen. Informasjon om det som gjøres av interne gjennomganger og oppfølging skal også dokumenteres fortløpende.

I et fåtall av de hendelsene det varsles om, vil tilsynsmyndigheten rykke ut til helseforetaket. Det vil bli lagt vekt på om det er grunn til å tro at det vil bli vanskelig å få en god og nøyaktig beskrivelse av hendelsen i ettertid. Utrykningen vil skje i de nærmeste dagene etter hendelsen, og de praktiske forholdene for å få dette gjennomført avtales med kontaktpersonen. I tillegg til at utrykningsgruppa vil snakke med involvert personell, vil pasient og pårørende bli invitert til å uttale seg.

I gruppa som rykker ut vil som hovedregel både Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket være representert, og gruppa vil inneha kompetanse som er relevant for å kunne undersøke den aktuelle hendelsen.

Ordningen innføres som en prøveordning. Informasjon om ordningen finnes på våre nettsider.

For ordens skyld minner vi om at den eierpålagte varslingsplikten til Statens helsetilsyn ikke erstatter noen av de lovpålagte meldeordningene, slik som meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, melding til politiet ved unaturlig dødsfall osv.

Ved eventuelle spørsmål vedrørende ordningen kan henvendelser rettes til prosjektleder Heidi Merete Rudi på e-post eller på telefon 21 52 99 00.

Med hilsen


Lars E. Hanssen   Heidi Merete Rudi
Prosjektleder

 

Kopi:
Helse- og omsorgsdepartementet
de regionale helseforetak
Helsetilsynet i fylkene

Saksbehandler: Heidi Merete Rudi, tlf. 21 52 99 00