Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Undersøkelsesenhetens årlige rapport er klar.

Pasienter med alvorlige og sammensatte sykdomstilstander og skader har ofte behov for kompleks og avansert behandling fra flere ulike spesialister og enheter i sykehuset. I slike situasjoner hvor noe må skje fort kan handlingsalternativene være begrenset, og risikoen for komplikasjoner og uønskede hendelser stor. Mange alvorlige, uønskede hendelser viser at kommunikasjonen kan svikte i sammensatte prosesser med mange aktører.

I 2016 mottok Undersøkelsesenheten 587 varsler om alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Det var 86 varsler mer enn i 2015. Halvparten av varslene kommer fra somatisk helsetjeneste, og halvparten kommer fra psykisk helsevern. Økningen i antall varsler per år har vært jevn siden varselordningen ble opprettet juni 2010.

Dialogen med helseforetakene, helsepersonell og med pasienter og pårørende bidrar til at varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a stadig er i utvikling og endring.

På samme måte som ellers i samfunnet er det heller ikke mulig for helsetjenesten å planlegge slik at den har kontroll på alle mulige og umulige risikoforhold. Vi mener allikevel det er mer risikoinformasjon å hente for virksomhetene i lokale avvikssystemer og i melde- og varselordninger, dersom de gjennomgår alvorlige og uønskede hendelser systematisk og grundig, og bruker dem aktivt i endringsprosesser og pasientsikkerhetsarbeid.

Denne rapporten er en årlig publikasjon fra Statens helsetilsyn og er en del av oppdraget Undersøkelsesenheten har om å gi spesiell oppmerksomhet til læringsaspektet ved siste års saker. Den inneholder et knippe artikler som gjenspeiler ulike sider av Undersøkelsesenhetens aktiviteter og erfaringer knyttet til varselordningen. Rapporten inneholder også noe tall og fakta som gir en oversikt over hvordan Undersøkelsesenheten har fulgt opp varslene tilsynsmessig. Vi har også invitert eksterne forfatterne for å reflektere andre stemmer enn vår egen.

Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 2/2017