Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2008–2011

I denne rapporten presenterer Statens helsetilsyn funnene fra en analyse av 7756 meldinger om uønskede hendelser som har skjedd med pasienter under behandling i spesialisthelsetjenesten, som har vært rapportert til tilsynsmyndigheten og registrert i Meldesentralen i tidsperioden 2008 til 2011.

De viktigste funnene for perioden 2008–2011 er:

• 7756 meldinger ble registrert i Meldesentralen.
• Antall meldinger om unaturlig dødsfall var 1456 (19 prosent av meldingene).
• 20 prosent av alle meldingene kom fra psykisk helsevern. 44 prosent av disse var meldinger om unaturlige dødsfall.
• Antall meldinger som gjelder dødsfall på grunn av selvmord økte fra 76 i 2008 til 132 i 2011. Nesten alle disse meldingene ble rapportert fra psykisk helsevern, men noen få ble meldt fra somatiske helsetjenester.
• 14 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser knyttet til legemiddelfeil.
• 11 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fall.
• 8 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fødsler.
• Helsetilsynet i fylkene mottok svært ulikt antall meldinger. 27 prosent av alle meldingene (2112 meldinger) ble registrert av Helsetilsynet i Oslo og Akershus.
• 7 prosent av meldingene ble fulgt opp av Helsetilsynet i fylkene ved å opprette en tilsynssak, i de fleste tilfellene overfor virksomheten. Få meldinger førte til tilsynssak mot helsepersonell.